Fiche de révision : Assurance complémentaire santé

📋 Plan du Cours

1. Conditions de mise en œuvre
2. Calculs et soins courants
3. Parcours de soins et médecins
4. Médicaments et participations
5. Optique et équipements visuels
6. Soins dentaires et hospitalisation
7. Remboursement, tiers payant et 100 % Santé
8. Recours contre le tiers responsable

📖 1. Conditions de mise en œuvre

★ À maîtriser

📌 La première condition de mise en œuvre d’une garantie de complémentaire santé est le remboursement préalable d’honoraires ou de frais par le régime de base, selon le principe « pas de remboursement principal, pas de remboursement complémentaire ».

• La déclaration du risque peut se faire par: transmission d’une feuille de soins, d’une ordonnance ou d’une facture, télétransmission informatique via la carte Vitale, déclaration préalable pour certains soins prévisibles

Compléments

📌 Pour les interventions non prises en charge par le régime de base, l’assureur complémentaire rembourse traditionnellement sur présentation de justificatifs, principalement une facture.

💡 Astuce mémo

Remboursement du régime de base → intervention complémentaire

📖 2. Calculs et soins courants

★ À maîtriser

📐 Formule — Le montant remboursé par l’assureur correspond à $BRSS \times \%\ de\ la\ formule$ dans la limite des frais réels, diminué du montant remboursé par le régime obligatoire et de la participation forfaitaire ou des franchises médicales.

• Le restant à charge de l’assuré correspond à $Frais\ réels - remboursement\ du\ régime\ obligatoire - remboursement\ de\ l’assureur$.

Compléments

• Les actes d’imagerie médicale, notamment la radiologie, l’échographie, l’IRM et le scanner, sont remboursés selon un barème propre à chaque acte, généralement à 70 % comme les autres actes médicaux.

💡 Astuce mémo

Frais réels ≠ base de remboursement

📖 3. Parcours de soins et médecins

★ À maîtriser

📌 Pour un patient de moins de 16 ans, le remboursement d’une consultation médicale est en principe limité à 70 %, sans réduction en l’absence de médecin traitant ou en cas de non-respect du parcours de soins, et sans participation forfaitaire de 2 €.

• Pour un patient de plus de 16 ans consultant son médecin traitant dans le parcours de soins, les honoraires sont fixés à 30 € et remboursés à 70 % ; en cas de dépassement d’honoraires, le remboursement est limité à 70 % de 23 €.

📌 Hors parcours de soins, le remboursement d’un médecin généraliste est effectué à hauteur de 70 % de la BRSS après déduction de 10,60 €, et une complémentaire santé responsable ne couvre pas cette pénalité.

Compléments

• L’accès direct sans conséquence concerne:
  • un gynécologue
  • un ophtalmologiste
  • un stomatologue
  • un psychiatre pour les assurés de 16 à 25 ans

💡 Astuce mémo

Médecin traitant → spécialiste

📖 4. Médicaments et participations

📝 Points essentiels

• Les taux de remboursement des médicaments sont:

  • 100 % pour les médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux
  • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important
  • 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales
  • 15 % pour les médicaments à service médical faible

• Les montants depuis 2024 sont:

  • 2 € pour une consultation médicale
  • 2 € pour un examen radiologique
  • 2 € pour une analyse de biologie
  • 1 € par boîte de médicaments
  • 1 € par acte paramédical
  • 4 € pour un transport sanitaire hors urgence

📌 La participation forfaitaire ne concerne pas les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes du sixième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État, et les retenues sont plafonnées à 50 € par an.

📖 5. Optique et équipements visuels

★ À maîtriser

• Depuis le 1er janvier 2020, le dispositif 100 % Santé propose une gamme de lunettes de qualité, comprenant monture et verres, intégralement prise en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé.

📌 Le renouvellement des lunettes est remboursable après un délai minimal de 2 ans pour les assurés de 16 ans et plus, d’un an pour les enfants de 6 à 16 ans et de 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans, sauf exceptions.

Compléments

• Les montures de classe A sont remboursées à 60 % d’une BRSS de 9 €, tandis que les montures de classe B sont remboursées à 60 % d’une BRSS de 0,05 €.

• Les lentilles de contact sont remboursées à 60 % sur la base d’un forfait annuel de 39,48 € par œil appareillé, quel que soit leur type.

💡 Astuce mémo

Panier 100 % Santé sans reste à charge ≠ prix libres

📖 6. Soins dentaires et hospitalisation

★ À maîtriser

• Les consultations chez un dentiste ou un stomatologiste conventionné sont remboursées par l’Assurance Maladie à 60 % sur la base des tarifs conventionnels, tandis que les prothèses dentaires sont remboursées à 60 % sur des tarifs de responsabilité souvent inférieurs au coût réel.

• En cas d’hospitalisation pour maladie de moins de 30 jours, l’Assurance Maladie rembourse 80 % et la complémentaire peut prendre en charge le ticket modérateur de 20 % ; le taux de l’Assurance Maladie atteint 100 % après 30 jours ou après un accident du travail.

Compléments

📌 Les prothèses dentaires doivent faire l’objet d’un devis écrit remis préalablement à l’assuré par le chirurgien-dentiste ou le stomatologiste.

• Dans les contrats responsables, la complémentaire prend en charge sans limitation de durée et aux frais réels le forfait journalier hospitalier de 20 € par jour.

📖 7. Remboursement, tiers payant et 100 % Santé

📝 Points essentiels

• Le remboursement de l’assureur complémentaire intervient après celui du régime obligatoire et dépend de la formule de garantie et des options souscrites, souvent exprimées entre 100 % et 400 % de la BRSS, remboursement du régime obligatoire inclus selon la formule.

• Dans un contrat responsable, l’assureur ne rembourse ni les participations forfaitaires ni les franchises médicales, et le total des remboursements du régime obligatoire et de l’assureur ne peut excéder les frais réels engagés. — Code des assurances, L. 121-1

• Le tiers payant permet à l’assuré qui présente sa carte Vitale de ne pas avancer la part prise en charge par le régime de base, le professionnel de santé étant directement remboursé.

• Le 100 % Santé propose des paniers de soins dentaires, optiques et auditifs intégralement pris en charge afin de réduire le reste à charge et de prévenir le renoncement aux soins pour raisons financières.

💡 Astuce mémo

Télétransmission → remboursement ou tiers payant

📖 8. Recours contre le tiers responsable

★ À maîtriser

📌 Lorsque l’assuré subit un dommage corporel causé par un tiers, l’assureur complémentaire qui a versé des prestations indemnitaires peut exercer un recours subrogatoire légal contre le responsable ou son assureur. — Code des assurances, L. 131-2

📌 Les prestations indemnitaires permettent à l’assureur d’exercer un recours subrogatoire contre le tiers responsable, tandis que les prestations forfaitaires excluent tout recours de l’assureur contre l’éventuel responsable.

Compléments

• Les situations citées comprennent:
  • un accident de la circulation
  • un accident domestique
  • un accident de sport
  • un accident scolaire
  • un acte de terrorisme
  • une agression

💡 Astuce mémo

Prestation indemnitaire : recours ≠ prestation forfaitaire : absence de recours

📊 Tableaux de synthèse

Principaux paniers et remboursements optiques