★ À maîtriser
📌 La première condition de mise en œuvre d’une garantie de complémentaire santé est le remboursement préalable d’honoraires ou de frais par le régime de base, selon le principe « pas de remboursement principal, pas de remboursement complémentaire ».
Compléments
📌 Pour les interventions non prises en charge par le régime de base, l’assureur complémentaire rembourse traditionnellement sur présentation de justificatifs, principalement une facture.
Remboursement du régime de base → intervention complémentaire
1. Quelle condition doit généralement être remplie avant qu’une garantie de complémentaire santé puisse intervenir ?
2. Quel moyen peut être utilisé pour déclarer un sinistre de santé auprès de l’organisme concerné ?
3. Comment déterminer le remboursement de l’assureur complémentaire pour un soin couvert par une formule exprimée en pourcentage ?
Quelle est la première condition pour une garantie de complémentaire santé ?
Le remboursement préalable par le régime de base.
Comment peut-on déclarer un sinistre de santé ?
Par feuille de soins, ordonnance, facture, télétransmission via carte Vitale, ou déclaration préalable.
Comment se calcule le montant remboursé par l’assureur ?
Il correspond à limité aux frais réels, moins le remboursement obligatoire et les franchises.
Comment se calcule le restant à charge de l’assuré ?
C'est la différence entre frais réels et remboursements du régime obligatoire et de l’assureur.
Condition de mise en œuvre
Remboursement préalable du régime de base nécessaire.
Calculs de remboursement
Basé sur BRSS × % moins les remboursements du régime.
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