Fiche de révision : Accident vasculaire cérébral

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et conséquences des AVC
2. Types et mécanismes des AVC
3. Facteurs de risque et signes cliniques
4. Facteurs d’aggravation précoce
5. Imagerie et bilan étiologique
6. Traitements et mesures générales
7. Soins infirmiers et surveillance
8. Prévention des complications et rééducation

📖 1. Épidémiologie et conséquences des AVC

★ À maîtriser

• L’AVC représente 140 000 cas par an en France, probablement sous-estimés, dont 20 000 récidives.

• L’AVC est la première cause de mortalité chez la femme avant le cancer du sein, la première cause de handicap et la deuxième cause de démence.

• Après un AVC, 30 000 personnes décèdent dans les jours ou semaines suivants, 60 000 gardent un handicap et 30 000 n’ont pas de séquelle.

Compléments

• En France, 30 000 AVC par an concernent des patients de moins de 55 ans.

• Le coût de prise en charge d’un patient pendant la première année après un AVC est de 17 800 €.

• Parmi les survivants, 50 % présentent une dépression dans l’année suivante et 25 % une démence dans les cinq ans. - Spieler et al., Cerebrovasc Dis., 2021

📖 2. Types et mécanismes des AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident vasculaire cérébral : Correspond à l’obstruction ou à la rupture d’un vaisseau sanguin dans le cerveau.
• AVC hémorragique : Résulte de la rupture d’un vaisseau cérébral, entraînant un hématome intracérébral.

★ À maîtriser

• Les trois types d’AVC sont :

  • l’AVC ischémique (80 %)
  • l’AVC hémorragique (20 %)
  • la thrombose veineuse cérébrale, très rare

• 🔄 L’AVC ischémique évolue ainsi :

  1. Un thrombus obstrue une artère.
  2. L’apport sanguin est réduit.
  3. Un infarctus cérébral survient.

Compléments

• Les hémorragies cérébrales se distinguent en hémorragies intraparenchymateuses et hémorragies méningées.

💡 Astuce mémo

Artère bouchée : ischémie ; vaisseau rompu : hémorragie.

📖 3. Facteurs de risque et signes cliniques

★ À maîtriser

• Les signes d’un AVC s’installent brutalement et varient selon la localisation exacte de la lésion.

• Les principaux signes cliniques d’un AVC sont : une faiblesse musculaire ou une paralysie, une perte de sensibilité ou un engourdissement, un trouble de la vision, des troubles de l’élocution ou une dysarthrie, ou une difficulté à trouver ses mots, des troubles de l’équilibre ou de la coordination, des troubles de la vigilance, un mal de tête brutal, intense et inhabituel

📌 Dans l’aphasie de Broca, la production des mots est altérée alors que la compréhension et la conceptualisation sont relativement préservées ; dans l’aphasie de Wernicke, la compréhension des mots ou des symboles est altérée.

Compléments

• Les facteurs de risque cités sont :

  • les hormones de synthèse associées au tabac
  • le surmenage
  • la charge mentale
  • la pollution de l’air

• L’aphasie de Broca peut altérer le langage oral et écrit, notamment par une agraphie ou une dysgraphie non fluente, tandis que la communication du patient reste logique pour lui.

• L’aphasie de Wernicke peut entraîner une expression fluide faite de phonèmes dépourvus de sens, appelée jargon de mots, sans conscience par le patient de l’incompréhensibilité de son discours.

• L’aphasie de Wernicke altère la compréhension auditive et écrite et peut s’accompagner d’erreurs de lecture appelées alexie.

📖 4. Facteurs d’aggravation précoce

★ À maîtriser

• Les facteurs d’aggravation précoces communs à tous les AVC sont : l’hypotension, l’hypoxie, l’hypercapnie ou l’hypocapnie excessive, l’hyponatrémie, l’hyperglycémie, l’hypoglycémie, l’hyperthermie, l’infection, la crise d’épilepsie, l’œdème, l’hydrocéphalie et l’engagement cérébral

• Dans l’AVC ischémique, l’aggravation peut être due à : l’extension de la thrombose, une récidive embolique, une transformation hémorragique avec constitution d’un hématome

Compléments

• Dans l’AVC hémorragique, l’aggravation peut être due à l’accroissement de l’hématome.

📖 5. Imagerie et bilan étiologique

★ À maîtriser

📌 L’imagerie cérébrale doit être réalisée en urgence afin de distinguer un infarctus cérébral d’une hémorragie.

• L’imagerie initiale repose sur un scanner cérébral sans injection ou, de préférence, sur une IRM.

• Le bilan étiologique peut rechercher une cardiopathie emboligène par ETT, éventuellement ETO, ECG et Holter ECG, ainsi que le diabète et les anomalies lipidiques.

Compléments

• En phase aiguë d’un infarctus, le scanner peut être normal ou montrer des signes précoces.

• La recherche d’une hypertension artérielle comprend la surveillance tensionnelle, une MAPA et éventuellement un Doppler des artères rénales.

• Le bilan de l’athérome intra- et extra-crânien peut comporter un DTSA et une angio-TDM ou une angio-IRM, tandis que l’IRM cérébrale évalue l’état du parenchyme sous-jacent.

📖 6. Traitements et mesures générales

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombectomie : Technique médicale qui débouche l’artère cérébrale responsable de l’infarctus afin de rétablir la circulation sanguine.

★ À maîtriser

• La prise en charge générale vise à maintenir une bonne hémodynamique et une bonne fonction respiratoire, avec oxygène si nécessaire pour une saturation supérieure à 92 ou 95 %.

• La poussée hypertensive physiologique de l’AVC n’est pas traitée, sauf si les valeurs sont extrêmes.

• Un protocole d’insuline est indiqué en cas d’hyperglycémie persistante supérieure à 1,80 g/L pour maintenir la glycémie entre 1,40 g/L et 1,80 g/L, et non systématiquement.

• La thrombolyse procure, selon l’étude NINDS, un handicap évité pour 7 patients traités, sans réduction statistiquement significative de la mortalité, avec un bénéfice d’autant plus grand qu’elle est précoce. - The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study, Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke, 1995

📌 La thrombolyse est indiquée chez un patient présentant un déficit focal persistant, et non un AIT, avec un scanner cérébral non injecté normal dans les 6 heures après le début des symptômes, avant 4 h 30 selon les indications présentées.

Compléments

• La mortalité liée aux AVC a diminué de 40 % en 30 ans.

• La prise en charge générale prévoit le repos initial au lit, la recherche de troubles de la déglutition, un équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel, une réalimentation rapide par voie orale ou par sonde nasogastrique si besoin, ainsi que la réduction de l’hyperthermie et la prévention des infections.

• La prévention des complications thrombo-emboliques comprend le Lovenox et la mobilisation précoce, tandis que les complications articulaires et cutanées sont prévenues par un nursing adapté.

• Pour envisager une thrombolyse, l’heure de début des symptômes doit être connue et le traitement doit être instauré par un neurologue formé en pathologie neurovasculaire ou, hors AMM, par un médecin titulaire du DIU correspondant.

• La thrombectomie peut être réalisée en complément de la thrombolyse intraveineuse ou seule, dans les 6 heures suivant le début des symptômes.

• La thrombectomie consiste à accéder par l’artère fémorale, à remonter jusqu’à l’artère cérébrale obstruée, à retirer le caillot avec un dispositif de type stent retriever et à réaliser le geste sous anesthésie locale ou générale au bloc opératoire.

💡 Astuce mémo

Repérer l’heure, imager en urgence, puis traiter sans délai.

📖 7. Soins infirmiers et surveillance

★ À maîtriser

• La surveillance infirmière neurologique comprend l’évaluation :
  • de la conscience par le score de Glasgow
  • des mouvements des quatre membres
  • de la tonicité
  • des réactions aux stimuli chaud et froid
  • de l’orientation temporo-spatiale
  • des réflexes pupillaires
  • de l’apparition de céphalées

📐 Formule - Le score de Glasgow est la somme de l’ouverture des yeux, de la réponse motrice et de la réponse verbale : $G = Y + M + V$.

• L’évaluation de la déglutition guide la conduite suivante :
  • Évaluer la conscience et la vigilance.
  • Vérifier le réflexe de déglutition.
  • Si le test est positif, proposer de l’eau gélifiée, puis de l’eau gazeuse et de l’eau plate.
  • Si le test provoque une toux, poser une sonde nasogastrique sur prescription médicale.

Compléments

• Le score de Glasgow va de 3 à 15 ; l’ouverture des yeux est cotée de 1 à 4, la réponse motrice de 1 à 6 et la réponse verbale de 1 à 5.

• La surveillance infirmière comprend les paramètres neurologiques, la tension artérielle, le pouls, la température, la saturation en oxygène, la voie veineuse périphérique et son état.

• 🔄 La pose de la sonde nasogastrique suit ces étapes :

  1. Marquer le repère.
  2. Lubrifier la sonde.
  3. Introduire la sonde par la narine et demander au patient d’avaler sa salive au carrefour pharyngé.
  4. Progresser lentement jusqu’à l’estomac.

📖 8. Prévention des complications et rééducation

★ À maîtriser

📌 La prévention des escarres comprend l’effleurage pendant les changes, les changements de position toutes les 3 heures, une durée réduite sur le côté hémiplégique, la surveillance cutanée et l’évaluation du besoin d’un matelas anti-escarres.

• La rééducation vise à créer de nouvelles connexions pour pallier celles qui ne fonctionnent plus, grâce à la plasticité cérébrale.

Compléments

• La prévention des complications de mobilité comprend : le positionnement demi-assis ou légèrement surélevé, la surélévation du bras hypotonique, l’alignement du membre inférieur, le lever précoce, l’aide à la mobilisation, la kinésithérapie motrice

• La prévention des troubles de l’élimination comprend : la surveillance de la diurèse, la recherche d’un globe vésical par bladder scan, la proposition régulière du bassin, la surveillance des selles, une alimentation riche en fibres, un apport liquidien suffisant

• La prévention du risque thrombo-embolique comprend : la surveillance des signes de phlébite, un traitement anticoagulant avec surveillance, des bas de contention sur prescription médicale, le lever au fauteuil

• Les infections pulmonaires peuvent être favorisées par les troubles de la déglutition, les infections urinaires par la rétention urinaire et les infections cutanées par les atteintes de la peau ; la température doit être surveillée.

📌 Pour aider la communication d’un patient aphasique ou dysarthrique, il faut repérer ses difficultés, utiliser la communication non verbale, lui faire répéter en commençant par la première syllabe et solliciter un orthophoniste.

📌 La prise en charge de l’anxiété comprend une relation d’aide, l’explication du programme de rééducation et des progrès, ainsi que le recours à un psychologue et, si besoin, à un traitement antidépresseur.

• La prise en charge pluridisciplinaire mobilise :
  • l’infirmier
  • l’aide-soignant
  • le médecin
  • le kinésithérapeute
  • l’orthophoniste
  • le neuropsychologue
  • le psychologue

💡 Astuce mémo

Rééducation précoce → récupération fonctionnelle par plasticité cérébrale.