Le médicament est le troisième produit consommé après le tabac et l’alcool en raison de sa grande accessibilité.
Chez les 18-75 ans, on estime à 2,4 millions le nombre d’usagers quotidiens de médicaments psychoactifs, à 3,8 millions le nombre d’usagers réguliers, à 11 millions le nombre d’usagers dans l’année et à 16 millions le nombre d’expérimentateurs.
📌 La polyconsommation correspond à la consommation nocive de plus de deux substances psychoactives ou à une dépendance pour l’une d’elles, ce qui impose de rechercher systématiquement un autre usage addictif, médicamenteux ou comportemental.
En France, les benzodiazépines sont les médicaments psychoactifs les plus problématiques, devant les morphiniques, puis le méthylphénidate et le modafinil.
La dépendance aux benzodiazépines concerne environ 9 % des usagers, jusqu’à 40 % lorsque la consommation débute avant 13 ans et jusqu’à 50 % en cas de comorbidité psychiatrique.
Médicament accessible, mais usage non banal : le produit compte moins que le fonctionnement du patient
★ À maîtriser
📌 Le risque addictologique résulte de l’interaction entre les vulnérabilités génétiques, biologiques, psychologiques, psychiatriques et environnementales du sujet et les caractéristiques du produit, notamment sa puissance, sa pharmacocinétique, son effet de pic et son potentiel de dépendance.
Les médicaments psychoactifs peuvent être utilisés pour traiter la douleur, l’anxiété, la dépression, l’insomnie ou une addiction, ce qui augmente le risque de mésusage et d’usage détourné.
Aux États-Unis, les trois vagues d’overdoses d’opioïdes sont survenues en 1999 avec les opioïdes prescrits, en 2010 avec l’augmentation de l’héroïne et en 2013 avec les opioïdes synthétiques.
Les morphiniques occupent la deuxième place des problématiques addictives en France, mais la première place pour la dangerosité et la mortalité, étant responsables de 60 à 80 % des décès par intoxication.
Compléments
📌 La prégabaline est prescrite sur ordonnance sécurisée depuis 2021, avec un renouvellement limité à cinq fois et une délivrance maximale de six mois de traitement.
Vulnérabilité du sujet + accessibilité et puissance du produit → mésusage et dommages
En 2010, 18 % des Français âgés de 18 à 75 ans avaient pris au moins un psychotrope au cours des douze derniers mois, et les femmes représentaient environ deux tiers des usagers de benzodiazépines.
À 16 ans, 20 % des adolescents ont expérimenté des tranquillisants ou des somnifères, dont la moitié sans ordonnance, et 7 % les ont associés à l’alcool.
📌 L’usage nocif est une consommation entraînant des dommages physiques ou psychiques sans dépendance, tandis que l’usage avec dépendance psychique implique une perte de contrôle avec ou sans dommages.
📌 Le mésusage est un usage intentionnel et inapproprié non conforme à l’autorisation de mise sur le marché ou aux recommandations, notamment par l’indication, la dose ou la voie d’administration.
Prescription initiale → poursuite → escalade → addiction
📌 La dépendance psychique est le moteur de l’addiction et correspond à un processus durable de perte de contrôle, tandis que la dépendance physique est une adaptation corporelle qui peut exister sans addiction.
La dépendance physique comprend une tolérance avec diminution de l’effet à dose constante, puis un syndrome de sevrage lors de l’arrêt ou de l’absence du produit.
Après quelques jours d’abstinence, la perte de tolérance augmente le risque d’overdose lors de la reprise du produit.
Le sevrage des morphiniques provoque notamment un état de stress, des douleurs diffuses et une diarrhée, tandis que le sevrage des benzodiazépines peut provoquer une anxiété, une insomnie et une crise d’épilepsie.
📌 La naltrexone et le nalméfène sont formellement contre-indiqués chez les patients traités par morphinique en raison du risque de syndrome de sevrage suraigu.
Dépendance psychique = moteur de l’addiction ; dépendance physique = adaptation corporelle
★ À maîtriser
La consommation chronique de benzodiazépines peut entraîner des chutes, des fractures, des accidents de la route, une détérioration cognitive et une addiction, avec un risque accru après 80 ans ou en association avec l’alcool.
Le sevrage des benzodiazépines à demi-vie courte débute en 1 à 2 jours et dure 2 à 4 semaines, tandis que celui des benzodiazépines à demi-vie longue débute en 2 à 7 jours et dure 2 à 8 semaines.
📌 L’association de morphiniques avec l’alcool, les benzodiazépines ou d’autres produits sédatifs augmente le risque de dépression respiratoire et de décès.
Compléments
Mésusage ou association de dépresseurs → dépression respiratoire, surdose et mortalité
🔄 La prévention associe:
Deux réponses positives au Prescription Opioid Misuse Index suffisent pour suspecter un mésusage des opioïdes, tandis qu’un score ECAB total d’au moins 6 indique une dépendance avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 81 %.
Le sevrage des benzodiazépines doit être progressif, généralement sur quatre à dix semaines ou plusieurs mois, avec une réduction adaptée au patient et à sa clinique.
La pseudo-addiction correspond à un comportement de type addictif chez un patient douloureux dont le traitement est inadapté, tandis que l’addiction implique une dépendance psychique durable.
Le fentanyl transmuqueux à action rapide est réservé aux accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement morphinique de fond pour douleur cancéreuse, avec au maximum quatre accès traités et un délai minimal de quatre heures.
Prévenir → repérer → réduire progressivement → substituer → réévaluer
★ À maîtriser
Les mesures réglementaires possibles comprennent:
Les professionnels de santé et les usagers peuvent signaler sur internet depuis 2017 les événements indésirables liés aux médicaments, tandis que les entreprises exploitantes doivent déclarer les cas graves d’abus ou de pharmacodépendance à l’ANSM.
Compléments
ANSM : surveiller, évaluer, réglementer
Un adulte sur trois présente un trouble du sommeil dans la population générale et une personne sur cinq une insomnie chronique.
Les apnées du sommeil sont pathologiques lorsqu’elles durent plus de 10 secondes ; leur sévérité est classée à 5, 15 ou 30 apnées par heure pour les formes légère, modérée ou sévère.
📌 Les morphiniques peuvent provoquer des apnées centrales et une respiration ataxique, avec un risque d’événements respiratoires dose-dépendant particulièrement élevé au-delà de 200 mg par jour.
Analyse catégorielle : un diagnostic ; approche dimensionnelle : un fonctionnement global
★ À maîtriser
📌 La prise en charge de l’insomnie doit rechercher et traiter sa cause, renforcer la pression de sommeil pendant la journée, exposer à la lumière le jour et à l’obscurité le soir, et privilégier les approches non pharmacologiques.
📌 Les benzodiazépines et médicaments apparentés sont contre-indiqués en cas d’apnées du sommeil non appareillées et leur durée de prescription doit être limitée à 28 jours avec réévaluation.
Compléments
Trouble du sommeil → vulnérabilité et consommation ; consommation → fragmentation et rechute
📌 L’analyse catégorielle classe les troubles selon des diagnostics distincts, tandis que l’analyse dimensionnelle étudie les dimensions de fonctionnement de l’individu, ses objectifs de vie et son environnement afin de construire un projet de soins global.
Les troubles de la mémoire épisodique peuvent empêcher le patient de relier un événement de vie particulier à la reprise des consommations et augmenter sa vulnérabilité au craving et à la rechute.
Selon Prochaska et DiClemente, les objectifs de soins doivent être fonctionnels, adaptés à chaque patient et ajustés à son stade de changement.
📌 La rechute fait partie du processus normal de changement et peut servir à travailler les compétences encore à consolider, plutôt qu’à être considérée comme une manifestation pathologique isolée.
Émotions → cognitions → motivation → relation : quatre obstacles à l’évaluation
★ À maîtriser
L’alexithymie peut entraîner une perception émotionnelle altérée, un malaise émotionnel non identifié et une confusion entre émotions et sensations corporelles, comme interpréter une douleur physique comme un état émotionnel.
L’alexithymie réduit la verbalisation des émotions, complexifie l’alliance thérapeutique et peut faire percevoir les patients comme froids ou distants, ce qui favorise le désintérêt ou le rejet des soignants.
L’altération de la mémoire épisodique empêche certains patients de relier un événement de vie particulier à la reprise des consommations et favorise la vulnérabilité à la rechute par les souvenirs associés aux lieux et aux déclencheurs du craving.
📌 La motivation au changement varie selon les stades de changement de Prochaska et DiClemente, ce qui impose d’adapter les objectifs de soins et le discours à l’évolution du patient.
📌 La rechute fait partie du processus normal de changement et constitue une occasion de travailler les compétences restant à consolider plutôt qu’une manifestation pathologique en elle-même.
Compléments
Le patient normopathe peut ne manifester aucune réaction émotionnelle et déclarer « je vais bien » alors que sa situation psychique est très désorganisée.
Le chronogramme aide le clinicien et le patient à relier les événements de vie, les consommations et leurs conséquences dans le temps.
La réduction des consommations et la réduction des risques et des dommages ont multiplié par trois le nombre d’entrées dans les soins en quelques années.
É-C-M-R : émotions, cognition, motivation, relation
L’addiction résulte d’une triple interaction entre l’objet consommé, l’environnement et l’individu.
Selon une étude sur des souris, l’héritage génétique est responsable de 40 à 60 % du risque addictif, mais le pouvoir addictogène d’une substance ne s’exprime que chez certains individus et on ne naît pas addict.
Les dimensions psychopathologiques communes comprennent:
À l’adolescence, la réactivité aux signaux émotionnels et sociaux est accrue, tandis qu’un cortex préfrontal moins développé augmente le risque de comportements impulsifs.
📌 L’amélioration des capacités d’inhibition et de contrôle est associée à une diminution de la consommation, tandis qu’un biais attentionnel vers l’alcool favorise la rechute.
Vulnérabilités individuelles → impulsivité, dysrégulation et risque addictif
★ À maîtriser
📌 La dépendance psychique se développe progressivement chez les sujets à risque, dure généralement des années et constitue un moteur des addictions, tandis que la dépendance physique est variable selon les produits, peut apparaître rapidement chez tout le monde et dure parfois seulement huit jours après un sevrage alcoolique.
📌 Les seuils de prévention de l’alcool sont de deux unités maximum par jour, dix verres maximum par semaine, au moins cinq jours sans consommation par semaine et quatre verres maximum par occasion.
Le craving doit être évalué selon une dimension quantitative, qui mesure l’intensité et la chronologie de l’envie, et une dimension qualitative, qui recherche pourquoi la personne veut consommer.
Les principales raisons déclarées de consommer sont la détente ou la relaxation à 67 %, l’apaisement de l’angoisse et du stress à 61 %, l’oubli des soucis à 55 % et le soulagement des douleurs à 45 %.
Compléments
📌 Les durées de prévention recommandées sont de trois mois pour les benzodiazépines anxiolytiques et d’un mois pour les benzodiazépines hypnotiques.
Dépendance psychique durable ≠ dépendance physique variable
★ À maîtriser
Dans l’expérimentation d’Alexander de 1970, des rats isolés et confinés consomment davantage, tandis que des rats vivant dans un environnement social consomment beaucoup moins.
Les facteurs environnementaux importants sont:
Les compétences psychosociales comprennent:
Compléments
Isolement et précarité → consommation pour tolérer l’intolérable
Les outils psychométriques servent au praticien à établir l’état initial, identifier les dimensions problématiques, suivre l’évolution et évaluer la stratégie thérapeutique, tandis qu’ils aident le patient à verbaliser et visualiser son évolution.
L’évaluation au CSAPA comprend: un module administratif, un module social, les antécédents psychiatriques et addictologiques, l’idéation suicidaire, un module médical
Après un événement traumatique majeur, 30 % de la population exposée présentent une exposition concernée, un tiers développe des troubles transitoires et 2 à 4 % des troubles chroniques de stress post-traumatique.
🔄 La TCC du rythme de vie suit plusieurs étapes:
Le diagnostic du TDAH recherche des symptômes d’inattention ou d’hyperactivité-impulsivité présents pendant l’enfance et l’âge adulte, une altération du fonctionnement dans au moins deux dimensions et l’absence d’explication par un autre trouble psychiatrique.
🔄 Le bilan diagnostique du TDAH comprend: un premier entretien rétrospectif et actuel, un entretien avec un proche et la DIVA-5, un troisième entretien de complément et de recherche des comorbidités
Les outils sont adaptés à l’intensité émotionnelle: repos ou musique au calme, méditation ou autohypnose à faible intensité, relaxation progressive de Jacobson à intensité modérée, cohérence cardiaque à forte intensité, exercice physique ou médication à intensité extrême
Évaluer → cibler → traiter → réévaluer
★ À maîtriser
📌 Le modèle médical cherche à éliminer la maladie et ses conséquences, alors que le modèle du rétablissement vise à permettre à la personne de reprendre la gestion de sa vie et de sa santé.
Compléments
📌 Une diminution de dix à huit verres représente un changement plus significatif et bénéfique qu’une diminution de trois à un verre, car les conséquences positives de la réduction des consommations sont exponentielles.
Modèle médical : éliminer la maladie ; rétablissement : reprendre sa vie
Le Fagerström évalue la dépendance physique et un score plus élevé indique une dépendance plus importante, tandis que le HONC évalue la dépendance physique chez les adolescents.
Les questionnaires de comorbidités comprennent:
📌 La naltrexone et le nalméfène, utilisés dans les troubles liés à l’alcool, sont formellement contre-indiqués en cas de prise de morphiniques en raison du risque de syndrome de sevrage suraigu.
La réduction des risques comprend: l’information sur les modes de consommation, la prévention du surdosage et l’éducation à la perte de tolérance, l’information sur les interactions médicamenteuses, l’information sur les effets secondaires, l’information sur les IST, la naloxone, les substituts
L’aide au sevrage tabagique comprend l’écoute et l’explication, le renforcement de la décision, la construction d’un projet thérapeutique, la prise en charge pratique, l’indication d’un traitement d’aide et l’accompagnement du sevrage.
Repérer → renforcer → traiter → accompagner → prévenir la rechute
★ À maîtriser
Le système limbique participe notamment à:
Les substances addictogènes activent les voies dopaminergiques méso-cortico-limbiques, augmentent la dopamine dans le noyau accumbens, produisent un apprentissage de type liking, sensibilisent les circuits en favorisant le wanting puis le must, et déclenchent finalement la prise du produit.
Compléments
Dans l’anorexie, une dénutrition prolongée peut s’accompagner d’une atrophie cérébrale, d’une augmentation du système opioïde et d’un risque cardiovasculaire lié à l’hypoglycémie et à l’élévation des opioïdes et des hormones.
Dans la boulimie, la fluoxétine peut être utilisée à forte dose en cas de déficit sérotoninergique, tandis que la stimulation transcrânienne à courant direct peut également être efficace.
La dopamine circule de l’ATV vers le noyau accumbens comme un circuit de récompense
| Dimension | Dépendance psychique | Dépendance physique |
|---|---|---|
| Rôle | Moteur de l’addiction | Adaptation corporelle |
| Présence hors addiction | Non, elle définit l’addiction | Oui, elle peut exister hors addiction |
| Manifestations | Perte de contrôle et craving | Tolérance et syndrome de sevrage |
| Type d’usage | Caractéristique | Dépendance |
|---|---|---|
| Usage à risque | Risques sans dommages | Absente |
| Usage nocif | Dommages physiques ou psychiques | Absente |
| Mésusage | Usage intentionnel non conforme à l’AMM ou aux recommandations | Variable |
| Usage avec dépendance | Perte de contrôle | Présente |
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1. Parmi les éléments suivants concernant l’éducation thérapeutique du patient, la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s) ?
2. La mémoire épisodique correspond à la capacité de :
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Quel produit est consommé en troisième position après tabac et alcool ?
Le médicament.
Combien d'usagers quotidiens de médicaments psychoactifs y a-t-il chez les 18-75 ans ?
2,4 millions.
Combien d'usagers réguliers de médicaments psychoactifs compte-t-on chez les 18-75 ans ?
3,8 millions.
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