Fiche de révision : Analgésie et anesthésie du travail

📋 Plan du Cours

1. Douleur et étapes du travail
2. Principes et méthodes analgésiques
3. Analgésie systémique et inhalée
4. Analgésie régionale neuraxiale
5. Blocs périphériques et anesthésie locale
6. Anesthésie générale et choix clinique
7. Facteurs de choix et situations particulières

📖 1. Douleur et étapes du travail

🔑 Notions clés & Définitions

• Anesthésie : Absence de toute sensation, notamment la douleur, le toucher, la température et la pression.
• Analgésie : Absence de douleur avec préservation de la motricité et de la sensibilité tactile.

★ À maîtriser

• La première étape du travail s’étend du début des contractions douloureuses régulières jusqu’à la dilatation complète du col.

• La deuxième étape du travail va de la dilatation complète du col à l’expulsion du fœtus.

• Pendant la première étape, la distension de l’utérus et du col ainsi que l’ischémie des tissus utérin et cervical produisent une douleur viscérale transmise par les segments T10 à L1.

• Pendant la deuxième étape, la distension du vagin, du périnée et du plancher pelvien produit une douleur principalement somatique transmise par le nerf pudendal, de S2 à S4.

Compléments

• La troisième étape du travail correspond à la période allant de l’accouchement du fœtus à l’expulsion du placenta.

• Les contractions utérines les plus fortes, fréquentes et intenses surviennent généralement à la fin de la première étape, lorsque le col est complètement dilaté.

💡 Astuce mémo

Première étape viscérale (T10–L1), deuxième étape somatique (S2–S4)

📖 2. Principes et méthodes analgésiques

★ À maîtriser

• L’expérience du travail varie selon plusieurs facteurs :
  • facteurs psychologiques
  • facteurs émotionnels
  • facteurs sociaux
  • facteurs culturels
  • facteurs physiologiques

📌 La prise en charge de la douleur du travail doit être individualisée, car chaque femme vit une expérience unique.

Compléments

• Les méthodes non pharmacologiques comprennent : la relaxation et la concentration sur la respiration, le massage, notamment avec aromathérapie, l’acupuncture, l’acupression, l’audioanalgésie, le mouvement et le positionnement maternel

• Les méthodes pharmacologiques comprennent : l’analgésie systémique non opioïde, l’analgésie systémique opioïde, l’analgésie par inhalation, les blocs nerveux périphériques, l’analgésie épidurale, la rachianesthésie, seule ou associée à une péridurale, l’anesthésie locale, l’anesthésie générale

📖 3. Analgésie systémique et inhalée

★ À maîtriser

• Les opioïdes se lient aux récepteurs opioïdes du système nerveux central et réduisent l’excitabilité des neurones transmettant les impulsions nociceptives.

• Tous les opioïdes traversent le placenta à des degrés divers, et leurs effets peuvent persister jusqu’à 72 heures après l’accouchement chez le nouveau-né.

• Le rémifentanil est un opioïde synthétique à action ultrarapide, dont la demi-vie est de 3 minutes grâce à son métabolisme par les estérases plasmatiques en un métabolite inactif.

📌 Les AINS sont à éviter pendant la grossesse afin de prévenir la fermeture prématurée du canal artériel fœtal et l’hypertension pulmonaire.

• Entonox, mélange à 50:50 de protoxyde d’azote et d’oxygène, est l’agent inhalé le plus utilisé en pratique obstétricale.

Compléments

• Les analgésiques systémiques sont largement utilisés chez les parturientes à faible risque et comprennent les non-opioïdes et les opioïdes.

• Les opioïdes parentéraux peuvent provoquer chez la mère somnolence, nausées, vomissements, rétention urinaire et hypoventilation.

• Chez le fœtus et le nouveau-né, les opioïdes peuvent déprimer la respiration, réduire la variabilité et les accélérations du rythme cardiaque fœtal, et entraîner mauvaise alimentation, hypothermie et vigilance réduite après la naissance.

• Le rémifentanil traverse facilement le placenta, mais il est largement métabolisé par le fœtus.

• Le rémifentanil peut être administré à une dose initiale de 10 à 20 mcg, puis par incréments de 10 mcg.

• Les non-opioïdes utilisés ou envisagés pour la douleur comprennent le paracétamol, les AINS, les antispasmodiques, les sédatifs et les antihistaminiques; le paracétamol est le seul non-opioïde couramment proposé pendant le travail.

• La faible solubilité sanguine du protoxyde d’azote permet une apparition de l’effet en moins de 60 secondes et une action de courte durée; il peut être utilisé à toutes les étapes du travail.

• À faible concentration, le protoxyde d’azote agit comme analgésique et, à concentration élevée, il a un effet anesthésique.

• Les effets secondaires du protoxyde d’azote comprennent :

  • les nausées
  • les vomissements
  • les vertiges
  • la somnolence

💡 Astuce mémo

Entonox agit rapidement ; les opioïdes peuvent prolonger leurs effets chez le nouveau-né

📖 4. Analgésie régionale neuraxiale

★ À maîtriser

• L’analgésie régionale neuraxiale est considérée comme la méthode de référence du soulagement de la douleur en obstétrique, et la péridurale en est la technique principale.

• 🔄 La mise en place d’une péridurale suit ces étapes :

  1. Introduire une aiguille dans la région lombaire et placer le cathéter dans l’espace épidural.
  2. Fixer le cathéter au dos de la patiente.
  3. Administrer le médicament par perfusion continue.
  4. Administrer éventuellement une dose d’essai pour vérifier la position du cathéter.

• L’analgésie péridurale peut fournir une anesthésie efficace tout en permettant à la patiente de participer au travail et à l’accouchement.

📌 Les contre-indications absolues à l’analgésie régionale comprennent le manque de matériel ou de médicaments de réanimation, le refus de la patiente, l’allergie à l’anesthésique local, la coagulopathie et l’hypovolémie sévère.

Compléments

• Chez l’adulte, la moelle épinière se termine à L2, le sac dural à S2 et les racines de la queue de cheval s’étendent de L2 à S2.

• La technique combinée rachidienne-péridurale associe une injection intrathécale unique, parfois avec un anesthésique local, à la pose d’un cathéter épidural lombaire; elle combine un début d’action rapide et une durée prolongée pendant le travail et l’accouchement.

• L’analgésie neuraxiale produit une perte de douleur et de sensation sous T8 à T10, avec des degrés variables de bloc moteur.

• Les indications rapportées comprennent :

  • la première étape du travail
  • une difficulté d’intubation
  • un antécédent d’hyperthermie maligne
  • des troubles cardiovasculaires
  • des troubles respiratoires
  • la prééclampsie

• Les complications infectieuses de l’analgésie neuraxiale comprennent la méningite et l’abcès épidural.

• Les céphalées rachidiennes peuvent toucher jusqu’à 70 % des patientes; leur prise en charge comprend des antalgiques, la position couchée et l’hydratation.

• Les nerfs fréquemment lésés sont :

  • le tronc lombo-sacré
  • le nerf cutané latéral
  • le nerf fémoral
  • le nerf fibulaire commun

• Les manifestations possibles de la toxicité systémique comprennent :

  • les acouphènes
  • la désorientation
  • les convulsions
  • l’hypotension
  • l’arrêt cardiaque

• Une hypotension neuraxiale est significative lorsqu’elle s’accompagne de signes cliniques maternels, comme des étourdissements, ou fœtaux, comme une bradycardie; son traitement comprend des liquides intraveineux ou une petite dose d’éphédrine de 5 mg.

• Les complications fœtales mentionnées comprennent :

  • la malprésentation
  • des complications pendant le travail
  • le recours à l’instrumentation
  • la prolongation de la deuxième étape

📌 Les contre-indications relatives à l’analgésie régionale comprennent une maladie neurologique préexistante, notamment démyélinisante, et une chirurgie rachidienne antérieure.

💡 Astuce mémo

Aiguille, cathéter, dose d’essai, perfusion

📖 5. Blocs périphériques et anesthésie locale

🔑 Notions clés & Définitions

• Anesthésique local : Médicament qui bloque la génération et la propagation des impulsions dans les tissus excitables, notamment les nerfs et les muscles squelettiques et cardiaques.

📝 Points essentiels

📌 Le bloc paracervical peut être utilisé à la première étape lorsque la péridurale ou la rachianesthésie est contre-indiquée, mais il est rarement employé aujourd’hui en raison de ses effets indésirables.

📌 Le bloc pudendal peut compléter l’analgésie de la deuxième étape lorsque la péridurale ne couvre pas adéquatement les nerfs sacrés et peut être utilisé pour les forceps bas.

• Les complications des blocs périphériques comprennent : l’hématome après injection intraveineuse, l’infection, la toxicité maternelle due à l’absorption rapide du médicament

• La bradycardie fœtale est un effet secondaire fréquent du bloc paracervical et survient dans 15 % des cas.

• Les anesthésiques locaux cités comprennent :

  • les amides bupivacaïne
  • les amides ropivacaïne
  • les amides lidocaïne
  • l’ester chloroprocaïne à 2–3 %
  • l’ester tétracaïne

• L’anesthésie locale est utilisée avant une épisiotomie et pour réparer une épisiotomie ou une déchirure après l’accouchement.

📌 L’anesthésie locale présente rarement des complications systémiques lorsqu’elle est correctement administrée.

• 🔄 La prise en charge de la toxicité systémique suit ces étapes :
  1. Détecter précocement les signes et demander de l’aide.
  2. Administrer de l’oxygène à 100 % et gérer les voies aériennes, la respiration et la circulation.
  3. Administrer du diazépam ou un autre anticonvulsivant.
  4. Traiter les arythmies.

📖 6. Anesthésie générale et choix clinique

★ À maîtriser

📌 L’anesthésie régionale est privilégiée pour la césarienne car elle est décrite comme sûre et efficace et permet à la mère d’interagir rapidement avec le bébé, tandis que l’anesthésie générale entraîne une perte de conscience et est utilisée en situation urgente.

Compléments

📌 L’anesthésie générale est indiquée dans certaines urgences, comme le coincement de la tête lors d’une dystocie, ou lorsque l’anesthésie régionale est contre-indiquée.

• L’anesthésie générale permet une relaxation utérine rapide, utile notamment lors d’une inversion utérine, d’une version céphalique interne ou externe, ou d’un coincement fœtal.

• Les complications de l’anesthésie générale comprennent la dépression respiratoire fœtale, le risque accru d’aspiration et d’hypoxie lié à l’intubation et les saignements utérins traités par Pitocin.

• Après l’accouchement, la douleur peut être prise en charge par des analgésiques oraux; après une intervention, la prise en charge peut inclure une administration systémique ou la poursuite de la péridurale avant le passage aux antalgiques oraux.

📖 7. Facteurs de choix et situations particulières

★ À maîtriser

• Le choix de l’anesthésie dépend de :
  • l’état maternel
  • le type et la durée de la condition
  • l’état fœtal
  • la présence de contre-indications
  • l’avis de l’anesthésiste

Compléments

📌 En cas de lésion cardiaque régurgitante, l’anesthésie régionale est préférée à l’anesthésie générale, car elle améliore l’approvisionnement sanguin.

📌 Les soignants doivent soutenir les femmes dans leur choix de prise en charge de la douleur, et l’analgésie du travail ne doit pas être limitée aux seules interventions cliniques.

📊 Tableaux de synthèse

Douleur selon l’étape du travail