Fiche de révision : Cancer colorectal

📋 Plan du Cours

1. Généralités et épidémiologie
2. Adénomes et cancérogenèse colorectale
3. Facteurs de risque et dépistage
4. Signes cliniques et bilan diagnostique
5. Traitements du cancer colorectal
6. Stratégies thérapeutiques selon le stade
7. Pronostic et surveillance

📖 1. Généralités et épidémiologie

★ À maîtriser

• L’adénocarcinome est la tumeur maligne colorectale la plus fréquente et représente 95 % des cas.

• Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent en France, avec plus de 47 000 nouveaux cas en 2024.

Compléments

• Le côlon et le rectum constituent le gros intestin, qui termine la digestion et évacue les selles, et mesurent environ 1,5 m au total.

• Les cancers du côlon représentent 60 % des cancers colorectaux et ceux du rectum 40 %.

• Le cancer colorectal touche une personne sur 25, soit 4 % des hommes et 2 % des femmes.

• Le diagnostic est le plus souvent posé après 50 ans, avec un pic vers 70 ans, et le cancer colorectal est la deuxième cause de décès par cancer en France.

📖 2. Adénomes et cancérogenèse colorectale

🔑 Notions clés & Définitions

• Polype adénomateux : Prolifération anormale de cellules issue de la muqueuse et située dans la lumière du côlon, pouvant constituer une tumeur bénigne précancéreuse.

★ À maîtriser

• Un adénome évolue vers une tumeur cancéreuse en environ 7 à 10 ans.

• Entre 60 et 80 % des cancers colorectaux se développent à partir d’un adénome.

• Le risque de cancérisation d’un adénome est de 2 à 3 % et augmente en présence de plus de trois polypes, d’une dysplasie de haut grade, d’une taille supérieure à 1 cm ou d’un contingent villeux.

• Les stades colorectaux vont du stade 0, limité à la muqueuse, au stade I, étendu à la sous-muqueuse ou à la musculeuse, au stade II, au-delà de la musculeuse, au stade III, avec atteinte des ganglions drainants, et au stade IV, métastatique à distance.

Compléments

• Les adénomes peuvent être pédiculés, sessiles ou plans et sont généralement retirés par résection endoscopique avec analyse histologique.

• Les adénocarcinomes colorectaux se développent aux dépens d’un épithélium glandulaire ; les formes citées sont l’adénocarcinome lieberkühnien (85 %), l’adénocarcinome colloïde ou mucineux et l’adénocarcinome à cellules en bague à chaton.

• Les adénocarcinomes sont classés selon leur différenciation en bien, moyennement, peu ou indifférenciés, définie par le pourcentage de formation de structures glandulaires.

• Environ 75 % des cancers colorectaux sont associés à une instabilité chromosomique, correspondant à des modifications quantitatives et qualitatives de l’ADN tumoral.

• Environ 15 % des cancers colorectaux sont associés à une déficience du système MMR de réparation des erreurs de réplication de l’ADN, pouvant relever d’une forme héréditaire ou sporadique de type MSI.

💡 Astuce mémo

Adénome → dysplasie → cancer en 7 à 10 ans environ.

📖 3. Facteurs de risque et dépistage

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque colorectaux cités sont : l’âge, le surpoids, une alimentation riche en viande et en graisses, le tabac, l’alcool, les antécédents personnels ou familiaux, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, la polypose adénomateuse familiale et le syndrome de Lynch

• Le dépistage organisé vise les personnes asymptomatiques de 50 à 74 ans sans antécédent personnel de cancer colorectal ni histoire familiale.

• Le dépistage organisé repose sur un test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles, réalisé à domicile et répété tous les deux ans s’il est négatif ; un résultat positif conduit à une coloscopie.

• Le syndrome de Lynch et la polypose adénomateuse familiale définissent un risque très élevé et justifient une coloscopie.

Compléments

• Les antécédents familiaux au premier degré ou personnels de cancer colorectal ou d’adénome colique de plus de 1 cm augmentent le risque.

• Les facteurs protecteurs cités sont :

  • l’activité physique régulière
  • les fruits et légumes
  • les légumes secs
  • les fibres
  • les céréales complètes

• Le risque élevé concerne notamment les antécédents personnels de cancer colorectal, d’adénome de plus de 1 cm ou à contingent villeux, les antécédents familiaux au premier degré de cancer colorectal ou d’adénome de plus de 1 cm, les MICI et l’acromégalie ; il concerne 15 à 20 % de la population générale et multiplie le risque par 4 à 10.

💡 Astuce mémo

Risque moyen : test immunologique ; risque élevé ou très élevé : coloscopie.

📖 4. Signes cliniques et bilan diagnostique

★ À maîtriser

• Le cancer colorectal est souvent asymptomatique, mais peut entraîner une modification récente du transit, des douleurs abdominales chroniques, des rectorragies, un méléna, une fatigue, une perte de poids ou d’appétit, une masse abdominale ou une anémie ferriprive.

• Le diagnostic repose sur une coloscopie avec biopsies, associée à l’examen clinique et éventuellement au toucher rectal.

• Le bilan d’extension comprend un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté, une IRM hépatique en cas de doute sur des métastases et, pour les cancers du moyen ou bas rectum, une écho-endoscopie et une IRM pelvienne.

Compléments

• Les complications du cancer colorectal comprennent :

  • la perforation
  • l’occlusion
  • l’infection
  • l’hémorragie

• La coloscopie explore l’ensemble du cadre colique, car 5 % des patients présentent un cancer synchrone.

• La TEP-FDG n’est pas indiquée systématiquement et peut participer au bilan d’opérabilité.

• Le bilan préthérapeutique comprend :

  • une NFS
  • les plaquettes
  • un bilan martial
  • un ionogramme
  • l’urée
  • la créatinine
  • l’albumine
  • la pré-albumine
  • un bilan hépatique
  • le groupe sanguin, le Rhésus et la RAI

• L’ACE n’a pas de valeur diagnostique et peut donner de nombreux faux positifs, mais il peut être utile au suivi.

📖 5. Traitements du cancer colorectal

★ À maîtriser

• La stratégie thérapeutique est déterminée selon le stade, l’état général, l’âge et les résultats histologiques, et est discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire.

• La chirurgie est le traitement de référence et le seul traitement curatif du cancer colorectal.

• La chirurgie comprend la résection de la zone malade avec une marge de sécurité d’au moins 5 cm et un curage ganglionnaire ; les interventions citées sont l’hémicolectomie, la sigmoïdectomie, la proctectomie et, rarement, la colectomie totale.

• La chimiothérapie peut être néoadjuvante, adjuvante ou palliative ; elle est systématique dans les cancers colorectaux métastatiques et n’est pas utilisée pour les cancers in situ.

Compléments

• La voie cœlioscopique est recommandée pour la chirurgie, avec discussion en cas de tumeur T4, et la pièce opératoire est analysée pour établir le stade pTNM.

• Les chimiothérapies citées sont :

  • le 5-fluorouracile
  • la capécitabine
  • l’oxaliplatine
  • l’irinotécan
  • le raltitrexed

• Les thérapies ciblées bloquent un mécanisme spécifique de prolifération tumorale et sont souvent associées à la chimiothérapie dans les cancers métastatiques ; leurs effets indésirables fréquents sont l’hypertension artérielle et la protéinurie.

• La radiothérapie est utilisée dans les cancers du rectum pour réduire le volume tumoral et le risque de récidive postopératoire, en complément d’une chimiothérapie néoadjuvante.

• L’immunothérapie vise à restaurer le système immunitaire et est indiquée dans le cancer colorectal métastatique chez 5 % des patients ayant un statut génétique MSI.

📖 6. Stratégies thérapeutiques selon le stade

★ À maîtriser

• Pour un adénocarcinome colique non métastatique de stade I, la prise en charge après chirurgie est la surveillance, tandis qu’une chimiothérapie adjuvante est discutée au stade II et indiquée au stade III avec atteinte ganglionnaire.

• Pour un cancer colorectal métastatique résécable, le projet est curatif et peut comprendre une chimiothérapie première, une discussion en RCP des modalités opératoires hépatiques, coliques ou combinées, puis une chimiothérapie adjuvante.

Compléments

• La résécabilité des métastases doit être rediscutée au cours du suivi.

• Une forme héréditaire suspectée ou prouvée conduit à une prise en charge oncogénétique.

📖 7. Pronostic et surveillance

★ À maîtriser

• Les chances de guérison dépendent directement du stade : la survie à cinq ans ou plus est de 91 % lorsque la maladie est localisée et de 11 % lorsqu’elle est métastasée.

• La survie moyenne tous stades confondus est de 60 %.

• La surveillance après traitement curatif dure au moins cinq ans, et 80 % des récidives surviennent au cours des trois premières années.

Compléments

• Pour les stades II et III, l’examen clinique et l’échographie abdominopelvienne sont réalisés tous les trois mois pendant trois ans, puis tous les six mois pendant deux ans.

• La radiographie thoracique est réalisée tous les six mois pendant trois ans, puis annuellement pendant deux ans.

• Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est envisagé chez les patients peu échogènes ou présentant un risque élevé de récidive, notamment en cas de T4 et/ou N2.

• Le dosage de l’ACE n’est pas recommandé en routine de surveillance ; s’il était élevé avant l’opération, un dosage six semaines après l’intervention permet d’évaluer sa diminution, et une valeur persistante évoque un reliquat tumoral.

• Après un examen préopératoire de bonne qualité, la coloscopie de surveillance est réalisée à un an, puis à trois ans et à cinq ans.

💡 Astuce mémo

Localisé : 91 % de survie à cinq ans ou plus ; métastasé : 11 %.

📊 Tableaux de synthèse

Dépistage selon le niveau de risque

Survie selon l’extension