Fiche de révision : Anesthésiques locaux et sédation dentaire

📋 Plan du Cours

1. Principes de l’anesthésie locale
2. Structure chimique et solubilité
3. Mécanisme d’action nerveux
4. pKa et inflammation
5. Pharmacocinétique des anesthésiques
6. Effets indésirables et toxicité
7. Doses et propriétés cliniques
8. Vasoconstricteurs et contre-indications
9. Anesthésiques topiques
10. Sédation consciente et benzodiazépines
11. Protoxyde d’azote en dentisterie
12. Évaluation et sécurité de la sédation
13. Techniques avancées de sédation

📖 1. Principes de l’anesthésie locale

🔑 Notions clés & Définitions

• Anesthésie : Administration d’un médicament produisant une perte ou une diminution de la perception de la douleur par blocage des récepteurs douloureux périphériques et/ou centraux, sans affecter les mouvements volontaires ou involontaires, la fonction autonome, la mémoire ou la conscience.

💡 Astuce mémo

Analgésie sans perte de mouvement, de mémoire ni de conscience

📖 2. Structure chimique et solubilité

🔑 Notions clés & Définitions

• Structure des anesthésiques locaux : Segment aromatique relié par une liaison amide ou ester à une chaîne latérale basique.

★ À maîtriser

📌 Les anesthésiques locaux sans portion hydrophile sont utilisés uniquement pour l’administration topique.

Compléments

• La benzocaïne est l’exception parmi les anesthésiques locaux car elle ne possède pas de groupe basique.

💡 Astuce mémo

Un segment aromatique lipophile relié à une chaîne basique hydrophile

📖 3. Mécanisme d’action nerveux

📝 Points essentiels

• Dans le tissu nerveux, la forme non ionisée traverse la membrane lipidique, puis les molécules ionisées bloquent les canaux sodiques de la membrane nerveuse.

• Le blocage de l’influx sodique réduit progressivement la dépolarisation, ralentit la conduction et empêche finalement l’atteinte du potentiel seuil, ce qui provoque l’échec de la conduction nerveuse.

💡 Astuce mémo

Entrée des molécules → blocage du sodium → échec de la conduction

📖 4. pKa et inflammation

★ À maîtriser

• Lorsque le pH est égal au pKa, les formes basique et ionisée sont présentes en quantités égales dans la solution.

• Plus le pKa de l’anesthésique est faible, plus le début d’action est rapide.

• L’inflammation diminue le pH au site d’injection, ce qui réduit la diffusion de l’anesthésique local et son efficacité antalgique.

Compléments

• L’inflammation peut favoriser l’élimination de l’anesthésique par augmentation du débit sanguin et peut modifier les canaux sodiques ainsi que d’autres canaux impliqués dans la nociception.

💡 Astuce mémo

Inflammation → pH plus bas → diffusion anesthésique diminuée

📖 5. Pharmacocinétique des anesthésiques

★ À maîtriser

• La vitesse d’absorption dépend de:

  • La dose
  • Le profil pharmacologique de l’anesthésique
  • La présence d’un vasoconstricteur
  • La nature topique ou parentérale de l’administration

• Après son entrée dans la circulation, un anesthésique local est lié aux protéines plasmatiques et aux érythrocytes dans une proportion de 5 % à 95 %, tandis que la fraction non liée peut diffuser dans les tissus.

📌 Les anesthésiques locaux de type ester sont rapidement hydrolysés par les estérases plasmatiques, tandis que ceux de type amide sont métabolisés plus lentement par les amidases hépatiques.

Compléments

• Les anesthésiques locaux de type amide peuvent s’accumuler et devenir toxiques lors de bolus ou d’infusions répétés, car leur métabolisation est lente et leur demi-vie plus longue.

💡 Astuce mémo

Absorption → distribution → métabolisation → excrétion

📖 6. Effets indésirables et toxicité

📝 Points essentiels

• La toxicité du système nerveux central évolue des vertiges et troubles sensoriels vers les tremblements, les convulsions, la dépression du système nerveux central et, à dose excessive, la dépression respiratoire pouvant entraîner la mort par asphyxie.

• Les anesthésiques locaux ne sont pas sélectifs et peuvent perturber la transmission de l’influx dans tout tissu excitable, notamment le système cardiovasculaire et le système nerveux central.

💡 Astuce mémo

Vertiges → troubles sensoriels → convulsions → dépression respiratoire

📖 7. Doses et propriétés cliniques

★ À maîtriser

• La dose maximale d’adrénaline est de 4 µg/kg, avec un total de 0,2 mg chez l’adulte sain.

• La dose maximale d’articaïne est de 7 mg/kg avec adrénaline et de 3 mg/kg sans adrénaline, pour une durée d’action approximative de 60 à 230 minutes.

Compléments

• La bupivacaïne est environ quatre fois plus puissante et toxique que la mépivacaïne, avec un début d’action de 6 à 10 minutes et une demi-vie de 163 à 210 minutes.

📖 8. Vasoconstricteurs et contre-indications

★ À maîtriser

• Les vasoconstricteurs approfondissent l’anesthésie, améliorent l’hémostase et ralentissent l’absorption sanguine des anesthésiques locaux, diminuant ainsi leur concentration plasmatique et leur toxicité.

• Les contre-indications absolues comprennent:

  • Angor instable
  • Infarctus du myocarde récent
  • Pontage coronaire récent
  • Arythmies réfractaires
  • Hypertension sévère non traitée ou non contrôlée
  • Insuffisance cardiaque congestive non traitée ou non contrôlée
  • Hyperthyroïdie non contrôlée
  • Diabète non contrôlé
  • Sensibilité aux sulfites ou asthme dépendant des corticoïdes
  • Phéochromocytome

Compléments

• Les contre-indications relatives comprennent:
  • Antidépresseurs tricycliques
  • Composés phénothiaziniques
  • Inhibiteurs de la monoamine oxydase
  • Bêtabloquants non sélectifs
  • Abus de cocaïne

💡 Astuce mémo

Contre-indications absolues versus relatives de l’épinéphrine

📖 9. Anesthésiques topiques

★ À maîtriser

📌 Les anesthésiques topiques diffusent à travers la muqueuse ou la peau lésée, mais ne pénètrent généralement pas la peau intacte; leur concentration est habituellement supérieure à celle des anesthésiques injectés et ils ne contiennent pas de vasoconstricteur.

• La benzocaïne est un ester dérivé de la procaïne, peu soluble dans l’eau, non adapté à l’injection et disponible notamment en gel, aérosol, pommade, solution et adhésif; la concentration intra-orale la plus courante est de 20 %.

• L’EMLA est un mélange eutectique de lidocaïne à 2,5 % et de prilocaïne à 2,5 %, principalement utilisé comme crème pour l’anesthésie topique cutanée.

Compléments

• La tétracaïne est environ dix fois plus toxique et plus puissante que la procaïne et est disponible notamment en spray, solution, gel ou pommade à 14 %.

📖 10. Sédation consciente et benzodiazépines

🔑 Notions clés & Définitions

• Sédation consciente : État dans lequel le patient reste conscient, comprend et exécute les commandes verbales et répond aux stimuli tactiles.

★ À maîtriser

• Les médicaments les plus utilisés pour la sédation dentaire sont les benzodiazépines, administrées par voie orale, intraveineuse ou transmucosale, et le protoxyde d’azote associé à l’oxygène par voie inhalée.

• Les effets souhaitables comprennent:

  • Anxiolyse
  • Sédation
  • Relâchement musculaire
  • Amnésie antérograde

• Le diazépam est administré par voie orale à la dose de 0,15 à 0,25 mg/kg environ 60 minutes avant l’intervention, tandis que le midazolam est administré par voie orale à 0,3 à 0,75 mg/kg environ 30 minutes avant l’intervention.

Compléments

• Les effets indésirables des benzodiazépines comprennent la dépression respiratoire, une dépendance potentielle et une diminution de la pression artérielle moyenne, du débit cardiaque, du volume systolique et de la résistance vasculaire systémique.

💡 Astuce mémo

Patient conscient, coopérant et capable de répondre

📖 11. Protoxyde d’azote en dentisterie

📝 Points essentiels

• La sédation modérée au protoxyde d’azote est généralement obtenue avec une concentration de 5 à 25 %, la sédation dissociative avec 20 à 55 % et l’analgésie totale avec 50 à 70 %.

• Les principales indications comprennent:

  • Anxiété légère à modérée
  • Procédures désagréables
  • Patients médicalement compromis
  • Phobie des aiguilles
  • Réflexes nauséeux

• Les contre-indications absolues comprennent:

  • Obstruction nasale aiguë ou chronique
  • Premier trimestre de grossesse
  • Incapacité à coopérer ou comprendre
  • Impossibilité d’accéder au champ opératoire

💡 Astuce mémo

Plan I 5–25 % → plan II 20–55 % → plan III 50–70 %

📖 12. Évaluation et sécurité de la sédation

📝 Points essentiels

• L’évaluation préopératoire comprend l’histoire médicale et dentaire, l’analyse des facteurs sociaux, l’examen oral, la mesure des constantes pertinentes, le consentement éclairé et la remise d’instructions au patient et à l’accompagnant.

📌 Le patient doit prendre ses médicaments habituels, consommer seulement un repas léger et des boissons non alcoolisées jusqu’à deux heures avant la consultation, puis être accompagné par un adulte responsable pour rentrer chez lui.

📌 Jusqu’au lendemain de la sédation, le patient ne doit pas voyager seul, conduire, faire du vélo, utiliser des machines, boire de l’alcool, travailler, signer de documents légaux ni s’occuper de personnes dépendantes.

💡 Astuce mémo

Évaluer → consentir → surveiller → accompagner

📖 13. Techniques avancées de sédation

★ À maîtriser

📌 Les techniques avancées de sédation utilisent des médicaments, des associations de médicaments ou des voies combinées et doivent être réalisées par une équipe spécialisée formée à la sédation et au support de vie.

Compléments

• Les associations de médicaments sont moins prévisibles qu’un médicament unique et certains médicaments ont un index thérapeutique très étroit.

• Chez l’adulte, les techniques avancées peuvent utiliser la kétamine, le sévoflurane, le propofol ou l’association du propofol avec le midazolam.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des types d’anesthésiques locaux

Plans de sédation au protoxyde d’azote