★ À maîtriser
Les AINS ont une action antipyrétique centrale et une action antalgique périphérique qui augmente le seuil de réponse et diminue la sensibilité à la douleur.
Les prostaglandines provoquent une vasodilatation et une augmentation du débit sanguin local, contribuant à la chaleur, à l’œdème et à la rougeur ; les AINS réduisent ces phénomènes inflammatoires.
Les AINS inhibent les cyclo-oxygénases (COX) et agissent donc sur tous les tissus qui expriment ces enzymes.
📌 La COX 1 participe principalement à la régulation physiologique, tandis que la COX 2 est surtout exprimée dans les foyers inflammatoires.
Compléments
📌 Le blocage des COX produit les effets thérapeutiques sur la douleur, la fièvre et l’inflammation, mais aussi des effets indésirables en perturbant des mécanismes physiologiques notamment rénaux, plaquettaires et gastriques.
La demi-vie d’un AINS oriente le rythme des prises : une demi-vie courte est inférieure à 6 h et implique plusieurs prises par jour, une demi-vie intermédiaire est de 6 à 24 h et implique une à deux prises par jour, et une demi-vie longue est supérieure à 24 h et implique une prise par jour.
Les AINS sont indiqués notamment dans les douleurs postopératoires, les douleurs inflammatoires et les douleurs de règles, mieux soulagées lorsqu’elles sont médiées par les prostaglandines.
Les gels et crèmes d’AINS entraînent toujours un passage systémique, sont contre-indiqués pendant la grossesse et exposent à un risque de photosensibilisation nécessitant une protection solaire.
📌 Pour un contexte aigu, un AINS doit être utilisé à la dose la plus faible possible et pendant la durée de traitement la plus courte possible.
COX 1 régule surtout la physiologie ; COX 2 s’exprime surtout dans les foyers inflammatoires.
★ À maîtriser
📌 À faible dose, l’aspirine est un antiagrégant plaquettaire efficace et bien toléré grâce à son inhibition préférentielle de COX 1 plaquettaire et à son effet irréversible ; à forte dose, elle agit comme AINS par inhibition irréversible de COX 1 et de COX 2 et est mal tolérée notamment par l’estomac et le rein.
📌 Les formes commerciales d’aspirine destinées à la douleur et à la fièvre sont fortement dosées, tandis que les formes à visée cardio-vasculaire sont faiblement dosées.
Compléments
En pratique clinique, l’acide acétylsalicylique est utilisé comme antiagrégant à raison de 75 mg par jour.
Pour bloquer les COX 2, l’aspirine nécessite 500 à 1000 mg par prise.
Après une prise d’aspirine, un risque de saignement persiste pendant 4 à 8 jours.
L’aspirine traverse le placenta et se retrouve dans le lait.
L’aspirine injectable peut provoquer une douleur au point d’injection en raison de sa structure chimique acide.
Les formes d’aspirine contre la douleur et la fièvre comprennent notamment Aspegic et Aspro, ainsi que des formes spécifiques de la migraine associant un antiémétique ou de la caféine.
L’Aspegic injectable existe en dosages de 500 mg et 1 g et peut être utilisé à l’hôpital lorsque la prise orale est impossible.
📌 Les nombreuses associations commercialisées contenant de l’aspirine nécessitent de vérifier leur composition.
À faible dose, l’aspirine antiagrège durablement ; à forte dose, elle agit comme AINS mais est mal tolérée.
★ À maîtriser
📌 Les doses toxiques indiquées sont supérieures à 150 mg/kg par prise chez l’enfant, à 4 g par prise chez l’adulte et à 10 g sur 24 heures chez l’adulte.
Compléments
Le blocage préférentiel de la COX3 exprimée dans le système nerveux central, où le paracétamol diffuse, est proposé pour expliquer son action et sa faible gastrotoxicité.
Le stress oxydant détruit le paracétamol dans les foyers d’inflammation, où il devient inactif.
📌 Chez l’enfant, la dose de paracétamol doit être calculée en fonction du poids et le dosage en mg doit être distingué du volume en mL.
Stress oxydant → destruction dans les foyers inflammatoires
★ À maîtriser
📌 Le risque de pharmacodépendance associé au néfopam conduit à éviter son utilisation dans les douleurs chroniques.
Compléments
📌 Le néfopam est déconseillé chez le patient âgé.
★ À maîtriser
📌 L’échelle OMS associe une douleur d’EVA 0–4 au palier 1 et au paracétamol ou aux AINS, une douleur de 4–6 au palier 2 et à la codéine ou au tramadol, et une douleur de 7–10 au palier 3 et à la morphine, l’oxycodone ou au fentanyl.
📌 Les associations possibles comprennent paracétamol avec AINS et paracétamol avec opioïde faible ou fort, mais il ne faut jamais associer un opioïde faible à un opioïde fort.
📌 Un laxatif doit être systématiquement prévu lors d’un traitement opioïde en raison du risque de constipation.
📌 Un surdosage opioïde est suspecté lorsque l’EDS est au moins égal à 2 et l’EQR au moins égal à 2 ; la conduite indiquée est l’arrêt du traitement, la stimulation, l’oxygénation et l’injection de naloxone à 0,04 mg toutes les 2 minutes.
📌 Les opioïdes faibles sont indiqués contre les douleurs modérées à intenses résistantes aux antalgiques de palier 1.
Compléments
Les opioïdes peuvent être d’origine naturelle, comme la morphine et la codéine, ou synthétique, comme le tramadol.
Les opioïdes peuvent être administrés par les voies :
📌 La fréquence respiratoire normale indiquée pour la surveillance sous opioïdes est de 12–20 cycles/min.
★ À maîtriser
📌 Les métaboliseurs lents du CYP2D6 ont peu ou pas d’effet de la codéine, tandis que les métaboliseurs ultra-rapides ont un effet augmenté et un risque de surdosage.
Compléments
📌 La codéine est contre-indiquée avant 12 ans et pendant l’allaitement si un métabolisme rapide du CYP2D6 est connu.
📌 La posologie maximale de codéine est de 180 mg par jour, généralement répartis en 3 à 4 prises espacées de 6 à 8 heures.
Le tramadol existe en formes à libération prolongée de 12 ou 24 heures, en formes à libération immédiate, en solution buvable et en solution injectable.
L’association tramadol/paracétamol contient 37,5 mg de tramadol et 325 mg de paracétamol.
Les effets indésirables du tramadol comprennent :
Le tramadol est contre-indiqué : en cas d’épilepsie non contrôlée, en cas d’intoxication alcoolique ou par psychotropes, avec certaines associations, notamment les IMAO ou le linézolide, chez les enfants de moins de 15 ans
📌 La posologie maximale du tramadol est de 400 mg par jour par voie orale et de 600 mg par jour par voie intraveineuse.
📌 La poudre d’opium est indiquée contre les douleurs modérées ou intenses ne répondant pas aux antalgiques de palier 1.
La codéine doit être activée par CYP2D6 ; le tramadol et son métabolite sont actifs.
★ À maîtriser
Compléments
La surveillance des opioïdes de palier 2 comprend l’évaluation de la douleur à l’aide d’une échelle et le suivi des effets secondaires.
Le questionnaire POMI est un outil de dépistage du mésusage des opioïdes.
La prescription médicale est obligatoire pour les opioïdes faibles.
La prescription de tramadol est limitée à 3 mois et nécessite une réévaluation.
Un traitement prolongé par opioïdes ne doit pas être interrompu brutalement, et les contre-indications ainsi que les interactions médicamenteuses doivent être respectées.
Arrêt brutal d’un traitement prolongé → symptômes de sevrage.
★ À maîtriser
📌 Les opioïdes forts sont indiqués pour les douleurs aiguës intenses ou les douleurs modérées résistantes aux opioïdes faibles.
🔄 La titration des opioïdes forts suit ces étapes :
La morphine est l’opioïde de référence et existe sous forme de sulfate per os et de chlorhydrate injectable, administrable par voie IV, SC ou périmédullaire.
📌 Actiskénan est une forme à libération immédiate, tandis que Skénan est une forme à libération prolongée.
📌 Les formes de morphine à libération prolongée doivent être prises à 12 heures d’intervalle et ne doivent pas être écrasées.
Compléments
Les opioïdes forts sont utilisés :
Un traitement au long cours par opioïdes forts pour une douleur chronique non cancéreuse expose à un risque d’accoutumance et de dépendance.
Les opioïdes forts relèvent de la réglementation des stupéfiants : leur prescription nécessite une ordonnance sécurisée d’un prescripteur autorisé, sans chevauchement de prescription, et leur dispensation se fait à l’unité.
Chaque administration d’un opioïde fort par l’IDE doit être tracée en toutes lettres, généralement dans un registre spécifique, sans traçage anticipé ; le stockage doit être sécurisé et le stock hospitalier suivi.
Les opioïdes forts présentés comprennent :
📌 La titration morphinique commence par une forme à libération immédiate avant le passage à une forme à libération prolongée.
📌 Lors du passage de la voie orale à la voie intraveineuse, la dose de morphine est divisée par 3.
📌 La morphine injectable est sans conservateur : il ne faut pas repiquer dans une ampoule, et une préparation en PSE est utilisée au maximum 48 heures.
★ À maîtriser
📌 Pour convertir une dose d’oxycodone orale en dose IV, il faut diviser la dose par 2.
📌 Oxycontin ou oxycodone LP correspond à des comprimés à libération prolongée, Oxynorm ou oxycodone LI à des gélules à microgranules, et Oxynormoro à des comprimés orodispersibles à libération immédiate.
Compléments
L’oxycodone existe par voie orale en formes à libération prolongée comme Oxycontin et en formes immédiates comme Oxynorm, ainsi qu’en formes buvables immédiates et en injectable IV ou SC.
Les formes d’oxycodone citées comprennent Oxynorm ou Oxynormoro à 5–20 mg, Oxycontin LP à 5–120 mg et Oxynorm injectable à 10 mg/mL ou 50 mg/mL.
📌 Les comprimés d’oxycodone à libération prolongée doivent être pris à 12 heures d’intervalle.
📌 La solution buvable d’oxycodone doit être mesurée avec la pipette fournie, sans confondre milligrammes et millilitres.
★ À maîtriser
📌 Le patch de fentanyl est une forme transdermique à action prolongée, tandis que les formes transmuqueuses sont des formes à action rapide utilisées contre les accès douloureux paroxystiques.
Le patch de fentanyl a un délai d’action de 12–18 heures, une durée d’action de 72 heures et une posologie de 12 à 100 μg/h.
Les formes transmuqueuses de fentanyl sont indiquées contre les accès douloureux paroxystiques des douleurs cancéreuses, ont un délai d’action de 10 minutes et une durée d’action de 1–2 heures.
📌 Les formes transmuqueuses de fentanyl sont réservées aux patients déjà traités par opioïdes forts et ne s’utilisent pas seules, sans traitement de fond.
Compléments
📌 Le patch de fentanyl se pose lors de la dernière administration de la forme LP et doit être changé tous les 3 jours.
📌 La fièvre augmente l’absorption du fentanyl à travers le patch et expose à un risque de surdosage.
Patch 72 h ; transmuqueux rapide pour l’ADP
★ À maîtriser
Deux classes d’antidépresseurs sont efficaces contre les douleurs neuropathiques : les tricycliques, comme l’amitriptyline, et les IRSNa, comme la duloxétine.
L’amitriptyline est un tricyclique recommandé en première intention et constitue la molécule de référence pour les douleurs neuropathiques.
Compléments
Les principales classes de co-analgésiques citées sont :
L’effet antalgique des co-analgésiques est souvent différé de 1 à 2 semaines.
L’amitriptyline est utilisée contre les douleurs neuropathiques et comme traitement de fond des migraines ou des céphalées chroniques.
Les effets indésirables anticholinergiques de l’amitriptyline comprennent notamment :
📌 Le glaucome et l’hypertrophie prostatique figurent parmi les contre-indications de l’amitriptyline en lien avec ses effets anticholinergiques ; les troubles cardiaques imposent un ECG avant administration IV.
La duloxétine est un IRSNa indiqué, avec une AMM, dans les douleurs neuropathiques du diabète et s’administre uniquement par voie orale.
La carbamazépine est le traitement de référence des névralgies du trijumeau et constitue un très fort inducteur enzymatique exposant à de nombreuses interactions médicamenteuses.
La surveillance biologique de la carbamazépine comprend une NFS et un bilan hépatique.
La gabapentine et la prégabaline sont des gabapentinoïdes utilisés contre les douleurs neuropathiques, avec peu d’interactions mais des risques de sédation et de prise de poids.
Les anesthésiques locaux ciblent préférentiellement les fibres nociceptives peu myélinisées, ce qui permet un bloc sensitif sans bloc moteur.
Les anesthésiques locaux sont utilisés pour :
📌 La lidocaïne a une durée d’action courte et une faible puissance, la bupivacaïne une durée longue et une forte puissance, la ropivacaïne une durée longue et une puissance moyenne, et la lévobupivacaïne une durée longue et une forte puissance.
★ À maîtriser
EMLA® contient un mélange de lidocaïne à 2,5 % et de prilocaïne à 2,5 %, sous forme de patch ou de crème.
EMLA® s’applique une heure avant le soin et agit pendant une à deux heures sur une profondeur de 3 à 5 mm.
📌 EMLA® est contre-indiqué sur les lésions cutanées, les muqueuses et chez les nourrissons de moins d’un mois.
📌 Versatis® s’applique 12 heures par jour sur la zone douloureuse et doit être retiré après 12 heures.
Compléments
Les risques d’EMLA® comprennent :
EMLA® est utilisé pour :
Versatis® exerce un effet local sans passage systémique significatif.
La surveillance de Versatis® porte sur la tolérance cutanée et l’efficacité antalgique.
★ À maîtriser
Le MEOPA produit un effet antalgique rapide, en cinq minutes, et rapidement réversible, avec des effets euphorisant et amnésiant.
Le MEOPA est indiqué pour les douleurs induites par les soins et les urgences, notamment :
Le MEOPA est contre-indiqué en cas de : trouble de la conscience, traumatisme maxillo-facial, anomalie des cavités aériennes, notamment sinusite, pneumothorax ou occlusion, détresse cardiovasculaire, détresse respiratoire, besoin de ventilation en oxygène pur
📌 Les bouteilles de gaz sont des médicaments à risque et il faut vérifier le gaz branché avant administration, car les bouteilles d’oxygène et de MEOPA se ressemblent et ne doivent pas être rangées côte à côte.
Compléments
📌 L’utilisation du MEOPA nécessite un personnel formé, dont une personne chargée de surveiller le patient.
📌 Le soin sous MEOPA ne doit pas dépasser une heure et du matériel de réanimation doit être disponible.
Informer, préparer, débuter, adapter, surveiller : la séquence d’administration.
★ À maîtriser
📌 La kétamine peut être associée à un opioïde en cas d’échec ou d’intolérance de l’opioïde seul, ou utilisée pour des douleurs neuropathiques réfractaires sévères après échec des traitements recommandés.
Compléments
La kétamine est un anesthésique général également utilisé dans la gestion de la douleur.
La kétamine est généralement administrée par voie intraveineuse au moyen d’une seringue électrique.
Les effets indésirables de la kétamine comprennent : les nausées et vomissements, les troubles neuropsychiques comme les hallucinations, les troubles cardiovasculaires, la dépression respiratoire
★ À maîtriser
📌 Le tramadol associé aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS ou IRSNa) expose au risque de syndrome sérotoninergique, tandis que les antidépresseurs tricycliques potentialisent ses effets.
📌 La morphine ou l’oxycodone associée aux benzodiazépines, aux antihistaminiques ou à l’alcool majore la dépression respiratoire, tandis que les anticholinergiques aggravent la rétention urinaire et la constipation.
🔄 La prise en charge infirmière de la douleur consiste à :
L’IDE : évalue la douleur et la vigilance, surveille les effets indésirables, adapte le traitement aux réponses cliniques, prévient les complications comme la constipation et la dépression respiratoire, participe à la pharmacovigilance
Les AINS peuvent entraîner : des effets indésirables gastriques comme l’ulcère, une insuffisance rénale, une augmentation du risque de saignement, des effets cutanés rares mais potentiellement graves
📌 Il faut éviter les AINS chez la personne âgée, pendant la grossesse et lors d’une prise prolongée.
Le paracétamol est un antalgique et antipyrétique dont l’usage ne doit pas dépasser 4 g par jour chez l’adulte et dont la dose pédiatrique est d’environ 60 mg/kg/jour.
Les opioïdes faibles, comme la codéine, le tramadol et la poudre d’opium, sont utilisés pour les douleurs modérées d’EVA 4 à 6, souvent associés au paracétamol, et ne doivent jamais être associés aux opioïdes forts.
Les opioïdes forts sont indiqués dans les douleurs aiguës intenses ou résistantes, notamment en cancérologie, en postopératoire et lors de coliques néphrétiques ; leur introduction est progressive, avec titration et formes à libération immédiate, et ils présentent un risque de dépendance.
Le traitement antalgique doit être adapté au mécanisme et à l’intensité de la douleur, évaluée systématiquement avec l’EVA, l’EDS ou l’EQR avant et après administration.
Les antalgiques peuvent être associés si nécessaire, mais un opioïde de palier 2 ne doit jamais être associé à un opioïde de palier 3.
Compléments
📌 Une surveillance renforcée est nécessaire en cas d’association d’opioïdes avec des sédatifs ou des psychotropes.
Les AINS sont des traitements symptomatiques utilisés surtout en rhumatologie et bloquent les COX-1 et COX-2 ; certaines molécules sont plus spécifiques des COX-2.
L’aspirine bloque irréversiblement les COX-1 et COX-2, présente des risques rénal, gastrique et hémorragique, mais agit comme antiagrégant plaquettaire à faible dose, environ 75 à 160 mg par jour.
📌 Le paracétamol expose à une toxicité hépatique, et la multiplicité de ses formes commercialisées augmente le risque de doublon par du « paracétamol caché ».
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1. Quel est le rôle général des AINS dans la prise en charge des symptômes ?
2. Une personne ressent une douleur périphérique après une inflammation. Quel effet antalgique des AINS peut contribuer à atténuer cette douleur ?
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Contre quels symptômes les AINS sont-ils utilisés ?
Contre l’inflammation, la douleur et la fièvre.
Quelle action antipyrétique les AINS exercent-ils ?
Une action centrale.
Quel effet les prostaglandines ont-elles sur les vaisseaux locaux ?
Elles provoquent une vasodilatation et augmentent le débit sanguin local.
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