Fiche de révision : Anticoagulants oraux directs

📋 Plan du Cours

1. Molécules et présentations des AOD
2. Mécanismes et indications des AOD
3. Posologies selon l’indication
4. Choix thérapeutique et relais
5. Prise et oubli des doses
6. Surveillance et fonction rénale
7. Effets indésirables et antidotes
8. Interactions médicamenteuses
9. Grossesse, allaitement et pédiatrie

📖 1. Molécules et présentations des AOD

★ À maîtriser

• Trois AOD sont commercialisés en France : le dabigatran (Pradaxa), le rivaroxaban (Xarelto) et l’apixaban (Eliquis).

Compléments

• Le dabigatran est disponible en gélules de 75, 110 et 150 mg.

• Le rivaroxaban est disponible en comprimés de 2,5, 10, 15 et 20 mg, ainsi qu’en granulés pour suspension buvable à 1 mg/mL.

• L’apixaban est disponible en comprimés de 2,5 et 5 mg ; ses formes pédiatriques commercialisées depuis janvier 2026 comprennent des granulés en gélule à ouvrir à 0,15 mg et des granulés enrobés en sachet à 0,5, 1,5 et 2 mg.

• L’édoxaban (Lixiana) a obtenu une AMM européenne en 2015, mais n’est pas commercialisé en France.

📖 2. Mécanismes et indications des AOD

★ À maîtriser

• Les AOD empêchent la formation de thrombus en inhibant directement la thrombine ou le facteur Xa.

📌 Le dabigatran inhibe directement la thrombine, tandis que l’apixaban et le rivaroxaban inhibent directement le facteur Xa.

• La principale indication des AOD est le traitement et la prévention des événements thromboemboliques artériels, notamment l’AVC ischémique et l’embolie systémique, au cours de la fibrillation atriale.

Compléments

• La thrombine transforme le fibrinogène en fibrine lors de la coagulation.

• La fibrillation atriale, aussi appelée fibrillation auriculaire, est une arythmie qui touche un million de personnes en France.

• Les autres indications des AOD comprennent : le traitement des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires, la prévention des récidives de thromboses veineuses profondes et d’embolies pulmonaires, la prévention des thromboses veineuses profondes après prothèse de hanche ou de genou

📌 Le rivaroxaban à 2,5 mg est indiqué pour prévenir certains accidents cardiovasculaires chez les patients atteints d’une maladie des artères coronaires ou périphériques, en association avec l’aspirine.

💡 Astuce mémo

Dabigatran cible la thrombine ; les « -xaban » ciblent le facteur Xa.

📖 3. Posologies selon l’indication

★ À maîtriser

📌 Contrairement aux AVK, les AOD sont prescrits à doses fixes, mais la posologie varie selon l’indication et les caractéristiques physiopathologiques du patient.

📌 Un AOD ne doit jamais être pris plus de deux fois par jour.

• Hors situation particulière de fibrillation atriale, les posologies quotidiennes sont de 20 mg de rivaroxaban en une prise, de 10 mg d’apixaban en deux prises de 5 mg, ou de 300 mg de dabigatran en deux prises de 150 mg.

📌 En cas de risque hémorragique particulier en fibrillation atriale, la posologie est diminuée ; les facteurs cités comprennent un âge supérieur à 75 ans, un poids inférieur à 60 kg ou une clairance inférieure à 50 mL/min, avec des seuils qui varient selon l’AOD.

• 🔄 Le traitement par apixaban suit trois phases :
  1. 20 mg par jour en deux prises de 10 mg pendant 7 jours
  2. 10 mg par jour en deux prises de 5 mg
  3. 5 mg par jour en deux prises de 2,5 mg pour prévenir les récidives après 6 mois de traitement à 10 mg par jour

Compléments

• Les posologies prescrites sont souvent inférieures aux recommandations, ce qui expose à un risque de thrombose.

• Pour traiter une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire, le dabigatran est administré à 300 mg par jour en deux prises de 150 mg, comme en cas de fibrillation atriale.

• Le kit d’initiation Xarelto comprend 42 comprimés de 15 mg pour la première phase, à raison de deux comprimés par jour, et 7 comprimés de 20 mg pour la suite, à raison d’un comprimé par jour.

• Après prothèse de hanche, les posologies quotidiennes sont de 10 mg de rivaroxaban en une prise, de 5 mg d’apixaban en deux prises de 2,5 mg, ou de 220 mg de dabigatran en une prise.

📖 4. Choix thérapeutique et relais

★ À maîtriser

• Les recommandations de la HAS de 2018 préconisent de choisir au cas par cas entre AVK et AOD dans la fibrillation atriale, selon notamment l’âge, la fonction rénale, le poids et l’observance prévisible.

• La Société européenne de Cardiologie recommande les AOD en première intention dans la fibrillation atriale non valvulaire.

• L’apixaban et le rivaroxaban peuvent être initiés directement dans la thrombose veineuse profonde grâce à leur délai d’action court, tandis que le dabigatran ne peut être instauré qu’après au moins 5 jours de traitement parentéral selon son RCP.

📌 Les AOD et les AVK n’ont pas des indications entièrement superposables : seuls les AVK sont indiqués pour certaines valvulopathies et après la pose de prothèses valvulaires mécaniques.

Compléments

• Avant la commercialisation des AOD, les personnes atteintes de fibrillation atriale à risque d’AVC étaient traitées par AVK.

• À partir de 2012, les AOD, plus simples à manier et ayant démontré un rapport bénéfice/risque supérieur à celui des AVK chez les patients atteints de fibrillation atriale, ont permis de traiter davantage de patients.

• Une étude de Santé publique France portant sur les données de 2018 indique que près de 90 % des initiations d’un anticoagulant oral en cas de fibrillation atriale se faisaient par un AOD, dont 49 % par apixaban, 33 % par rivaroxaban et 5 % par dabigatran.

📌 Dans la thrombose veineuse profonde, les AOD constituent une alternative à une HBPM ou au fondaparinux avec relais par un AVK.

📖 5. Prise et oubli des doses

★ À maîtriser

• Le rivaroxaban à 15 ou 20 mg doit être pris au cours d’un repas, car cela améliore notablement sa biodisponibilité.

• Les gélules de dabigatran ne doivent jamais être ouvertes, écrasées ou mâchées, car leur endommagement augmente fortement la biodisponibilité et le risque hémorragique.

• Un oubli d’apixaban peut être rattrapé dès que le patient s’en rend compte, à condition de ne pas dépasser deux comprimés pris dans la journée.

• En cas d’oubli de rivaroxaban lors d’une phase à une prise quotidienne, il faut prendre immédiatement le comprimé oublié puis poursuivre normalement le lendemain, sans doubler la dose le même jour.

Compléments

📌 Pour le rivaroxaban à 2,5 ou 10 mg, l’efficacité ne diffère pas selon que la prise a lieu à jeun ou non.

• Le moment de prise de l’apixaban et du dabigatran est indifférent.

📌 Pour placer un AOD dans un pilulier, il faut le laisser dans son blister d’origine et découper la plaquette plutôt que de sortir le médicament du blister.

• En cas d’oubli, la conduite à tenir dépend de l’AOD, dont l’action anticoagulante diminue rapidement en raison de sa demi-vie courte.

📌 Un oubli de dabigatran peut être rattrapé jusqu’à 6 heures avant la prise suivante.

📌 En phase d’attaque par rivaroxaban à deux comprimés de 15 mg par jour, le comprimé oublié doit être pris immédiatement afin d’assurer 30 mg par jour, et les deux comprimés peuvent être pris simultanément.

📖 6. Surveillance et fonction rénale

★ À maîtriser

• Le suivi biologique des patients sous AOD comprend l’estimation du débit de filtration glomérulaire au moins une fois par an, et plus souvent en cas d’insuffisance rénale.

• Tous les AOD sont éliminés par le rein, et le dabigatran l’est à 80 %.

• Les AOD nécessitent une adaptation posologique selon le débit de filtration glomérulaire afin d’éviter un sur-risque hémorragique.

• Le dabigatran est contre-indiqué lorsque le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30 mL/min.

• L’apixaban et le rivaroxaban doivent être maniés avec grande précaution lorsque le débit de filtration glomérulaire est compris entre 15 et 30 mL/min et ne sont pas recommandés en dessous de 15 mL/min faute de données cliniques.

Compléments

• La fonction hépatique doit également être contrôlée pour surveiller les effets indésirables.

• La mesure de l’activité anti-Xa pour le rivaroxaban ou l’apixaban et de l’activité anti-IIa pour le dabigatran est possible dans certaines situations particulières ; si le niveau d’anticoagulation doit être déterminé, un dosage plasmatique de l’anticoagulant est plutôt utilisé, notamment en urgence.

📌 Tant que le débit de filtration glomérulaire est supérieur à 50 mL/min, la posologie n’est en général pas modifiée.

📌 L’âge supérieur à 75 ou 80 ans selon l’AOD et le poids inférieur à 50 ou 60 kg selon l’AOD sont des facteurs de risque hémorragique imposant des diminutions de posologie.

💡 Astuce mémo

DFG bas → élimination réduite → risque hémorragique accru.

📖 7. Effets indésirables et antidotes

★ À maîtriser

• Le principal effet indésirable des AOD est le risque hémorragique, qui peut se manifester par des saignements discrets ou des signes trompeurs.

• L’idarucizumab (Praxbind), disponible à l’hôpital, neutralise rapidement l’anticoagulation par dabigatran avant une chirurgie urgente ou en cas d’hémorragie menaçant le pronostic vital.

📌 En cas de saignement sous AOD, il faut noter l’heure de la dernière prise et la dose ; la normalisation demande 12 à 24 heures et du charbon actif peut être envisagé si la prise est récente.

Compléments

• Les saignements discrets peuvent se manifester par :

  • des saignements des gencives
  • des saignements de nez
  • des hématomes
  • une hémorragie conjonctivale
  • du sang dans les urines
  • du sang dans les selles

• Les signes trompeurs d’hémorragie comprennent :

  • la pâleur
  • la fatigue
  • l’essoufflement
  • les céphalées

• L’andexanet alfa (Ondexxya), antidote spécifique du rivaroxaban et de l’apixaban autorisé au niveau européen, n’est pas commercialisé en France à ce jour.

• Les autres effets indésirables comprennent :

  • des troubles digestifs
  • des réactions allergiques
  • une augmentation des transaminases

📌 Les injections intramusculaires doivent être évitées chez les patients sous AOD en raison du risque hémorragique, et la voie sous-cutanée doit être privilégiée si possible.

📌 Pour la vaccination d’un patient sous anticoagulant, une injection intramusculaire dans le deltoïde avec une compression d’au moins deux minutes est bien tolérée et ne doit pas être systématiquement remplacée par la voie sous-cutanée, moins immunogène.

📖 8. Interactions médicamenteuses

★ À maîtriser

• L’apixaban et le rivaroxaban sont métabolisés par l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450, dont les inhibiteurs puissants, notamment les macrolides et les antifongiques azolés, peuvent augmenter le risque hémorragique.

📌 Les AOD sont des substrats de la glycoprotéine P, et les inhibiteurs de ce transporteur d’efflux augmentent le risque hémorragique.

📌 L’association d’un AOD avec un AINS est déconseillée, car elle augmente le risque hémorragique par irritation de la muqueuse gastroduodénale.

• Les inducteurs enzymatiques, notamment la carbamazépine et le millepertuis, accélèrent l’élimination des AOD et présentent ainsi un risque thrombotique.

Compléments

• Les AOD présentent moins de risques d’interactions médicamenteuses que les AVK, mais la vigilance reste nécessaire et les interactions sont le plus souvent à risque hémorragique.

• Les médicaments susceptibles d’altérer la fonction rénale, notamment les diurétiques, les AINS et les IEC, peuvent augmenter le risque hémorragique sous AOD.

• Les ISRS et les IRSN peuvent augmenter le risque hémorragique en raison de leurs effets sur les plaquettes.

• Aucun régime alimentaire spécifique n’est nécessaire chez les patients sous AOD.

💡 Astuce mémo

Inhibiteurs → risque hémorragique ; inducteurs → risque thrombotique.

📖 9. Grossesse, allaitement et pédiatrie

★ À maîtriser

📌 Les AOD ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse ou l’allaitement par manque de données, et le rivaroxaban est formellement contre-indiqué pendant la grossesse.

📌 Pendant la grossesse, une HBPM ou une HNF peut être utilisée ; les AVK sont tératogènes et fœtotoxiques tout au long de la grossesse, particulièrement au premier trimestre.

• Chez l’enfant, la dose quotidienne d’apixaban dépend du poids.

📌 La gélule pédiatrique d’apixaban à ouvrir ne doit pas être avalée ; son contenu doit être mélangé avec de l’eau ou du lait maternisé et administré dans les deux heures suivant la préparation.

Compléments

📌 En cas de projet de grossesse chez une femme traitée par AOD, un relais par HBPM doit être effectué.

• Pendant l’allaitement, une HBPM ou un AVK, notamment la warfarine ou l’acénocoumarol, peut être utilisé.

• 🔄 L’administration de la gélule pédiatrique se déroule ainsi : mélanger le contenu dans un godet avec de l’eau ou du lait maternisé, administrer le mélange avec une seringue orale fournie à la dispensation, remettre un peu de liquide dans le godet pour récupérer et administrer le résidu

• Le contenu des sachets pédiatriques d’apixaban peut être mélangé avec de l’eau, du lait maternisé, du jus de pomme ou de la compote de pomme, et le mélange avec la compote doit être administré immédiatement.

📌 Le contenu de la gélule ou du sachet pédiatrique ne doit pas être mélangé directement dans le biberon, car une partie de la dose risque d’être perdue.