Fiche de révision : Maladie thromboembolique veineuse

📋 Plan du Cours

1. Définition et circulation veineuse
2. Mécanismes et facteurs de risque
3. Manifestations des thromboses veineuses
4. Diagnostic de la thrombose veineuse
5. Embolie pulmonaire et manifestations
6. Diagnostic de l’embolie pulmonaire
7. Complications et prise en charge

📖 1. Définition et circulation veineuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie thromboembolique veineuse : Formation d’un caillot dans le réseau veineux, pouvant obstruer partiellement ou totalement la circulation, notamment dans les veines profondes et dans la circulation artérielle pulmonaire.

★ À maîtriser

• Un caillot veineux peut remonter par les veines abdominales puis la veine cave inférieure et atteindre la circulation pulmonaire, où il risque de provoquer une embolie pulmonaire.

Compléments

• Les thromboses veineuses peuvent toucher le réseau profond des membres inférieurs, plus rarement les membres supérieurs, ou le réseau superficiel.

• Les réseaux veineux profond et superficiel des membres inférieurs communiquent entre eux.

• Les veines possèdent des valvules qui limitent le reflux sanguin et contribuent au maintien de la pression.

📖 2. Mécanismes et facteurs de risque

★ À maîtriser

• La stase sanguine, les lésions de la paroi veineuse et les états d’hypercoagulabilité favorisent la thrombose veineuse profonde.

• Les facteurs transitoires cités sont : l’hospitalisation pour raison chirurgicale, obstétricale ou médicale, la chirurgie orthopédique ou un traumatisme, la contraception, la grossesse, le traitement hormonal substitutif de la ménopause

• Les facteurs permanents cités sont : le cancer, la grossesse au troisième trimestre, le post-partum, la contraception orale, le tabagisme, l’obésité, l’âge croissant, les maladies de coagulation héréditaires ou acquises, les maladies inflammatoires chroniques

Compléments

• Les facteurs de risque cités comprennent :

  • le tabagisme
  • les opérations
  • le cancer
  • l’immobilisation après une intervention
  • la contraception

• La maladie thromboembolique veineuse augmente avec l’âge, notamment en lien avec l’insuffisance veineuse et la sédentarité.

💡 Astuce mémo

Stase, lésion de la paroi ou hypercoagulabilité → risque de thrombose

📖 3. Manifestations des thromboses veineuses

★ À maîtriser

• La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs peut provoquer une douleur unilatérale, souvent située au mollet, ainsi qu’un fébricule, un œdème asymétrique et des signes inflammatoires locaux ou généraux.

• L’examen clinique d’une thrombose veineuse profonde peut retrouver une douleur à la palpation des trajets veineux, une diminution du ballant du mollet, un œdème unilatéral et une douleur à la dorsiflexion appelée signe de Homans.

• Une thrombose veineuse superficielle peut provoquer une douleur spontanée ou provoquée sur le trajet veineux, une rougeur, une inflammation locale et un cordon induré à la palpation.

Compléments

• Le signe de Homans est non spécifique et est rapporté dans 50 % des cas.

• Une thrombose veineuse profonde pelvienne peut s’accompagner de signes urinaires, utérovaginaux ou digestifs, notamment après une intervention sur le petit bassin, pendant la grossesse ou en post-partum.

• Une thrombose veineuse cérébrale peut se manifester par des céphalées progressives, un déficit neurologique ou des convulsions.

• Une thrombose de la veine porte est souvent liée à une infection ou à un cancer intra-abdominal.

• Une thrombose veineuse profonde du membre supérieur peut être liée à la pose d’un cathéter, d’une chambre implantable ou d’un pacemaker.

📖 4. Diagnostic de la thrombose veineuse

★ À maîtriser

• Le diagnostic de thrombose veineuse prend en compte le contexte clinique, les facteurs de risque et les manifestations, mais les symptômes peuvent être peu spécifiques.

• L’écho-Doppler confirme le diagnostic de thrombose veineuse en analysant la circulation veineuse et ses modifications.

• Les D-dimères ont une valeur prédictive négative élevée, donnée comme proche de 99 % en l’absence de phlébite.

Compléments

• Les D-dimères peuvent être faussement positifs, notamment chez une personne infectée ou enceinte.

💡 Astuce mémo

D-dimères négatifs : forte valeur d’exclusion ; positifs : pas toujours une phlébite

📖 5. Embolie pulmonaire et manifestations

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolie pulmonaire : Obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un embole.

★ À maîtriser

• L’obstruction artérielle pulmonaire impose une surcharge de pression brutale au ventricule droit et peut provoquer une défaillance cardiaque droite aiguë.

📌 L’embolie pulmonaire grave, définie par la présence d’un état de choc, représente 5 % des cas et sa mortalité est de 25 à 50 %.

• L’embolie pulmonaire peut provoquer :
  • une douleur thoracique de type pleural
  • une dyspnée progressive
  • une tachypnée
  • une syncope ou un malaise
  • des palpitations
  • une tachycardie
  • une hémoptysie retardée à la toux
  • de l’anxiété
  • des signes de thrombose veineuse profonde

Compléments

📌 L’embolie pulmonaire sans état de choc représente 95 % des cas.

📖 6. Diagnostic de l’embolie pulmonaire

★ À maîtriser

• L’angioscanner thoracique avec produit de contraste permet de visualiser les vaisseaux et de rechercher un thrombus.

Compléments

• L’ECG est utilisé dans le bilan d’une embolie pulmonaire pour rechercher notamment des signes de tachycardie et des signes évoquant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

• Le seuil de D-dimères indiqué dans le bilan de l’embolie pulmonaire est de 500.

📌 En cas d’insuffisance rénale sévère ou d’allergie au produit de contraste, la scintigraphie est citée comme alternative à l’angioscanner thoracique.

• Les diagnostics différentiels cités de l’embolie pulmonaire comprennent :
  • l’œdème aigu du poumon
  • la pneumopathie bactérienne
  • le pneumothorax
  • l’infarctus du myocarde
  • la péricardite
  • la dissection aortique

📖 7. Complications et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome post-thrombotique veineux : Hypertension veineuse secondaire à une obstruction veineuse, à une altération des valvules et à des anomalies de la microcirculation.

★ À maîtriser

• Les complications de la maladie thromboembolique veineuse comprennent :
  • l’embolie pulmonaire
  • la récidive de thrombose veineuse profonde
  • le syndrome post-thrombotique veineux

Compléments

• La prise en charge anticoagulante peut faire appel à des traitements oraux ou injectables, notamment aux AVK cités sous les noms Coumadine, Préviscan et Sintrom, ainsi qu’à des anticoagulants injectables tels que Lovenox ou Innohep.

• Le Lovenox est administré par injection sous-cutanée une à deux fois par jour, et certains traitements anticoagulants sont administrés par voie intraveineuse.

• La durée du traitement anticoagulant dépend de l’angiologue et peut être accompagnée d’un écho-Doppler de contrôle.

• Les bas de contention sont utilisés pour favoriser le retour veineux.

• Les consignes infirmières comprennent : l’explication de la maladie, des examens et du traitement, l’évitement de l’automédication, la vigilance face aux saignements prolongés

📌 Sous anticoagulant, il faut prévenir le risque de chute avec traumatisme crânien et éviter les sports à risque de traumatisme.

• Un traitement fibrinolytique peut être utilisé en urgence dans les embolies pulmonaires graves.