Fiche de révision : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

📋 Plan du Cours

1. Définitions et mécanismes ischémiques
2. Étiologies des ischémies chroniques
3. Thrombophilies et hémoglobinopathies
4. Causes de l’ischémie aiguë
5. Signes cliniques et classification
6. Diagnostic de l’AOMI
7. Stades cliniques de l’AOMI
8. Traitements et revascularisation
9. Prise en charge de l’ischémie aiguë
10. Surveillance et complications
11. Amputations et rôle infirmier

📖 1. Définitions et mécanismes ischémiques

🔑 Notions clés & Définitions

• AOMI : Diminution de la perfusion en aval d’un obstacle artériel

📝 Points essentiels

📌 Une sténose correspond à un rétrécissement artériel, tandis qu’une occlusion correspond à une interruption du flux artériel.

📌 L’oblitération artérielle peut rester asymptomatique ou provoquer une ischémie aiguë selon la rapidité d’installation et l’efficacité du réseau collatéral.

💡 Astuce mémo

Obstacle artériel → perfusion diminuée → ischémie

📖 2. Étiologies des ischémies chroniques

★ À maîtriser

• L’athérosclérose est la cause majeure de l’ischémie chronique des membres inférieurs.

• Les principaux facteurs de risque sont:

  • le tabagisme
  • le diabète
  • l’hypertension artérielle
  • la dyslipidémie
  • l’âge

Compléments

• L’AOMI athéromateuse doit conduire à rechercher des localisations coronaires et carotidiennes associées.

• Les vascularites citées sont:

  • la maladie de Buerger
  • la maladie de Takayasu
  • la maladie de Horton

• Les causes non athéroscléreuses comprennent:

  • la dysplasie fibromusculaire artérielle
  • les lésions post-radiques
  • les malformations vasculaires
  • le piégeage poplité
  • les traumatismes
  • l’hypercoagulabilité
  • les hémoglobinopathies

💡 Astuce mémo

A-V-C : athérosclérose, vascularites, causes diverses

📖 3. Thrombophilies et hémoglobinopathies

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombophilie : Coagulation excessive dans laquelle le sang coagule trop facilement ou excessivement, en raison d’anomalies quantitatives ou qualitatives de protéines régulant la coagulation

★ À maîtriser

• Les thrombophilies héréditaires comprennent: la résistance à la protéine C activée par mutation du facteur V de Leiden, la carence en antithrombine, la carence en protéine C, la carence en protéine S, la mutation du gène de la prothrombine, l’élévation des facteurs VIII, IX et XI

Compléments

• Les thrombophilies acquises comprennent:

  • la coagulation intravasculaire disséminée
  • le syndrome des antiphospholipides
  • l’hyperhomocystéinémie

• La drépanocytose est une hémoglobinopathie pouvant provoquer des crises vaso-occlusives.

💡 Astuce mémo

Thrombophilie héréditaire ≠ thrombophilie acquise

📖 4. Causes de l’ischémie aiguë

★ À maîtriser

• L’embolie artérielle représente 40–50 % des causes d’ischémie aiguë des membres.

• Les origines cardiaques comprennent:

  • la fibrillation atriale
  • l’infarctus
  • le thrombus mural
  • les valvulopathies
  • les prothèses
  • le myxome

• La thrombose artérielle in situ représente 30–40 % des causes d’ischémie aiguë et peut être liée à une rupture de plaque, à un athérome évolutif sur AOMI, à un anévrisme de l’aorte abdominale thrombosé ou à une dissection artérielle.

Compléments

• Les causes traumatiques comprennent: la plaie vasculaire, la fracture ou luxation avec lésion artérielle, la compression prolongée

• Les causes iatrogènes comprennent:

  • le cathétérisme artériel
  • la chirurgie vasculaire
  • l’angioplastie
  • le vasospasme sévère

💡 Astuce mémo

Embolie, thrombose, traumatisme, iatrogénie

📖 5. Signes cliniques et classification

📝 Points essentiels

• Les quatre signes classiques sont:
  • l’abolition des pouls
  • une douleur atroce
  • la pâleur ou cyanose avec froideur
  • les troubles sensitifs puis moteurs

📌 La rigidité cadavérique du membre peut apparaître en quelques minutes à quelques heures et témoigne d’une ischémie irréversible.

• La classification de Rutherford détermine si le membre est viable, menacé ou irréversiblement ischémique et guide la prise en charge.

💡 Astuce mémo

4P : Pulselles, Pain, Palor, Paralysis

📖 6. Diagnostic de l’AOMI

★ À maîtriser

• 🔄 L’examen clinique comprend: l’inspection cutanée, la palpation bilatérale et comparative des pouls, l’auscultation des trajets artériels

📐 Formule — L’index de pression systolique se calcule par $IPS = \frac{PAS\ de\ cheville}{PAS\ humérale}$, en utilisant les pressions systoliques les plus élevées.

• Un IPS compris entre 0,9 et 1,3 est normal, un IPS inférieur ou égal à 0,9 évoque une AOMI, un IPS supérieur à 1,3 évoque une médiacalcose et un IPS inférieur à 0,5 constitue un seuil d’ischémie critique.

Compléments

• L’auscultation recherche un souffle systolique lié à un obstacle à l’écoulement ou un souffle continu à renforcement systolique témoignant d’une fistule artério-veineuse.

• Les examens complémentaires sont:

  • le Doppler ou échodoppler
  • l’angioscanner
  • l’angio-IRM
  • l’artériographie

💡 Astuce mémo

Inspecter → palper → ausculter → mesurer l’IPS → imager

📖 7. Stades cliniques de l’AOMI

📝 Points essentiels

• Le stade 1 de Leriche et Fontaine correspond à l’absence de signe clinique avec abolition éventuelle d’un pouls découverte à l’examen.

• Le stade 2 correspond à une douleur d’effort reproductible, obligeant à l’arrêt et cédant en 2 ou 3 minutes, avec un périmètre de marche supérieur à 200 mètres au stade 2 faible et inférieur à 200 mètres au stade 2 fort.

• Le stade 3 correspond à des douleurs de repos insomniantes, calmées par le lever ou la position jambe pendante, évoluant depuis 15 jours.

• Le stade 4 correspond à des plaies allant de l’ulcération d’orteil à la gangrène extensive.

💡 Astuce mémo

Asymptomatique → claudication → douleur de repos → gangrène

📖 8. Traitements et revascularisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Sympathectomie lombaire : Consiste à sectionner le nerf sympathique afin de diminuer le tonus vasculaire et de provoquer une dilatation artérielle lorsque la revascularisation est contre-indiquée

★ À maîtriser

• Le traitement médical de l’AOMI repose notamment sur les antiagrégants, tels que l’aspirine et le clopidogrel.

• Les techniques de revascularisation comprennent:

  • le pontage
  • la thrombectomie
  • l’angioplastie avec ou sans stent
  • la thromboaspiration
  • la thrombectomie mécanique
  • la thrombolyse in situ

Compléments

• Les anticoagulants comprennent:
  • l’héparine
  • la calciparine
  • les héparines de bas poids moléculaire
  • les antivitamines K
  • les anticoagulants oraux directs

💡 Astuce mémo

Traitement médical pour stabiliser, revascularisation pour rétablir le flux

📖 9. Prise en charge de l’ischémie aiguë

★ À maîtriser

📌 L’ischémie aiguë impose l’appel immédiat d’un chirurgien vasculaire, car des lésions irréversibles peuvent apparaître après 6 heures en l’absence de collatéralité efficace.

• 🔄 La prise en charge initiale comprend: le transfert en centre vasculaire, la pose d’une voie veineuse et la surveillance monitorée, le maintien à jeun et l’optimisation hémodynamique, la réhydratation, la correction des troubles électrolytiques et acidobasiques

📌 Une héparinothérapie à doses curatives est recommandée en l’absence de contre-indication, avec un bolus d’HNF de 5000 UI suivi d’une perfusion intraveineuse continue de 500 U/kg/j adaptée secondairement au TCA.

• La revascularisation peut utiliser:
  • la thrombectomie
  • le pontage
  • l’angioplastie
  • la thrombolyse in situ
  • la thromboaspiration
  • la thrombectomie mécanique

Compléments

📌 Une angiographie est réalisée en fin de procédure pour rechercher un thrombus résiduel, évaluer le lit d’aval et identifier une lésion sous-jacente.

💡 Astuce mémo

Alerter → hépariner → perfuser → revasculariser

📖 10. Surveillance et complications

★ À maîtriser

• La surveillance vasculaire recherche:

  • les hématomes
  • l’état des points de ponction
  • les pouls de pontage ou distaux
  • la chaleur et la couleur distales
  • la sensibilité et la motricité
  • une douleur inhabituelle

• Les complications postopératoires comprennent le risque hémorragique sous anticoagulants, l’infection, la thrombose avec aggravation de l’ischémie et le retour de l’ischémie aiguë.

Compléments

• La surveillance générale porte notamment sur:
  • la fièvre
  • le pouls
  • la pression artérielle
  • la fréquence respiratoire
  • la conscience

💡 Astuce mémo

Pouls distaux et chaleur évaluent la perfusion, hématome et thrombose les complications

📖 11. Amputations et rôle infirmier

★ À maîtriser

• Les amputations mineures concernent les orteils et les métatarsiens, tandis que les amputations majeures concernent la jambe ou la cuisse.

📌 Le rôle infirmier est essentiel devant une plaie qui traîne et surtout devant une ischémie aiguë, qui ne tolère aucun retard diagnostique.

Compléments

📌 Une escarre du talon peut imposer une amputation majeure.

📊 Tableaux de synthèse

Stades de Leriche et Fontaine