Fiche de révision : Asthme et asthme aigu grave

📋 Plan du Cours

1. Définition et mécanismes de l’asthme
2. Facteurs de risque et déclencheurs
3. Manifestations cliniques et diagnostic
4. Traitement de fond et de crise
5. Effets indésirables et dispositifs inhalés
6. Asthme aigu grave et signes de gravité
7. Prise en charge de l’urgence
8. Principes de prise en charge globale

📖 1. Définition et mécanismes de l’asthme

🔑 Notions clés & Définitions

• Asthme : OMS - Désordre inflammatoire chronique des voies aériennes, responsable d’une hyperréactivité bronchique et d’épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou de toux, surtout la nuit ou au petit matin, avec obstruction bronchique variable, souvent intense et généralement réversible spontanément ou sous traitement.

★ À maîtriser

• L’obstruction bronchique résulte d’une bronchoconstriction et d’un œdème inflammatoire, entraînant une réduction transitoire et réversible du diamètre des bronches.

Compléments

• L’asthme est une maladie syndromique comportant plusieurs phénotypes, plutôt qu’une maladie unique.

• L’inflammation bronchique correspond à une infiltration de la muqueuse par plusieurs cellules inflammatoires, notamment les lymphocytes T, les mastocytes et les macrophages.

📖 2. Facteurs de risque et déclencheurs

★ À maîtriser

• Le risque d’asthme indiqué est de 40 à 45 % si un parent est allergique et de 80 à 90 % si les deux parents sont allergiques.

• Les allergènes exogènes comprennent : les pneumallergènes, les trophallergènes, les allergènes médicamenteux, les allergènes professionnels, associés à 10 % des asthmes apparus à l’âge adulte

Compléments

• Le terrain atopique favorise la synthèse d’immunoglobulines E spécifiques.

• Les influences hormonales varient avec l’âge et le sexe : prédominance masculine dans l’enfance, égalité à la puberté et fréquence plus élevée chez la femme adulte, avec une influence des hormones sexuelles avant les règles et à la ménopause.

• Les autres facteurs exogènes comprennent :

  • la pollution atmosphérique
  • le tabagisme
  • les virus
  • les infections à germes banals
  • l’intolérance à l’aspirine
  • le reflux gastro-œsophagien
  • l’asthme d’effort

• Le tabagisme concerne 20 % des personnes asthmatiques.

• Une virose respiratoire est associée à 50 % des crises d’asthme du jeune enfant, et le virus respiratoire syncytial est cité avant l’âge de 2 ans.

📖 3. Manifestations cliniques et diagnostic

★ À maîtriser

• Les manifestations typiques comprennent une dyspnée, une respiration sifflante surtout le soir ou la nuit, à l’effort ou au rire, et une toux parfois productive avec des crachats perlés.

• La crise d’asthme a une intensité variable et cède spontanément ou sous l’effet d’un bronchodilatateur.

• L’exploration fonctionnelle respiratoire est recommandée au grade A pour le diagnostic de l’asthme et est indispensable au diagnostic et au suivi.

Compléments

• La spirométrie peut montrer un syndrome obstructif réversible après bêta-2-mimétique, avec un rapport VEMS/CV inférieur à 0,7.

• Une augmentation du VEMS et/ou de la CVF d’au moins 12 % et 200 ml est indiquée comme critère de réversibilité.

• La recherche d’hyperréactivité bronchique non spécifique repose sur l’inhalation de doses croissantes de métacholine ; le test est positif si le VEMS diminue de 20 %.

• Le débit expiratoire de pointe normal indiqué est de 500 à 600 L/min chez l’homme et de 400 à 500 L/min chez la femme, tandis qu’une crise est dite sévère sous 150 L/min.

• La radiographie thoracique sert au diagnostic différentiel, et le bilan peut inclure une allergologie et une numération formule sanguine.

📖 4. Traitement de fond et de crise

★ À maîtriser

• Le traitement de fond repose principalement sur les corticoïdes inhalés.

Compléments

• Les traitements de fond associés ou complémentaires comprennent : les bêta-2-mimétiques de longue durée d’action (LABA), les anticholinergiques de longue durée d’action (LAMA), les antileucotriènes dans l’asthme allergique, la corticothérapie orale, les biothérapies

• Les recommandations de 2019 pour le traitement de la crise mentionnent le formotérol, un bêta-2-mimétique de longue durée d’action à début d’action rapide, associé à une faible dose de corticoïde inhalé, ou un bêta-2-mimétique de courte durée d’action.

• La prise en charge non médicamenteuse comprend : l’éducation du patient, l’arrêt du tabagisme actif ou passif, l’éviction des allergènes ou la désensibilisation, le traitement d’un foyer infectieux, le traitement du reflux gastro-œsophagien, la vaccination contre la grippe et le pneumocoque

📖 5. Effets indésirables et dispositifs inhalés

★ À maîtriser

• Au-delà de 1 000 μg/j chez l’adulte et de 500 μg/j chez l’enfant, les corticoïdes inhalés peuvent entraîner un amincissement cutané, des hématomes sous-cutanés, une dépression biologique des fonctions surrénaliennes et une raréfaction du tissu osseux.

Compléments

• Les corticoïdes inhalés peuvent provoquer une candidose oropharyngée, une gêne pharyngée, une raucité de la voix et une dysphonie ; le rinçage de la bouche après inhalation est recommandé.

📌 La posologie des corticoïdes inhalés doit être la dose minimale efficace.

• Les effets indésirables des bêta-2-agonistes comprennent :
  • des palpitations
  • une tachycardie sinusale
  • des tremblements des extrémités
  • une hypokaliémie
  • des crampes musculaires
  • une toux
  • un bronchospasme paradoxal
  • des céphalées

📖 6. Asthme aigu grave et signes de gravité

🔑 Notions clés & Définitions

• Asthme aigu grave : Crise inhabituelle avec obstruction bronchique sévère pouvant mettre en jeu le pronostic vital à court terme.

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque d’asthme aigu grave sont : un asthme ancien et instable avec chute du DEP matinal, une hospitalisation dans l’année précédente, une mauvaise observance thérapeutique, un asthme cortico-dépendant, des conditions sociales précaires, une pathologie cardiovasculaire ou psychiatrique associée

• Les signes respiratoires de gravité comprennent :

  • la difficulté à parler ou à tousser
  • une fréquence respiratoire supérieure à 30
  • une fréquence respiratoire inférieure à 10
  • l’orthopnée
  • les sueurs
  • les contractures des sternocléidomastoïdiens
  • la cyanose
  • le silence auscultatoire

• Les autres critères de gravité comprennent un DEP inférieur à 150 l/min, une saturation en oxygène inférieure à 90 % et une PaCO₂ supérieure à 40 mmHg.

Compléments

• L’asthme aigu grave représente 2 à 3 % des urgences hospitalières ; le cours rapporte 1 000 décès par an en France, dont 60 % chez des personnes de plus de 75 ans.

• Les formes menaçant le pronostic vital comprennent la crise suraiguë d’emblée, associée à un maximum de décès préhospitaliers par anoxie, et la crise prolongée ou état de mal asthmatique.

• Les signes hémodynamiques et neuropsychiques comprennent :

  • une fréquence cardiaque supérieure à 120
  • une hypotension
  • l’agitation
  • l’angoisse

• L’asthme aigu très grave se manifeste par un trouble de conscience, une pause ou un arrêt respiratoire, un collapsus ou un silence auscultatoire, une PaCO₂ supérieure à 45 mmHg, ou un asthme aigu grave ne répondant pas au traitement.

📖 7. Prise en charge de l’urgence

★ À maîtriser

• Le traitement initial comprend :
  • l’oxygénothérapie
  • des bêta-2-agonistes nébulisés
  • des anticholinergiques nébulisés
  • des corticoïdes systémiques intraveineux

Compléments

• Si le traitement initial est insuffisant, les options comprennent : le salbutamol en perfusion intraveineuse continue, l’adrénaline en perfusion intraveineuse continue, la ventilation non invasive, l’intubation avec ventilation mécanique

📖 8. Principes de prise en charge globale

★ À maîtriser

• La prise en charge d’un patient asthmatique doit tenir compte du phénotype, de la gravité et des facteurs étiologiques de son asthme.

Compléments

• La prise en charge globale associe un traitement adapté de fond et de crise, une éducation permettant au patient de gérer son traitement et sa crise, et une réponse rapide à l’urgence.