Fiche de révision : AVC : séquelles et rééducation

📋 Plan du Cours

1. Vascularisation cérébrale et pénombre
2. Tableaux selon le territoire artériel
3. Mécanismes et revascularisation
4. AVC : fréquence et gravité
5. Hématomes intraparenchymateux
6. Hémorragies sous-arachnoïdiennes
7. Thromboses veineuses cérébrales
8. Sémiologie de l’AVC
9. Syndrome pyramidal et cérébelleux
10. Atteintes crâniennes et troubles sensitifs
11. Troubles visuels et cognitifs
12. Pronostic et évaluation post-AVC
13. Complications neurologiques et douloureuses
14. Complications du décubitus et viscérales
15. Filière et principes de rééducation
16. Objectifs et acteurs de réadaptation

📖 1. Vascularisation cérébrale et pénombre

🔑 Notions clés & Définitions

• Polygone de Willis : Ensemble des anastomoses formées par les artères communicantes antérieure et postérieures à la base du crâne.

📝 Points essentiels

• Le cerveau est vascularisé en avant par les deux artères carotidiennes, qui donnent les artères cérébrales antérieures et moyennes, et en arrière par les deux artères vertébrales, qui forment le tronc basilaire puis les artères cérébrales postérieures.

• Après l’occlusion d’une artère intracrânienne, une zone de pénombre apparaît en aval, puis une zone infarcie se développe progressivement à l’intérieur de cette pénombre.

💡 Astuce mémo

Occlusion → pénombre → infarctus → séquelles

📖 2. Tableaux selon le territoire artériel

★ À maîtriser

📌 Un infarctus de l’artère cérébrale antérieure provoque surtout un déficit moteur controlatéral prédominant au membre inférieur, tandis qu’un infarctus de l’artère cérébrale moyenne provoque surtout un déficit sensitivo-moteur controlatéral à prédominance brachiofaciale.

• Un infarctus de l’artère cérébrale moyenne peut provoquer des troubles phasiques dans l’hémisphère majeur ou un syndrome de négligence dans l’hémisphère mineur.

• Un infarctus de l’artère cérébrale postérieure provoque principalement une hémianopsie latérale homonyme controlatérale et peut s’accompagner d’une hémihypoesthésie controlatérale.

Compléments

• Un infarctus de l’artère cérébrale antérieure peut s’accompagner d’un syndrome frontal et de troubles cognitifs.

💡 Astuce mémo

Antérieure = jambe ; moyenne = face-bras ; postérieure = champ visuel

📖 3. Mécanismes et revascularisation

📝 Points essentiels

📌 Le mécanisme embolique correspond à l’occlusion d’une artère intracrânienne par un thrombus provenant des cavités cardiaques ou d’une plaque d’athérome cervicale, tandis que le mécanisme hémodynamique correspond à une baisse du débit sanguin en aval d’une sténose sans véritable thrombus.

• Le mécanisme de micro-angiopathie obstrue de petites artères profondes et est principalement associé au tabagisme, au diabète et à l’hypertension artérielle ; il produit des infarctus lacunaires.

• La thrombolyse intraveineuse consiste à perfuser un produit fibrinolytique afin de lyser le thrombus et doit être administrée au maximum dans les 4 h 30 suivant le premier symptôme neurologique.

• Le taux de recanalisation par thrombolyse est d’environ 70 % pour un thrombus très distal, 30 % pour une occlusion à l’origine de l’artère cérébrale moyenne et 2 % pour une occlusion simultanée de la carotide interne et de l’artère cérébrale moyenne.

• La thrombectomie mécanique consiste à introduire un microcathéter jusqu’au thrombus, à déployer un stent retriever qui l’enchâsse, puis à retirer ensemble le stent et le thrombus.

💡 Astuce mémo

Thrombolyse avant 4 h 30, thrombectomie jusqu’à 6 h

📖 4. AVC : fréquence et gravité

📝 Points essentiels

• Les AVC représentent environ 130 000 hospitalisations par an en France, soit environ un AVC toutes les 4 minutes.

📌 L’infarctus cérébral est une interruption artérielle du débit sanguin cérébral, l’hémorragie cérébrale est une extravasation de sang, et la thrombose veineuse cérébrale est une occlusion veineuse.

• Les AVC sont la première cause de handicap acquis chez l’adulte, la deuxième cause de troubles cognitifs après la maladie d’Alzheimer et la troisième cause de mortalité.

📌 Un déficit neurologique focal d’apparition brutale doit faire évoquer un AVC et conduire à appeler précocement le Samu-centre 15 pour orienter le patient vers une structure adaptée.

📖 5. Hématomes intraparenchymateux

★ À maîtriser

📌 Les hématomes cérébraux profonds touchent notamment les structures capsulo-thalamiques, capsulo-lenticulaires et cérébelleuses, tandis que les hématomes lobaires peuvent intéresser n’importe quel lobe cérébral.

• Les hématomes profonds peuvent provoquer une hydrocéphalie par effraction ventriculaire et une compression du tronc cérébral responsable de troubles précoces de la vigilance.

• La principale cause des hématomes intraparenchymateux est la micro-angiopathie secondaire à l’hypertension artérielle chronique, qui entraîne la rupture d’artérioles perforantes profondes.

📌 Dans l’heure suivant le diagnostic radiologique d’un hématome cérébral, la pression artérielle systolique doit être réduite avec un objectif compris entre 130 et 140 mmHg.

Compléments

• La rupture d’une malformation vasculaire représente environ 5 à 10 % des hémorragies intraparenchymateuses et constitue une cause importante chez les sujets de moins de 60 ans.

💡 Astuce mémo

Profond = micro-angiopathie ; lobaire = cortex

📖 6. Hémorragies sous-arachnoïdiennes

🔑 Notions clés & Définitions

• Céphalée ictale : La céphalée ictale est une douleur头 de tête d’apparition brutale, décrite comme un coup de tonnerre, imposant l’arrêt immédiat de toute activité.

📝 Points essentiels

• Les hémorragies sous-arachnoïdiennes représentent 10 % des AVC et sont mortelles chez 50 % des patients qui en présentent une.

• En cas de céphalée ictale avec scanner normal, une ponction lombaire peut rechercher une persistance ou une augmentation des globules rouges dans les tubes et des produits xanthochromiques dans le liquide céphalo-rachidien à partir de 2 heures.

• Le tabagisme actif augmente d’environ 2 à 7 fois le risque d’hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale, et ce risque diminue après le sevrage tabagique.

📌 L’exclusion neurochirurgicale d’un anévrisme repose sur un clip vasculaire, tandis que l’exclusion endovasculaire repose sur le déploiement de coils dans l’anévrisme.

💡 Astuce mémo

Un coup de tonnerre dans la tête évoque la céphalée ictale

📖 7. Thromboses veineuses cérébrales

📝 Points essentiels

• Les thromboses veineuses cérébrales concernent plus souvent les femmes, avec un ratio d’environ trois femmes pour un homme, notamment pendant la grossesse, le post-partum et sous contraception œstroprogestative.

• L’occlusion d’un sinus veineux diminue la résorption du liquide céphalo-rachidien et augmente la pression veineuse et capillaire, ce qui peut provoquer une hypertension intracrânienne, un œdème, un infarctus veineux ou une hémorragie.

• La présentation clinique peut associer:

  • Céphalées
  • Troubles de la vigilance ou encéphalopathie
  • Déficit neurologique focal
  • Crise comitiale focale

• Le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale repose sur l’imagerie cérébrale avec évaluation de la perméabilité des sinus veineux intracrâniens.

📌 Le traitement de référence d’une thrombose veineuse cérébrale est une anticoagulation curative, qui doit être instaurée en urgence même en présence d’une hémorragie intracérébrale liée à la thrombose.

💡 Astuce mémo

Thrombose veineuse → hypertension intracrânienne → œdème ou hémorragie

📖 8. Sémiologie de l’AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome pyramidal : Atteinte du cortex moteur et de la voie de la motricité volontaire, entraînant notamment un déficit moteur, des modifications du tonus et des réflexes.

★ À maîtriser

📌 Les troubles de la vigilance sont généralement absents dans l’AVC, mais leur présence constitue un signe de gravité ou peut révéler une complication comme un œdème cérébral.

📌 L’obnubilation ralentit la conscience avec des réponses correctes mais lentes, la stupeur alterne éveil imparfait et somnolence pathologique, tandis que le coma empêche l’évaluation clinique des fonctions de la conscience.

• 🔄 L’évolution classique du syndrome pyramidal comprend:
  1. Phase aiguë flasque avec tonus nul et réflexes abolis
  2. Phase tardive avec hypertonie spastique possible
  3. Réflexes vifs, polycinétiques et diffus

Compléments

• Le syndrome cérébelleux peut associer:
  • Ataxie statique ou cinétique
  • Dysarthrie
  • Troubles de l’exécution des mouvements volontaires rapides

💡 Astuce mémo

Vigilance, motricité, sensibilité, vision, cognition, langage

📖 9. Syndrome pyramidal et cérébelleux

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome pyramidal : Résulte d’une atteinte de la voie pyramidale, support de la motricité volontaire, et ses symptômes apparaissent généralement du côté opposé à la lésion en raison de la décussation pyramidale sous le bulbe.
• Syndrome cérébelleux : Défaut de coordination entre les muscles agonistes et antagonistes, caractérisé notamment par une ataxie, une dysmétrie, une adiadococinésie, une dysarthrie et une hypotonie.

★ À maîtriser

📌 Une plégie correspond à l’absence totale de contraction volontaire, tandis qu’une parésie correspond à une contraction volontaire encore possible, même minime ; mono-, hémi- et tétra- indiquent respectivement l’atteinte d’un membre, des deux membres d’un côté et des quatre membres.

• Le syndrome pyramidal évolue classiquement d’une phase aiguë flasque, avec tonus nul et réflexes ostéo-tendineux abolis, vers une phase tardive d’hypertonie spastique, avec réflexes vifs, polycinétiques et diffus.

Compléments

• Le signe de Babinski correspond à l’extension du gros orteil lors de la recherche du réflexe cutané plantaire, et la marche fauchante de l’hémiparétique spastique comporte une circumduction de la hanche.

💡 Astuce mémo

Pyramidal = force et réflexes ; cérébelleux = coordination et équilibre

📖 10. Atteintes crâniennes et troubles sensitifs

★ À maîtriser

• Lors d’un AVC du tronc cérébral, une ophtalmoplégie peut résulter d’une atteinte des nerfs crâniens III, IV et VI, une paralysie faciale du VII, une hypoacousie du VIII et une dysphonie ou une dysphagie des IX, X, XI ou XII.

• Les troubles sensitifs superficiels comprennent:

  • Hypoesthésie
  • Anesthésie, rarement
  • Dysesthésies
  • Astéréognosie

Compléments

📌 Les troubles sensitifs peuvent accompagner les troubles moteurs dans le même territoire lésé, mais ils peuvent aussi être indépendants, comme dans le syndrome thalamique.

• Les troubles sensitifs profonds comprennent les troubles de la proprioception, recherchés par le sens de position ou la sensibilité vibratoire, ainsi que les douleurs neuropathiques, l’allodynie et l’hyperpathie.

📖 11. Troubles visuels et cognitifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Aphasie : Trouble ou perte de l’expression et/ou de la compréhension du langage acquis, parlé ou écrit, indépendant d’un état démentiel, d’une atteinte sensorielle ou d’une dysphonie.
• Apraxie : Trouble de l’exécution intentionnelle d’un comportement moteur finalisé en l’absence de déficit moteur ou sensitif élémentaire.
• Agnosie : Trouble de l’identification perceptive en l’absence de déficit sensoriel, provoqué par une lésion de l’aire associative concernée.
• Négligence spatiale unilatérale : Incapacité à détecter, à s’orienter vers ou à répondre à des stimuli significatifs présentés dans l’hémi-espace controlésionnel, typiquement lors d’une atteinte de l’hémisphère mineur.

📝 Points essentiels

📌 L’hémianopsie latérale homonyme correspond à la perte des deux hémichamps visuels et traduit une lésion située en arrière du chiasma optique, tandis que la quadranopsie ne concerne qu’un quart du champ visuel.

📌 L’aphasie non fluente, associée à l’aire de Broca, se caractérise par une fluence diminuée, une compréhension préservée et une conscience des troubles, tandis que l’aphasie fluente, associée à l’aire de Wernicke, comporte une compréhension altérée et une anosognosie.

📖 12. Pronostic et évaluation post-AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• Index de Barthel : Évalue l’autonomie du patient dans les activités élémentaires de la vie quotidienne, notamment l’alimentation, les transferts, les déplacements, la toilette, l’habillage, la continence et l’utilisation des toilettes.

📝 Points essentiels

• La récupération post-AVC peut être immédiate par levée de l’inhibition temporaire de l’activité neuronale périlésionnelle, puis plus tardive par plasticité cérébrale des aires corticales homolatérales et controlatérales.

• Les processus de récupération sont particulièrement efficaces pendant les 6 premiers mois de rééducation, avec une récupération optimale généralement prédite par l’évolution des 4 premières semaines.

• Le NIHSS comporte 11 items et un score de 0 à 42 ; un score inférieur à 7 indique un bon pronostic, supérieur à 16 un mauvais pronostic, surtout au-delà de 22, et compris entre 7 et 16 un pronostic intermédiaire.

💡 Astuce mémo

Inhibition levée → plasticité → récupération

📖 13. Complications neurologiques et douloureuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Spasticité : Hypertonie élastique à l’étirement passif, donnant une résistance comparable à une lame de canif, et pouvant limiter la préhension et la marche tout en participant parfois à la station debout et aux transferts.
• Syndrome douloureux régional complexe : Douleur régionale continue, spontanée ou provoquée, disproportionnée par rapport à l’événement déclenchant, ne correspondant pas à un territoire nerveux périphérique et pouvant s’accompagner de signes moteurs, sensitifs, sudomoteurs, vasomoteurs ou trophiques.

📝 Points essentiels

• La récidive d’AVC concerne 40 % des patients à 5 ans, et les épilepsies symptomatiques surviennent en phase aiguë chez 3 à 9 % des patients victimes d’AVC.

• L’épaule douloureuse de l’hémiplégique est une complication fréquente, observée chez 48 à 84 % des patients, et peut retarder la prise en charge et la récupération fonctionnelle du membre supérieur.

💡 Astuce mémo

Immobilité et lésions → spasticité, douleur et récidive

📖 14. Complications du décubitus et viscérales

🔑 Notions clés & Définitions

• Escarre : Lésion cutanée liée à une ischémie provoquée par une hyperpression tissulaire supérieure à la pression de perfusion capillaire.

★ À maîtriser

• Les complications du décubitus comprennent:

  • Complications cutanées
  • Complications thromboemboliques veineuses
  • Retentissement cardiovasculaire

• Les thromboembolies veineuses peuvent être responsables de jusqu’à 20 % des décès post-AVC dans les premiers mois et le risque est majeur pendant les 1 à 3 mois suivant l’AVC.

• La dysphagie post-AVC multiplie par 3 le risque de complications, les troubles de la déglutition par 12, et la pneumopathie constitue la deuxième cause de mortalité.

Compléments

• Les troubles vésico-sphinctériens concernent environ 50 % des patients après AVC, avec deux tiers d’incontinence urinaire et un tiers de dysurie ou de rétention ; à 3 mois, 15 % présentent encore des troubles mictionnels.

📖 15. Filière et principes de rééducation

★ À maîtriser

• La filière de prise en charge dirige le patient qui appelle le 15 vers les urgences en lien avec l’unité neurovasculaire, puis vers un établissement de soins de suite et de réadaptation ou le domicile après les traitements curatifs et le bilan étiologique.

• Parmi les survivants sortant des unités neurovasculaires, 33 % sont orientés vers un SSR, dont 23 % vers un SSR polyvalent ou gériatrique et 10 % vers un SSR neurologique spécialisé.

• Les catégories d’orientation sont:

  • Une seule déficience et autonomie de marche
  • Plusieurs déficiences avec potentiel de récupération et projet d’autonomie probable
  • Plusieurs déficiences avec troubles cognitifs ou comportementaux et autonomie limitée
  • Accident gravissime sans projet d’autonomie envisageable

Compléments

• En France, l’AVC représente environ 130 000 à 140 000 cas par an, provoque 40 000 décès annuels et entraîne environ 8,4 milliards d’euros de dépenses chaque année.

💡 Astuce mémo

15 → urgence neurovasculaire → rééducation → domicile

📖 16. Objectifs et acteurs de réadaptation

🔑 Notions clés & Définitions

• Rééducation : Application de méthodes thérapeutiques manuelles ou instrumentales visant la conservation, le rétablissement, l’optimisation ou la suppléance d’une fonction perturbée.

★ À maîtriser

📌 L’approche restauratrice cherche à optimiser la récupération neurologique par la plasticité cérébrale, tandis que l’approche compensatrice fait réaliser la même fonction par d’autres réseaux ou grâce à des aides techniques.

• Les trois axes de la rééducation sont:

  • Récupérer la fonction perdue
  • Prévenir les complications
  • Entretenir le potentiel récupéré à long terme

• La rééducation motrice initiale est idéalement commencée entre 24 heures et 3 jours après l’AVC, avec des séances fréquentes d’intensité modérée d’environ 10 à 30 minutes par jour.

• À domicile, la rééducation vise principalement à conserver et entretenir le potentiel récupéré, à éviter les complications et à prévenir la régression des acquis, tandis qu’en SSR elle recherche davantage le gain fonctionnel et l’autonomie.

Compléments

• Les acteurs de la rééducation comprennent:
  • Médecin de médecine physique et de réadaptation
  • Kinésithérapeute
  • Ergothérapeute
  • Orthophoniste
  • Équipe soignante
  • Psychologue ou neuropsychologue
  • Assistant social
  • Psychomotricien et diététicien
  • Prestataire de matériel médical
  • Entourage familial et patient

💡 Astuce mémo

Restaurer la fonction ou la compenser selon les capacités restantes

📊 Tableaux de synthèse

Territoires artériels et signes cliniques

Échelles d’évaluation post-AVC