Fiche de révision : Biomicroscopie du segment antérieur

📋 Plan du Cours

1. Biomicroscope et réglages fondamentaux
2. Éclairage diffus et direct
3. Éclairage indirect et rétro-illumination
4. Routine d’examen des larmes
5. Endothélium et annexes oculaires
6. Examen cornéen et gradations
7. Fluorescéine et séquence complète

📖 1. Biomicroscope et réglages fondamentaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Biomicroscope : Ou lampe à fente, composé d’un système binoculaire d’observation à grossissement variable et d’un système d’éclairage focalisé en fente d’épaisseur variable.

★ À maîtriser

• Les grossissements du système d’observation vont de 5× à 40×, avec des grossissements faibles de 5 à 15, moyens de 20 à 25 et forts de 30 à 40.

• Le filtre bleu cobalt est utilisé pour l’image à la fluorescéine, tandis que le filtre jaune Wratten 12 se combine au bleu cobalt pour cette observation.

Compléments

• Le système d’éclairage possède une intensité, des filtres, une largeur, une hauteur, une orientation de fente et un angle d’éclairage variables.

💡 Astuce mémo

Observation binoculaire versus éclairage focalisé

📖 2. Éclairage diffus et direct

★ À maîtriser

• L’éclairage diffus utilise une fente maximale d’au moins 3 à 4 mm, un angle d’environ 45° variable, une intensité moyenne à faible et le filtre diffus.

• L’éclairage diffus permet d’observer:

  • les lipides lacrymaux
  • les paupières
  • les cils
  • le bord libre
  • les conjonctives

📌 La fente parallélépipédique observe la cornée dans un volume tridimensionnel, tandis que la coupe optique fournit une coupe bidimensionnelle plus précise de la profondeur d’une atteinte.

• Elle permet de localiser:

  • les nerfs cornéens
  • les plis et stries stromaux
  • les infiltrats
  • la profondeur des érosions ou ulcères

• La réflexion spéculaire s’effectue avec un angle de faisceau de 45°, une fente de 1 à 2 mm, une hauteur maximale, une intensité moyenne et aucun filtre.

• Les quatre interfaces spéculaires sont:

  • le film lacrymal et l’épithélium
  • l’endothélium
  • le dioptre antérieur du cristallin
  • le dioptre postérieur du cristallin

Compléments

• La coupe optique nécessite un grossissement minimal de 20×, une fente très fine, une intensité maximale et aucun filtre.

💡 Astuce mémo

Une fente lumineuse qui découpe la cornée en volume

📖 3. Éclairage indirect et rétro-illumination

📝 Points essentiels

• Le rebondissement cornéen consiste à éclairer le limbe temporal et à vérifier l’apparition d’un croissant lumineux aux limbes nasal, supérieur et inférieur après réflexion du faisceau entre les deux dioptres cornéens.

📌 En rétro-illumination directe, le faisceau réfléchi est aligné avec la zone observée et l’observation se fait sur fond clair, tandis qu’en rétro-illumination indirecte le faisceau n’est pas aligné et l’observation se fait sur fond noir.

• La rétro-illumination permet d’observer la cornée par réflexion de la lumière sur l’iris ou la rétine, avec un angle de 60°, une largeur de 1 à 2 mm, une hauteur maximale, une intensité moyenne et aucun filtre.

💡 Astuce mémo

Fond clair en rétro directe, fond noir en rétro indirecte

📖 4. Routine d’examen des larmes

📝 Points essentiels

• La hauteur du ménisque lacrymal se mesure en réglant la largeur de la fente sur la hauteur du prisme pour former un carré lumineux, d’abord au centre puis en cornées nasale et temporale.

• La hauteur moyenne observée du ménisque lacrymal est de 0,20 mm, la hauteur optimale pour une lentille souple est supérieure ou égale à 0,3 mm et la hauteur minimale sans problème est supérieure ou égale à 0,20 mm.

📌 Une interruption ou une déformation importante de la rivière lacrymale indique une rivière lacrymale irrégulière.

• L’échelle Tearscope classe le film lipidique en six grades, de 0 à 5, les grades 0 et 1 correspondant à peu de lipides, les grades 2 et 3 à un film correct et les grades 4 et 5 à un film chargé à très chargé.

💡 Astuce mémo

Hauteur, régularité, lipides, Purkinje

📖 5. Endothélium et annexes oculaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Blebs : Œdèmes de cellules endothéliales qui apparaissent après 20 minutes de port, surtout chez les nouveaux porteurs, sans symptôme associé, puis disparaissent après le port.

★ À maîtriser

• La deuxième image de Purkinje, environ 100 fois plus sombre que la première, permet d’observer l’endothélium et les blebs, guttatas, polymorphisme et polymégatisme.

• Les cils doivent présenter normalement 3 à 4 rangées, sans trous ni trichiasis, et des cils squameux ou gras imposent une hygiène palpébrale avant toute adaptation.

📌 Les papilles sont généralement liées aux allergies ou au frottement mécanique, avec des vaisseaux à leur sommet, tandis que les follicules sont généralement liés à un virus ou à une réaction toxique, avec des vaisseaux à leur base.

Compléments

• La conjonctive bulbaire est graduée de 0 à 4 selon l’hyperhémie, du grade 0 avec peu ou pas d’hyperhémie au grade 4 avec une hyperhémie très importante.

💡 Astuce mémo

Endothélium puis cils, bords libres, méats et conjonctives

📖 6. Examen cornéen et gradations

🔑 Notions clés & Définitions

• Infiltrat : Accumulation de cellules inflammatoires liée à une hypoxie ou à un virus, située dans l’épithélium ou le stroma antérieur, et qui se résorbe en deux semaines.

★ À maîtriser

📌 Une strie correspond à une séparation des fibres de collagène du stroma postérieur, tandis qu’un pli correspond à une déformation physique de ce stroma.

📌 Les microkystes sont des débris cellulaires liés notamment à l’hypoxie, tandis que les vacuoles sont des gouttelettes de fluide d’origine embryonnaire.

• La néovascularisation cornéenne est recherchée en rétro-illumination directe avec l’éclairage placé à l’opposé de la zone observée et elle est graduée de 0 à 4 selon l’extension des vaisseaux.

Compléments

• Le grade 1 des stries stromales correspond à une strie visible et à 4 à 5 % d’œdème, tandis que le grade 3 correspond à l’apparition de plis et à 8 % d’œdème.

💡 Astuce mémo

Hypoxie ou inflammation → stries, infiltrats, microkystes ou néovascularisation

📖 7. Fluorescéine et séquence complète

📝 Points essentiels

• L’examen à la fluorescéine se termine par la mise en place du bleu cobalt et du Wratten 12, l’augmentation maximale de l’intensité avec un spot rond, l’instillation de fluorescéine, la mesure du FBUT et l’observation de la cornée et des conjonctives.

• La routine complète de biomicroscopie suit l’ordre suivant : hauteur de la rivière lacrymale, régularité, lipides en diffus, spéculaire sur larmes, spéculaire endothélial, annexes, conjonctives bulbaires et péri-limbiques, rebondissement cornéen, néovascularisation, fente parallélépipédique, rétro-illumination, coupe optique et fluorescéine.

• Le piqueté cornéen est gradué de 0 à 4, du grade 0 sans piqueté au grade 4 avec un piqueté coalescent ou un ulcère.

💡 Astuce mémo

Larmes, annexes, cornée, puis fluorescéine

📊 Tableaux de synthèse

Principaux éclairages de la lampe à fente