Fiche de révision : Biomicroscopie oculaire

📋 Plan du Cours

1. Précautions et hygiène de l’examen
2. Réglages de la lampe à fente
3. Notation et gradation des observations
4. Rivière lacrymale et mesures
5. Qualité des films lacrymaux
6. Annexes externes et conjonctives
7. Rebondissement cornéen focalisé
8. Rebondissement cornéen défocalisé
9. Rétro-illumination limbique
10. Fente parallélépipédique
11. Spéculaire sur endothélium
12. Coupe optique
13. Examen à la fluorescéine
14. Conjonctive palpébrale supérieure

📖 1. Précautions et hygiène de l’examen

★ À maîtriser

• Avant l’examen, désinfecter l’appui frontal, la mentonnière, les grossissements, les oculaires, les réglages de fente, le rhéostat, la barre test, le stylo et le réglet, puis se laver et se sécher les mains sans gel hydroalcoolique.

• Les examens de contactologie exposent l’œil à une lumière inhabituelle en intensité et en durée ; il faut limiter le temps d’observation en pleine pupille et respecter les réglages d’éclairage.

Compléments

📌 Pendant l’examen, éviter de toucher des surfaces ou objets non désinfectés, notamment le tabouret, les cheveux, les vêtements et le jean.

💡 Astuce mémo

Exposition lumineuse inhabituelle → limiter l’observation en pleine pupille

📖 2. Réglages de la lampe à fente

📝 Points essentiels

• Pour régler les oculaires, insérer la barre test, sélectionner le grossissement ×40, tourner les oculaires au maximum vers le convexe, régler chaque œil séparément vers le concave jusqu’à la première netteté, puis ajuster l’écart interpupillaire pour obtenir une image simple et nette.

• Pour positionner le sujet, régler la hauteur de la table afin qu’il soit confortablement installé, le dos droit, puis ajuster la mentonnière jusqu’à placer les canthi au niveau des repères.

• La lampe à fente offre cinq grossissements : ×6, ×10, ×16, ×25 et ×40.

📖 3. Notation et gradation des observations

★ À maîtriser

• Selon l’IACLE (International Association of Contact Lenses Educators), la notation internationale examine la conjonctive bulbaire en nasal et temporal, la cornée en cinq zones, la conjonctive palpébrale supérieure en cinq zones et la conjonctive palpébrale inférieure en deux zones, nasal et temporal.

📌 L’échelle d’Efron utilise des dessins et des grades de 0 à 4, tandis que l’échelle du Brien Holden Vision Institute utilise des photos et des grades de 1 à 4. - Nathan Efron

Compléments

• Dans l’échelle d’Efron, les grades correspondent à normal, traces, léger, modéré et sévère, respectivement de 0 à 4. - Nathan Efron

• L’échelle du Brien Holden Vision Institute utilise les grades 1 à 4 correspondant à insignifiant, léger, modéré et sévère, et était anciennement appelée CCLRU.

📖 4. Rivière lacrymale et mesures

★ À maîtriser

• Pour mesurer le prisme lacrymal par la méthode du carré, réduire la hauteur de la fente, utiliser le grossissement ×40, rechercher le spéculaire le long de la rivière lacrymale, puis réduire la largeur de la fente jusqu’à ce qu’elle égale la hauteur de la rivière et ne plus modifier cette largeur.

• Pour évaluer la régularité de la rivière lacrymale, balayer le système d’éclairage afin de faire courir le reflet sur la rivière et observer ses irrégularités ou ses ruptures.

• La mesure du prisme lacrymal a une norme de 0,25 et se réalise par la méthode du carré.

Compléments

• Après le réglage de la méthode du carré, reculer le sujet, introduire la barre test et mesurer sur cette barre l’épaisseur de la fente projetée à l’aide d’un réglet.

📌 La mesure de la fente projetée doit être prise sur la barre test et non directement sur le réglet, car celui-ci est dans un autre plan et produit un effet grossissant qui fausse la mesure.

• Une rivière lacrymale irrégulière peut être associée à des orifices de glandes de Meibomius bouchés ou à un bord libre irrégulier, à vérifier lors de l’observation du bord libre.

📖 5. Qualité des films lacrymaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Spéculaire : Reflet d’une source lumineuse sur une surface à effet miroir, comme le reflet de l’ampoule sur les larmes.

★ À maîtriser

• Le spéculaire sur larmes permet de contrôler la qualité du film lacrymal et d’observer les débris ou inclusions dans sa phase aqueuse.

📌 La viscosité du film lacrymal s’évalue au clignement : une remontée rapide indique un film peu visqueux et fluide, tandis qu’une remontée lente indique un film visqueux.

• La pseudo-image Tearscope contrôle la qualité de la couche lipidique en recherchant la présence ou l’absence de trames colorées.

Compléments

📌 En éclairage diffus, l’examen observe le film pré-lentille et sa mouillabilité, tandis que l’éclairage en fente permet notamment d’observer la qualité des larmes et l’endothélium en spéculaire.

📌 La gradation de l’examen distingue un film lipidique fin, normal ou excessif, tandis que la gradation Tearscope va de 0 à 5.

💡 Astuce mémo

Spéculaire : phase aqueuse ; pseudo-Tearscope : couche lipidique

📖 6. Annexes externes et conjonctives

★ À maîtriser

• L’observation des annexes externes porte sur :

  • les paupières
  • les cils
  • les bords libres
  • les méats lacrymaux

• L’observation des conjonctives bulbaires et périlimbiques se fait sur 360° en alternant systématiquement les grossissements x10 et x16.

• L’examen des conjonctives palpébrales inférieures gradue la rougeur et la rugosité en zones nasale et temporale et recherche des papilles, des follicules, des concrétions calciques, des kystes ainsi que des débris ou du mucus au niveau de la caroncule.

Compléments

• L’examen des paupières recherche :

  • une vascularisation
  • une blépharite
  • un chalazion
  • un orgelet
  • un ectropion
  • un entropion
  • une acné rosacée

• L’examen des cils porte sur :

  • le nombre de rangées
  • la normalité de leur implantation
  • la présence de maquillage ou de dépôts
  • la recherche d’un trichiasis

• L’examen des méats lacrymaux vérifie que les méats supérieur et inférieur sont ouverts et apposés à la conjonctive.

• L’examen des conjonctives bulbaires et périlimbiques gradue la rougeur bulbaire et périlimbique et prévoit une observation sur 360°.

• La présence de ptérygions, de pingueculæ, de chémosis et de plis conjonctivaux est recherchée et notée sur la feuille d’examen.

📖 7. Rebondissement cornéen focalisé

★ À maîtriser

📌 En rebondissement cornéen focalisé, un anneau lumineux complet tout au long du limbe indique un éclairage correct, tandis que l’absence d’anneau indique un éclairage mal effectué.

• Le rebondissement cornéen focalisé permet d’observer la transparence de la cornée.

Compléments

📌 Une opacité cornéenne, telle qu’une taie, un ulcère ou un œdème, doit être observée plus précisément en rebondissement cornéen défocalisé.

• Pour vérifier que l’anneau limbique est complet, il faut soulever les paupières.

💡 Astuce mémo

Anneau complet : éclairage correct ; absence d’anneau : éclairage incorrect.

📖 8. Rebondissement cornéen défocalisé

📝 Points essentiels

• Pour défocaliser l’éclairage, il faut bloquer la lampe à fente, dévisser la molette, tourner le miroir vers la gauche jusqu’à placer la fente sur le limbe temporal, vérifier l’anneau limbique, puis refocaliser l’éclairage en revissant.

📌 En rebondissement cornéen défocalisé, la mise au point se fait sur l’anomalie, puis l’éclairage est défocalisé pour le placer sur le limbe et observer l’opacité dans les mêmes conditions qu’en rebondissement focalisé.

💡 Astuce mémo

Bloquer, dévisser, tourner le miroir vers la gauche, observer l’anneau, puis refocaliser.

📖 9. Rétro-illumination limbique

★ À maîtriser

• La rétro-illumination limbique permet d’observer la vascularisation limbique et de rechercher une néovascularisation dans les quatre zones ISNT.

📌 Les boucles retournantes indiquent une néovascularisation ancienne, les capillaires rouges pénétrants une néovascularisation récente et les capillaires grisâtres pénétrants une néovascularisation ancienne dite fantôme.

Compléments

• Les causes citées de souffrance cornéenne associée à la néovascularisation sont :
  • l’hypoxie
  • une plaie
  • un corps étranger
  • un traumatisme
  • une greffe
  • une chirurgie

📖 10. Fente parallélépipédique

★ À maîtriser

• La fente parallélépipédique permet d’observer les cornées supérieure, centrale et inférieure en balayant la fente de droite à gauche ou de gauche à droite.

• En illumination directe, les anomalies recherchées dans l’épithélium comprennent les taies, les ulcères, les infiltrats et les KPS, tandis que les stries et les plis sont recherchés dans le stroma.

Compléments

• Le balayage cornéen se fait en S ; pour observer la cornée supérieure, le sujet regarde vers le bas et la paupière supérieure est soulevée, tandis que pour la cornée inférieure, le sujet regarde vers le haut et le soulèvement de la paupière inférieure n’est pas nécessaire en l’absence de recouvrement.

📌 Lors du passage à la cornée centrale, le système d’éclairage doit être basculé.

📌 Lors de l’examen, les observations en fente parallélépipédique et en rétro-illumination limbique sont fusionnées, cette dernière étant réalisée en bout de course en observant le limbe dans la continuité de la fente et en basculant l’éclairage.

• Les zones d’observation comprennent :
  • l’illumination directe
  • l’illumination indirecte
  • la rétro-illumination directe
  • la rétro-illumination marginale
  • la rétro-illumination indirecte

📌 En rétro-illumination directe, les microkystes épithéliaux apparaissent bombés, tandis que les vacuoles stromales apparaissent creuses.

• Une strie correspond à 4 à 5 % d’œdème cornéen, auxquels s’ajoute 1 % par strie supplémentaire.

📌 Les microkystes produisent une zone d’ombre du côté de l’éclairage, tandis que les vacuoles produisent une zone d’ombre du côté opposé à l’éclairage.

💡 Astuce mémo

Supérieure, centrale, inférieure : balayer la cornée en S.

📖 11. Spéculaire sur endothélium

🔑 Notions clés & Définitions

• Blebs : Trous noirs dans la mosaïque endothéliale, d’origine hypoxique, qui disparaissent à l’arrêt du port des lentilles.

★ À maîtriser

• La spéculaire sur endothélium permet d’observer la mosaïque endothéliale.

Compléments

📌 La cornea guttata ressemble aux blebs, mais constitue un phénomène irréversible.

• Le grossissement x40 est insuffisant pour grader :
  • la densité cellulaire
  • le polymégatisme
  • le polymorphisme

📌 La première image de Purkinje correspond à la spéculaire sur les larmes, tandis que la deuxième correspond à la spéculaire sur l’endothélium.

💡 Astuce mémo

Les blebs régressent à l’arrêt des lentilles ; la cornea guttata est irréversible.

📖 12. Coupe optique

★ À maîtriser

• La coupe optique permet d’évaluer la profondeur d’une lésion cornéenne et sa localisation dans la cornée.

• La coupe optique permet de vérifier la transparence du cristallin.

Compléments

• Les types de cataractes observables sont : la cataracte capsulaire antérieure, notamment liée au diabète, la cataracte corticale antérieure, post-GAF, la sclérose nucléaire liée à l’âge

📖 13. Examen à la fluorescéine

★ À maîtriser

• 🔄 Le FBUT évolue selon la séquence suivante :

  1. Film lacrymal stable.
  2. Affinement local.
  3. Apparition d’un dry spot.

• L’examen à la fluorescéine permet : d’observer l’intégrité de la cornée, d’observer l’intégrité de la conjonctive bulbaire, de mettre en évidence le Lid Wiper Epitheliopathy, de mesurer le FBUT

Compléments

• Pour mesurer le FBUT à l’examen, le sujet cligne trois fois, puis le déchirement du film lacrymal est observé.

• La cornée est vérifiée dans les cinq zones ISNT et centrale pour rechercher des KPS, des taies et des ulcères.

• L’examen à la fluorescéine vérifie également la présence éventuelle de plis importants de la conjonctive bulbaire.

💡 Astuce mémo

Film stable, affinement local, puis dry spot.

📖 14. Conjonctive palpébrale supérieure

★ À maîtriser

• Pour retourner la paupière supérieure, le sujet regarde vers le bas ; l’examinateur saisit les cils avec le pouce et l’index parallèles au bord libre, appuie la pointe d’un coton-tige sur la paupière supérieure, tire les cils vers le haut, maintient la paupière contre l’arcade sourcilière pour l’observation, puis l’accompagne vers le bas après l’examen.

Compléments

📌 Après l’observation en fluorescéine, la paupière supérieure est maintenue pendant l’ajout du diffus, le retrait du filtre bleu et du Wratten 12, puis l’observation en diffus.

• En fluorescéine, la conjonctive palpébrale supérieure est examinée pour graduer la rugosité dans cinq zones, mettre en évidence le LWE et noter le résultat R0, R1, R2

• En éclairage diffus, la conjonctive palpébrale supérieure est examinée pour graduer la rougeur dans cinq zones et rechercher notamment des papilles et des concrétions calciques, avec une notation H0, H1, H2

💡 Astuce mémo

Regarder vers le bas, saisir les cils, appuyer au coton-tige, soulever puis maintenir la paupière.