Fiche de révision : Systèmes de soins et protection sociale

📋 Plan du Cours

1. Système de santé et objectifs
2. Acteurs et sphères du système
3. Flux entre les sphères
4. Modèles historiques de protection
5. Modèles de systèmes de soins
6. Protection sociale et prestations
7. Dépenses et organisation de la Sécurité sociale
8. Accès et remboursements de l’assurance maladie
9. Pilotage et régulation du système de soins
10. Agences sanitaires nationales
11. Indicateurs et performance des systèmes

📅 Repères chronologiques

1. 1883Otto Von Bismarck initie en Allemagne une politique de réformes sociales visant à protéger les travailleurs contre les risques sociaux.
2. 1942William Beveridge présente les bases théoriques d’une doctrine de protection sociale destinée à la reconstruction britannique après la Seconde Guerre mondiale.
3. 2009Les agences régionales de santé ont été créées par la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire, en remplacement des agences régionales d’hospitalisation.

📖 1. Système de santé et objectifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Système de santé : Ensemble des organisations, des institutions et des ressources visant à améliorer, maintenir ou restaurer la santé, selon l’OMS.
• Système de soins : Ensemble des services destinés aux personnes, qu’ils soient curatifs, palliatifs ou préventifs.

★ À maîtriser

• Les objectifs du système de santé comprennent : l’amélioration, le maintien ou le rétablissement de la santé, l’accès à des soins de qualité et sûrs, l’équité d’accès aux soins, l’efficience et la soutenabilité du système

Compléments

• L’équité d’accès aux soins vise à supprimer les barrières financières afin que des patients de profils socio-économiques différents puissent accéder aux mêmes soins pour une pathologie identique.

• L’efficience du système consiste à maximiser les bénéfices pour la population pour chaque euro investi, dans le cadre d’une enveloppe budgétaire contrainte.

📖 2. Acteurs et sphères du système

★ À maîtriser

• Le système de santé comprend quatre sphères interconnectées :

  • la demande
  • l’offre de soins
  • la politique
  • le financement

• La sphère de l’offre comprend les professionnels et établissements de santé publics, privés ou privés d’intérêt collectif, ainsi que l’industrie biomédicale qui produit les médicaments et dispositifs médicaux nécessaires aux soins.

• L’assurance maladie obligatoire est le principal financeur des soins en France et prend en charge la majorité des dépenses et remboursements de santé.

Compléments

• La sphère de la demande émane de la population, des patients et des usagers, qui expriment des besoins de soins liés à leur état de santé.

• La sphère politique comprend l’État et ses institutions, notamment le ministère de la Santé, les agences régionales de santé et les collectivités locales, qui régulent et organisent le système.

• Les ménages financent les soins par le reste à charge non remboursé, tandis que les assurances maladie complémentaires peuvent en couvrir tout ou partie.

📖 3. Flux entre les sphères

★ À maîtriser

• Les sphères interagissent par :

  • des flux physiques
  • des flux d’information
  • des flux monétaires

• Les informations utiles au pilotage portent sur : les besoins de santé, l’activité des établissements et des professionnels, le coût des soins, les indicateurs de santé, la codification médicale

Compléments

• Les flux physiques concernent notamment la possibilité d’accéder à un praticien libéral ou à l’hôpital.

• La protection sociale et l’assurance maladie sont financées par des cotisations sociales et par l’impôt.

• Les flux monétaires liés aux soins comprennent :

  • la participation des patients
  • l’avance des frais ou le tiers payant
  • le financement des établissements
  • la rémunération des professionnels

• Les modes de financement des établissements sont :

  • le paiement à la journée
  • la dotation globale
  • le paiement à l’activité
  • la contractualisation

• Les professionnels sont rémunérés principalement à l’acte, mais aussi par pathologie sous forme de forfait ou par salaire lorsqu’ils sont salariés.

📖 4. Modèles historiques de protection

★ À maîtriser

• Les risques sociaux couverts sont :

  • la maladie, en 1883
  • les accidents du travail, en 1884
  • l’invalidité ou la vieillesse, en 1889

• Le modèle bismarckien repose sur une protection obligatoire fondée sur le travail et financée par des cotisations sociales prélevées sur les salaires des salariés et des employeurs.

📌 Dans le modèle bismarckien, les cotisations sont proportionnelles aux salaires et non aux risques individuels, de sorte que chacun contribue selon ses revenus.

• Le modèle beveridgien-assistanciel relève d’une logique de solidarité nationale et prévoit une gestion étatique du système par une assurance nationale unique financée par l’impôt. - William Beveridge, 1942

• Le modèle beveridgien repose sur l’universalité, c’est-à-dire la couverture de tous les citoyens contre tous les risques sociaux.

• Le modèle beveridgien repose sur l’uniformité : les prestations sont identiques pour tous et fondées sur les besoins, non sur les pertes individuelles de revenus.

Compléments

• Dans le modèle bismarckien, la protection sociale est gérée par les salariés et les employeurs qui la financent.

📌 Les cotisations sociales ouvrent des droits contributifs dédiés à la protection sociale, tandis que l’impôt peut être affecté par l’État à la protection sociale ou réorienté vers d’autres secteurs sans ouvrir de droits sociaux.

• Dans le modèle beveridgien, l’impôt peut financer la santé, mais l’État choisit son affectation et peut réorienter les fonds vers d’autres secteurs.

💡 Astuce mémo

Bismarck protège par le travail et les cotisations ; Beveridge fonde la protection sur l’impôt et la solidarité nationale.

📖 5. Modèles de systèmes de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Système contractuel : Fondé sur des arrangements qui formalisent les ententes, les engagements et les modalités de relation et d’intervention entre les acteurs du système de soins.

★ À maîtriser

📌 Les modèles-types contemporains sont le système intégré, issu du modèle beveridgien, et le système contractuel, qui peut être social, issu du modèle bismarckien, ou libéral.

• Dans un système intégré, les pouvoirs publics gèrent l’offre de soins, son organisation et son financement, ce qui donne un rôle central à l’État et contraint la liberté de choix de l’usager.

Compléments

• Historiquement, les deux modèles de systèmes de soins sont le beveridgien et le bismarckien.

• Le système contractuel libéral repose sur une offre de soins et des caisses d’assurance privées, comme aux États-Unis.

• Le système contractuel social, issu du modèle bismarckien, correspond à l’origine au système français, qui a évolué vers un système mixte avec un contrôle accru de l’État.

• Le Royaume-Uni est présenté comme un exemple de système de soins intégré.

💡 Astuce mémo

Intégré : l’État organise ; contractuel : les acteurs s’accordent

📖 6. Protection sociale et prestations

🔑 Notions clés & Définitions

• Protection sociale : L’ensemble des mécanismes accordés par une société pour protéger ses membres des risques sociaux et de leurs conséquences financières.
• Risque social : Un événement ou une situation susceptible de compromettre la sécurité financière d’un individu par une baisse de ressources et/ou une hausse de dépenses.

★ À maîtriser

• La protection sociale mutualise les cotisations selon les revenus, puis indemnise individuellement les personnes touchées par un risque selon des règles précises.

📌 Les prestations de services sociaux donnent accès gratuitement ou à prix réduit à des services, tandis que les prestations sociales sont versées directement aux individus ou aux ménages.

Compléments

• Une personne peut compléter la couverture publique en épargnant ou en souscrivant une assurance privée complémentaire, une mutuelle ou une assurance de prévoyance.

📌 Les prestations sociales en espèces remplacent un revenu, par exemple avec une pension de retraite ou des indemnités journalières, tandis que les prestations en nature couvrent des frais par remboursement ou tiers payant.

📌 Pour le risque vieillesse, les pensions de retraite de base sont en principe revalorisées en fonction de l’inflation, tandis que la prise en charge du risque maladie ne dépend pas des montants cotisés.

💡 Astuce mémo

Services sociaux : accès à un service ; prestations sociales : versement ou remboursement

📖 7. Dépenses et organisation de la Sécurité sociale

★ À maîtriser

• Le risque vieillesse constitue la dépense majoritaire de protection sociale, et la vieillesse et la santé représentent environ 80 % de ces dépenses.

• Le régime général de la Sécurité sociale couvre 90 % de la population française, et le régime dépend de l’activité professionnelle.

• La CNAF gère la branche famille, la CNAM les branches maladie et accidents du travail-maladies professionnelles, la CNAV la branche retraite, l’URSSAF le recouvrement et la CNSA la branche autonomie.

Compléments

• La Sécurité sociale ne gère pas le risque emploi, qui relève de France Travail.

• Les régimes spéciaux comprennent notamment :

  • les cheminots
  • les marins
  • les clercs de notaires

📖 8. Accès et remboursements de l’assurance maladie

🔑 Notions clés & Définitions

• Ticket modérateur : La part des frais qui reste à la charge de l’usager après l’intervention de l’assurance maladie obligatoire.
• Aide médicale d’État : Un dispositif permettant la prise en charge des soins de personnes étrangères vulnérables en résidence irrégulière.
• Carte Vitale : Une carte de bénéficiaire portant un numéro unique d’identification et indiquant l’éligibilité à la protection universelle maladie.

★ À maîtriser

• L’assurance maladie complémentaire, généralement appelée mutuelle, complète les prestations de l’assurance maladie obligatoire en prenant en charge le ticket modérateur et parfois des dépassements d’honoraires selon le contrat.

📌 L’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée concerne les soins directement liés à cette affection.

Compléments

📌 L’accès régulier à l’assurance maladie obligatoire concerne notamment les personnes de nationalité française ou titulaires d’un visa de travail ou de séjour en règle sur le territoire français.

• Pour une consultation de médecin généraliste au tarif de base de 30 €, avec un taux de remboursement de 70 % et une participation forfaitaire de 2 €, le remboursement suit ces paramètres lorsqu’il n’y a pas de dépassement d’honoraires.

📌 Les médecins de secteur 2 peuvent pratiquer des honoraires au-delà des tarifs de l’assurance maladie obligatoire, tandis que les praticiens de secteur 3 sont hors convention et fixent librement leurs honoraires.

• Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte dans la définition du taux de remboursement ni dans son calcul.

• Les affections de longue durée comprennent une liste de 29 affections fixée par décret, ainsi que des protocoles hors liste pour une maladie grave, évolutive ou invalidante nécessitant un traitement prolongé de plus de 6 mois et coûteux, et pour une polypathologie invalidante avec des soins de plus de 6 mois.

📌 Pour la maternité, le remboursement habituel s’applique jusqu’au sixième mois de grossesse, puis la prise en charge est à 100 % ; les examens prénataux sont remboursés à 100 % dès le début de la grossesse.

• L’exonération du ticket modérateur concerne aussi les accidents du travail et maladies professionnelles ainsi que les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale d’État.

• L’ordonnance bizone sépare les traitements et soins en lien avec l’affection de longue durée de ceux qui n’y sont pas liés.

📖 9. Pilotage et régulation du système de soins

★ À maîtriser

• L’État définit la politique de santé, exerce des pouvoirs de tutelle et de contrôle, planifie l’organisation sanitaire et sociale et remplit une fonction législative et normative.

• Les agences régionales de santé pilotent à l’échelle régionale la politique de santé proposée au niveau national, en assurant la veille et la sécurité sanitaires, la prévention et la promotion de la santé, ainsi que la régulation de l’offre ambulatoire, médico-sociale et hospitalière.

Compléments

• Au niveau national, le ministère de la Santé et ses services centraux comprennent notamment la Direction générale de la santé et la Direction générale de l’offre de soins.

• La Direction générale de la santé prépare et contribue à mettre en œuvre la politique de santé publique, observe l’état de santé de la population, adapte le système aux besoins, fixe les priorités et élabore, évalue et met en œuvre des actions de santé publique.

• La Direction générale de l’offre de soins veille à l’efficience et à la qualité de l’offre, organise l’accès aux soins, élabore la réglementation des professions de santé et redistribue le budget entre les régions.

📌 La Haute Autorité de santé produit des avis, mais l’État décide de l’accès au remboursement d’un médicament et peut suivre ses recommandations.

📖 10. Agences sanitaires nationales

★ À maîtriser

• Les agences sanitaires nationales sont des organismes d’expertise scientifique qui aident les institutions à prendre des décisions ; elles ne sont pas toutes uniquement consultatives, certaines disposant de pouvoirs décisionnaires propres.

Compléments

• La Haute Autorité de santé contribue à la qualité et à l’efficience des soins, évalue l’utilité médicale des actes, prestations et produits, certifie les établissements et promeut les bonnes pratiques.

• Santé publique France assure l’observation épidémiologique, la surveillance de la santé et des risques sanitaires, la prévention et l’éducation à la santé, le lancement d’alertes et la préparation aux crises sanitaires.

📖 11. Indicateurs et performance des systèmes

🔑 Notions clés & Définitions

• Indicateur : Un instrument de mesure d’un phénomène quantifiable sous la forme d’une variable quantitative ou qualitative.

★ À maîtriser

• Les indicateurs de santé permettent de décrire, surveiller, comparer et évaluer l’état de santé des populations, le fonctionnement des systèmes de santé et leurs performances.

📌 Comparer les dépenses de santé à l’espérance de vie permet d’évaluer l’efficience sans établir de causalité entre dépenses et bénéfices.

Compléments

• En 2019, l’espérance de vie moyenne à la naissance en France était de 82,9 ans, contre 81 ans en moyenne dans l’OCDE.

• En 2019, la France a consacré 11 % de son PIB aux dépenses de santé, soit plus de 2 points de pourcentage au-dessus de la moyenne de l’OCDE, tandis que les États-Unis y consacraient environ 17 %.

• Dans la comparaison avec les moyennes de l’OCDE, les pays du cadran supérieur gauche dépensent moins tout en ayant une espérance de vie supérieure, tandis que les États-Unis du cadran inférieur droit dépensent beaucoup pour une espérance de vie modérément satisfaisante.

• La France se situe sous la moyenne des pays de l’OCDE pour l’accès aux soins.