Fiche de révision : Cancer de la prostate

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et facteurs de risque
2. Anatomie et histoire naturelle
3. Diagnostic clinique et biologique
4. Imagerie et bilan d’extension
5. Histologie et stratification pronostique
6. Dépistage et décision collégiale
7. Traitements du cancer localisé
8. Surveillance et rechute biologique
9. Hormonothérapie et maladie métastatique
10. Chimiothérapie et soins de support

📖 1. Épidémiologie et facteurs de risque

★ À maîtriser

• Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France.

• En France métropolitaine, la mortalité standardisée par cancer de la prostate est passée de 18,1 à 10,2 pour 100 000 hommes entre 1990 et 2012.

Compléments

• L’introduction du PSA comme test de dépistage en 1985 a contribué à une forte augmentation de l’incidence du cancer de la prostate entre 1980 et 2005.

• Aux Antilles françaises, l’incidence et la mortalité du cancer de la prostate sont deux fois plus élevées qu’en France métropolitaine, notamment en lien avec l’ascendance africaine et l’exposition environnementale au chlordécone.

• Le syndrome métabolique, notamment l’hypertension artérielle et l’augmentation du périmètre abdominal, est associé à un risque plus élevé de cancer de la prostate.

💡 Astuce mémo

Dépistage accru → incidence augmentée puis surdiagnostic → prudence

📖 2. Anatomie et histoire naturelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Prostate : Glande du système urogénital située autour de l’urètre et sous la vessie, produisant plus de 30 % du liquide séminal et participant à l’éjaculation ainsi qu’à la continence.

★ À maîtriser

• Le cancer de la prostate se développe surtout dans la zone périphérique dans 75 % des cas, tandis que l’hypertrophie bénigne de la prostate provient souvent de la zone transitionnelle.

• Au stade local, le cancer de la prostate est le plus souvent asymptomatique et les symptômes urinaires apparaissent généralement tardivement.

Compléments

• 🔄 L’évolution locale peut conduire à l’envahissement successif de:
  1. la capsule prostatique
  2. l’urètre
  3. les vésicules séminales
  4. le trigone vésical
  5. le col vésical

💡 Astuce mémo

Zone périphérique : cancer ; zone transitionnelle : adénome

📖 3. Diagnostic clinique et biologique

🔑 Notions clés & Définitions

• PSA : Glycoprotéine participant à la liquéfaction du sperme, dont le taux sérique classique est inférieur à 4 ng/mL mais qui n’est pas spécifique du cancer de la prostate.

★ À maîtriser

📌 Le toucher rectal aide à distinguer les stades T1-T2 des stades T3-T4, mais il ne suffit pas à exclure un cancer lorsque le PSA est normal.

• Le diagnostic histologique repose sur des biopsies prostatiques guidées, généralement par voie transrectale sous contrôle échographique, avec analyse anatomopathologique des prélèvements.

Compléments

• Le taux de complications infectieuses sévères et de rétention aiguë d’urines après biopsies prostatiques est inférieur à 5 %.

💡 Astuce mémo

TR-PSA-biopsies : les trois piliers diagnostiques

📖 4. Imagerie et bilan d’extension

★ À maîtriser

• Le bilan d’extension recherche une atteinte locale, ganglionnaire et métastatique à distance.

• L’IRM multiparamétrique associe notamment les séquences T1, T2, perfusion et diffusion, et possède une très bonne spécificité de 90 à 95 % pour l’extension locale et ganglionnaire.

• Les principaux sites métastatiques du cancer de la prostate sont les ganglions et l’os, les localisations pulmonaires, hépatiques et du système nerveux central étant plus rares.

Compléments

• La TDM thoraco-abdomino-pelvienne recherche notamment des adénopathies pelviennes ou iliaques et des lésions secondaires hépatiques ou pulmonaires.

📖 5. Histologie et stratification pronostique

🔑 Notions clés & Définitions

• Score de Gleason : Donald F Gleason — Correspond à l’addition de deux grades histologiques évalués de 1 à 5 selon la différenciation cellulaire, les scores 8 à 10 indiquant une tumeur peu différenciée et de mauvais pronostic.

📝 Points essentiels

• Les adénocarcinomes représentent plus de 90 % des cancers de la prostate et les tumeurs sont souvent multifocales et hétérogènes.

📌 La classification de D’Amico distingue un faible risque, un risque intermédiaire et un haut risque à partir du PSA, du score de Gleason et du stade clinique. — D’Amico AW, 1998

• Dans la classification de D’Amico, le faible risque correspond notamment à T1c-T2a, un Gleason inférieur à 7 et un PSA inférieur à 10, avec une survie sans rechute à 10 ans de 85 %.

💡 Astuce mémo

Gleason → ISUP → D’Amico → traitement

📖 6. Dépistage et décision collégiale

★ À maîtriser

📌 Le dépistage organisé est proposé régulièrement par les pouvoirs publics, tandis que le dépistage individuel est discuté entre un patient et son médecin. — INCA, 2015

📌 Aucun programme national de dépistage systématique du cancer de la prostate n’est mis en place en France, car le bénéfice du dépistage reste incertain et les études internationales sont discordantes. — Welch, NEJM, 2019

Compléments

• La concertation pluridisciplinaire associe notamment:
  • urologue
  • oncologue
  • radiothérapeute
  • pathologiste
  • radiologue

💡 Astuce mémo

Dépistage organisé absent ; décision individuelle éclairée

📖 7. Traitements du cancer localisé

★ À maîtriser

• Les traitements curateurs du cancer localisé comprennent:
  • la prostatectomie radicale
  • la radiothérapie
  • la curiethérapie
  • la surveillance active

📌 La surveillance active vise à éviter les effets indésirables d’un traitement chez les cancers peu agressifs tout en proposant un traitement curatif si la tumeur progresse dans sa fenêtre de curabilité. — P Mangin, 2004

• Les critères de très faible risque pour la surveillance active comprennent un PSA inférieur à 10 ng/mL, un ISUP 1, une à deux biopsies positives envahissant moins de 50 % des carottes, un stade cT1c ou cT2a et un PSA-D inférieur à 0,15 ng/mL/cc.

• La prostatectomie radicale consiste à retirer la prostate et les vésicules séminales et peut être proposée de T1 à T3 sans métastase chez des patients ayant généralement une espérance de vie supérieure à 10 ans.

Compléments

• Après prostatectomie, le risque d’incontinence urinaire est de 5 à 7 % et celui d’impuissance à long terme de 70 à 80 %.

• 🔄 La radiothérapie externe comprend:

  1. une consultation
  2. un scanner de simulation
  3. le contourage et la dosimétrie
  4. la phase de traitement
  5. le suivi hebdomadaire

💡 Astuce mémo

Surveiller les faibles risques, traiter la fenêtre de curabilité

📖 8. Surveillance et rechute biologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Rechute biologique : Réascension confirmée du PSA après un traitement local, pouvant conduire à un traitement de rattrapage locorégional ou systémique.

★ À maîtriser

• Après un traitement local, la surveillance repose sur l’examen clinique avec toucher rectal et sur des dosages réguliers du PSA.

Compléments

• Après prostatectomie, le suivi est recommandé à 3, 6 et 12 mois, puis tous les 6 mois pendant 3 ans et ensuite annuellement pendant 10 ans.

💡 Astuce mémo

PSA indosable → surveillance → hausse confirmée → rattrapage

📖 9. Hormonothérapie et maladie métastatique

🔑 Notions clés & Définitions

• Déprivation androgénique : Réduit la stimulation tumorale par la testostérone et peut être obtenue par castration chirurgicale ou par traitement médicamenteux.

★ À maîtriser

• Les traitements hormonaux comprennent: les antagonistes de la LHRH, les agonistes de la LHRH, les anti-androgènes, les inhibiteurs enzymatiques comme l’abiratérone, les corticoïdes associés

📐 Formule — L’abiratérone inhibe irréversiblement CYP17, c’est-à-dire la 17α-hydroxylase et la C17,20-lyase, et bloque ainsi deux étapes importantes de la synthèse de la testostérone : $CYP17 \rightarrow \text{diminution de la synthèse des androgènes}$. — Ryan, JCO, 2011

• Les traitements pouvant améliorer la survie globale comprennent:
  • l’abiratérone
  • le docétaxel
  • l’apalutamide
  • l’enzalutamide

Compléments

• Les effets indésirables de l’hormonothérapie comprennent:
  • les bouffées de chaleur
  • le syndrome métabolique
  • les troubles cardiovasculaires
  • l’asthénie
  • les troubles sexuels
  • l’ostéoporose

💡 Astuce mémo

Blocage androgénique → baisse de stimulation tumorale

📖 10. Chimiothérapie et soins de support

★ À maîtriser

• La chimiothérapie du cancer de la prostate repose principalement sur les taxanes docétaxel et cabazitaxel, administrés avec ou sans prednisone et avec castration.

• Les bisphosphonates et le denosumab réduisent les événements osseux, préviennent les fractures et peuvent contribuer à la prise en charge de l’ostéoporose liée au cancer ou à son traitement.

• Les soins de support comprennent: les antalgiques, la prise en charge des bouffées de chaleur, la prise en charge des troubles sexuels, la prise en charge des troubles urinaires et digestifs, le soutien psychologique, l’activité physique, les mesures hygiéno-diététiques

Compléments

• Le docétaxel peut provoquer:

  • une toxicité hématologique
  • une alopécie
  • une mucite
  • des troubles digestifs
  • une toxicité unguéale
  • une neuropathie
  • des myalgies
  • une hypersensibilité lors de la perfusion

• Le radium-223 est une radiothérapie interne vectorisée utilisée dans certaines situations de métastases osseuses douloureuses, avec surveillance hématologique.

📊 Tableaux de synthèse

Stratification de D’Amico