Fiche de révision : Cancer de la prostate

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et facteurs de risque
2. Anatomie et histoire naturelle
3. Dépistage et diagnostic
4. Imagerie et biopsies
5. Histologie et stratification pronostique
6. Cancer localisé et surveillance
7. Traitements locaux
8. Hormonothérapie et résistance
9. Maladie métastatique et chimiothérapie
10. Métastases osseuses et soins de support
11. Prise en charge multidisciplinaire

📖 1. Épidémiologie et facteurs de risque

★ À maîtriser

• Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France.

• La mortalité par cancer de la prostate a diminué de 18,1 à 10,2 pour 100 000 hommes entre 1990 et 2012. — INCa, 2016

Compléments

• L’incidence du cancer de la prostate a fortement augmenté entre 1980 et 2005, notamment après l’introduction du PSA comme test de dépistage en 1985. — Binder-Foucard F, 2013

• Aux Antilles françaises, l’incidence et la mortalité du cancer de la prostate sont environ deux fois plus élevées qu’en France métropolitaine.

💡 Astuce mémo

Dépistage accru → incidence augmentée puis surdiagnostic → prudence

📖 2. Anatomie et histoire naturelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Prostate : Glande du système urogénital située autour de l’urètre et sous la vessie, produisant plus de 30 % du liquide séminal et participant à l’éjaculation et à la continence.

★ À maîtriser

• Le cancer de la prostate se développe surtout dans la zone périphérique dans 75 % des cas, tandis que l’hypertrophie bénigne se développe souvent dans la zone transitionnelle.

• Les métastases du cancer de la prostate siègent principalement dans les ganglions et les os, les métastases osseuses étant généralement ostéocondensantes.

Compléments

• 🔄 L’évolution locale peut atteindre successivement:
  1. la capsule prostatique
  2. l’urètre
  3. les vésicules séminales
  4. le trigone vésical
  5. le col vésical

💡 Astuce mémo

Zone périphérique : cancer ; zone transitionnelle : adénome

📖 3. Dépistage et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• PSA : Glycoprotéine participant à la liquéfaction du sperme, dont le taux sérique classique est inférieur à 4 ng/mL.

📝 Points essentiels

📌 Le dépistage organisé invite systématiquement une population à réaliser un examen, tandis que le dépistage individuel relève de la décision partagée entre un patient et son médecin. — INCa, 2015

📌 Aucun programme national de dépistage organisé du cancer de la prostate n’est actuellement mis en place, car le bénéfice du dépistage reste incertain et les études internationales sont discordantes. — INCa, 2018

• Une élévation du PSA peut être due à un cancer, mais aussi à une prostatite, une hypertrophie bénigne de la prostate ou un traumatisme.

💡 Astuce mémo

PSA sensible mais non spécifique, toucher rectal complémentaire

📖 4. Imagerie et biopsies

★ À maîtriser

• L’IRM multiparamétrique utilise notamment les séquences T2, T1 avec perfusion et diffusion pour analyser l’anatomie, la vascularisation et la densité cellulaire tumorale.

• Les biopsies prostatiques établissent le diagnostic histologique et fournissent les critères pronostiques, notamment le grade de Gleason.

Compléments

• L’IRM prostatique est peu sensible pour les petits volumes tumoraux de bas grade, mais sa sensibilité est d’environ 70 à 75 % et sa spécificité de 90 à 95 % pour l’extension locale et ganglionnaire.

📌 Une antibioprophylaxie par prise unique orale de fluoroquinolone est recommandée avant les biopsies prostatiques transrectales, dont les complications infectieuses sévères et la rétention aiguë d’urines surviennent dans moins de 5 % des cas.

💡 Astuce mémo

PSA/toucher rectal → IRM → biopsies → bilan d’extension

📖 5. Histologie et stratification pronostique

🔑 Notions clés & Définitions

• Score de Gleason : Donald F Gleason — Additionne les deux grades histologiques dominants, chacun allant de 1 pour des cellules bien différenciées à 5 pour des cellules indifférenciées.

★ À maîtriser

• Un score de Gleason 5-6 correspond à une tumeur bien différenciée, un score 7 à une tumeur moyennement différenciée et un score 8-10 à une tumeur peu différenciée de mauvais pronostic.

• La classification pronostique de D’Amico repose sur le PSA, le grade de Gleason et le stade clinique. — D’Amico AW, JAMA, 1998

Compléments

• Dans la classification de D’Amico, le groupe à faible risque comprend T1c-T2a, un Gleason inférieur à 7 et un PSA inférieur à 10, tandis que le haut risque comprend T2c-T3, un Gleason supérieur à 7 ou un PSA supérieur à 20. — D’Amico AW, JAMA, 1998

💡 Astuce mémo

Gleason 3–6 : différencié ; Gleason 8–10 : mauvais pronostic

📖 6. Cancer localisé et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Surveillance active : Consiste à ne pas traiter immédiatement un cancer peu agressif afin d’éviter les effets indésirables, tout en proposant un traitement curatif si la maladie progresse dans sa fenêtre de curabilité.

★ À maîtriser

📌 Les critères de très faible risque pour la surveillance active comprennent un PSA inférieur à 10 ng/mL, un ISUP 1, une à deux biopsies positives envahissant moins de 50 % des carottes, un stade cT1c ou cT2a et un PSA-D inférieur à 0,15 ng/mL/cc.

• Après une prostatectomie pour cancer localisé, un PSA indosable, un stade pT2a, N0 et R0 justifient une simple surveillance.

Compléments

• 🔄 La surveillance associe examen clinique et PSA selon le calendrier suivant:
  1. à 3 mois
  2. à 6 mois
  3. à 12 mois
  4. tous les 6 mois pendant 3 ans
  5. tous les ans pendant 10 ans

💡 Astuce mémo

Surveiller les petits risques, traiter dans la fenêtre de curabilité

📖 7. Traitements locaux

★ À maîtriser

• La prostatectomie radicale retire la prostate et les vésicules séminales et peut être proposée de T1 à T3 sans métastase chez des patients ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans.

Compléments

• Après prostatectomie, le risque d’incontinence urinaire est de 5 à 7 % et le risque d’impuissance à long terme de 70 à 80 %.

• 🔄 La radiothérapie externe se déroule selon les étapes suivantes:

  1. consultation
  2. scanner de simulation
  3. contourage et dosimétrie
  4. phase de traitement
  5. suivi hebdomadaire

• La curiethérapie interstitielle consiste à implanter durablement des grains, le plus souvent d’iode 125, dans la prostate.

💡 Astuce mémo

Chirurgie, radiothérapie, curiethérapie, traitements focaux

📖 8. Hormonothérapie et résistance

★ À maîtriser

• La déprivation androgénique peut être obtenue par:
  • castration chirurgicale
  • agonistes de la LHRH
  • antagonistes de la LHRH
  • anti-androgènes
  • inhibiteurs enzymatiques

📐 Formule — L’abiratérone inhibe irréversiblement CYP17, c’est-à-dire la 17α-hydroxylase/C17,20-lyase, et bloque deux activités enzymatiques importantes de la synthèse de la testostérone : $CYP17 \rightarrow \text{synthèse de testostérone diminuée}$. — Ryan, JCO, 2011

• Les effets indésirables de l’hormonothérapie comprennent les bouffées de chaleur, le syndrome métabolique, les troubles cardiovasculaires, l’asthénie, les troubles sexuels et l’ostéoporose.

Compléments

• L’abiratérone peut provoquer un hyperaldostéronisme avec rétention hydrosodée, œdèmes, hypertension et hypokaliémie, tandis que l’enzalutamide expose notamment à l’asthénie, aux convulsions et aux interactions médicamenteuses.

💡 Astuce mémo

Blocage androgénique → baisse de la stimulation tumorale → résistance possible

📖 9. Maladie métastatique et chimiothérapie

★ À maîtriser

📌 Le cancer métastatique hormonosensible répond encore à la déprivation androgénique, tandis que le cancer métastatique résistant à la castration progresse malgré cette castration.

• Les traitements pouvant améliorer la survie globale comprennent:

  • abiratérone
  • docétaxel
  • apalutamide
  • enzalutamide
  • abiratérone associée au docétaxel
  • darolutamide associé au docétaxel

• Le docétaxel et le cabazitaxel sont des taxanes utilisés avec la castration, notamment dans la maladie métastatique hormonosensible à haut volume et dans la maladie métastatique résistante à la castration.

Compléments

• Les effets indésirables du docétaxel comprennent notamment:
  • l’alopécie
  • la mucite
  • les nausées
  • la diarrhée
  • la toxicité unguéale
  • les neuropathies
  • les myalgies
  • les réactions d’hypersensibilité

💡 Astuce mémo

Hormonothérapie → nouvelles hormonothérapies → taxanes → traitements ciblés

📖 10. Métastases osseuses et soins de support

★ À maîtriser

• Les bisphosphonates et le dénosumab réduisent les événements osseux, notamment la douleur, le risque fracturaire et l’hypercalcémie, et participent à la prise en charge de l’ostéoporose.

• Les soins de support comprennent: les antalgiques adaptés au type de douleur, la prise en charge des bouffées de chaleur, la prise en charge des troubles sexuels, la prise en charge de la continence et du transit, le soutien psychologique, l’activité physique, les mesures hygiéno-diététiques

Compléments

📌 Le dénosumab expose à l’hypocalcémie et à l’ostéonécrose de la mâchoire, ce qui impose notamment une évaluation dentaire et une surveillance du calcium.

• Le radium-223 est une radiothérapie interne vectorisée utilisée pour les douleurs liées aux métastases osseuses et nécessite une surveillance hématologique.

💡 Astuce mémo

Métastases osseuses → douleur et fractures → prévention et irradiation

📖 11. Prise en charge multidisciplinaire

📝 Points essentiels

• La prise en charge associe:

  • le médecin généraliste
  • l’urologue
  • l’oncologue
  • le radiothérapeute
  • le pathologiste
  • le radiologue

• La décision thérapeutique dépend du stade, du grade, de l’espérance de vie, des comorbidités, des souhaits du patient et des effets secondaires attendus.

📊 Tableaux de synthèse

Principales situations cliniques

Classification de D’Amico