Fiche de révision : Cancer du sein

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et pronostic
2. Prévention et facteurs de risque
3. Prédisposition génétique et prévention
4. Histoire naturelle et dissémination
5. Découverte et imagerie diagnostique
6. Prélèvements et diagnostic histologique
7. Principes chirurgicaux mammaires
8. Chirurgie ganglionnaire
9. Traitements complémentaires
10. Situations particulières et soins

📖 1. Épidémiologie et pronostic

★ À maîtriser

• Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en France.

• La France compte environ 63 000 nouveaux cas et 12 000 décès annuels par cancer du sein.

• La survie moyenne après un cancer du sein est de 86 % à 5 ans et de 75 % à 10 ans.

Compléments

• Le risque cumulé de cancer du sein jusqu’à 90 ans concerne environ 12 % des femmes.

• L’âge moyen de survenue du cancer du sein est de 64 ans et l’âge moyen au décès est de 74 ans.

📖 2. Prévention et facteurs de risque

★ À maîtriser

• Après la ménopause, le risque de cancer du sein est environ 1,5 fois plus élevé en cas de surpoids et 2 fois plus élevé en cas d’obésité.

📌 Une activité physique vigoureuse d’au moins 30 min/j, en supplément des activités quotidiennes, réduit l’incidence du cancer du sein, quel que soit l’IMC.

• La consommation de plus d’un verre d’alcool par jour et le binge drinking occasionnel sont associés à un risque accru de cancer du sein.

Compléments

• Le risque de cancer du sein est de 10 % chez les non-buveuses, de 10,5 % pour moins d’un verre par jour, de 12 % pour 1 à 3 verres par jour et de 16,4 % pour 4 verres ou plus par jour.

• Une intervention sur l’obésité et le surpoids, l’alcool et l’inactivité physique pourrait éviter environ 2 500 décès annuels par cancer du sein en France.

• Les participantes ayant suivi un régime riche en végétaux, poissons et huile d’olive avaient 40 % de risque en moins de développer un cancer du sein triple négatif. - van den Brandt PA, Schulpen M, Mediterranean diet adherence and risk of postmenopausal breast cancer: results of a cohort study and meta-analysis, 2017

• Une première grossesse avant 25 ans est associée à une diminution de 30 % du risque de cancer du sein.

• Entre 25 et 35 ans, chaque grossesse est associée à une diminution de 7 % du risque de cancer du sein.

• L’allaitement est associé à une diminution de 4 % du risque de cancer du sein pour 12 mois d’allaitement.

• L’utilisation d’une pilule œstroprogestative pendant 10 ans ou plus est associée à une légère hausse du risque de cancer du sein, qui revient à la normale 10 ans après l’arrêt.

• Le risque de cancer du sein lié aux traitements hormonaux de la ménopause augmente avec leur durée d’utilisation, en particulier après 5 ans.

📖 3. Prédisposition génétique et prévention

★ À maîtriser

• Une prédisposition génétique est impliquée dans 3 à 5 % des cancers du sein, notamment par les gènes BRCA1, BRCA2 et PALB2.

• Le risque cumulé de cancer du sein au cours de la vie en cas de prédisposition génétique est de 60 à 80 %.

Compléments

• Les cancers du sein liés à une prédisposition génétique peuvent être bilatéraux, survenir à un jeune âge et concerner plusieurs membres d’une famille, avec une fréquence accrue des cancers de l’ovaire et des cancers médullaires, ainsi que des cancers du sein chez l’homme.

• La surveillance des personnes porteuses d’une prédisposition génétique commence à 30 ans, ou plus tôt si des formes très précoces sont présentes dans la famille, et associe annuellement une IRM avec injection de gadolinium à une mammographie ou une échographie.

• Une annexectomie bilatérale chez les porteuses d’une mutation délétère de BRCA1 ou BRCA2 diminue de moitié le risque mammaire.

• Après une mastectomie bilatérale prophylactique, une surveillance clinique annuelle ou biennale est prévue, sans imagerie systématique recommandée.

💡 Astuce mémo

Surveiller par IRM ou réduire le risque par chirurgie prophylactique

📖 4. Histoire naturelle et dissémination

★ À maîtriser

• La plupart des proliférations mammaires bénignes ou malignes se développent dans l’unité terminale ductulo-lobulaire, qui présente une forte hormono-réceptivité.

• La dissémination lymphatique progresse d’abord dans un vaisseau lymphatique, puis s’implante dans un ganglion lymphatique.

• Dans le cancer du sein métastatique, l’os est le premier site métastatique (40–75 %), le poumon le deuxième (5–15 %), le foie le troisième (3–10 %) et les autres sites représentent moins de 5 %.

Compléments

• Le taux global d’envahissement ganglionnaire dans le cancer du sein est de 32 %.

💡 Astuce mémo

Vaisseau lymphatique → ganglion → organes métastatiques

📖 5. Découverte et imagerie diagnostique

★ À maîtriser

• Les lésions cliniques constituent 75 % des modes de découverte du cancer du sein, tandis que les lésions infracliniques en représentent 25 %.

📌 Le dépistage organisé du cancer du sein concerne les femmes de 50 à 74 ans.

📌 L’IRM mammaire ne remplace pas la biopsie pour caractériser une lésion et ne justifie pas une mastectomie sans preuve histologique.

Compléments

• Les lésions infracliniques représentent 50 % des découvertes chez les femmes de 50 à 70 ans.

• Les lésions cliniques peuvent se manifester par :

  • Un nodule
  • Une fossette cutanée
  • Une augmentation de la taille d’un sein
  • Un œdème ou une peau d’orange
  • Une rétraction ou une rougeur du mamelon
  • Un écoulement sanglant
  • Une adénopathie axillaire

• Les opacités stellaires, les opacités arrondies et les microcalcifications sont des images radiologiques possibles du cancer du sein.

• Les tumeurs pT1a–pT1b de 1 cm ou moins représentent 30 % des cancers du sein.

📌 L’IRM mammaire est indiquée notamment pour les seins denses, un cancer clinique avec mammographie normale, un doute de multifocalité, de multicentricité ou de bilatéralité, l’exploration de seins cicatriciels ou reconstruits et la surveillance des porteuses d’un gène de prédisposition.

💡 Astuce mémo

Lésion clinique visible ≠ lésion infraclinique dépistée

📖 6. Prélèvements et diagnostic histologique

📝 Points essentiels

• Les prélèvements percutanés permettent d’éviter une intervention pour une lésion bénigne et un temps opératoire diagnostique suivi d’une reprise pour une lésion maligne.

📌 La microbiopsie est préférée à la cytologie, car elle permet d’obtenir un diagnostic histologique précis incluant l’intégrité de la membrane basale, le type et le grade, et d’évaluer la sensibilité hormonale et à l’Herceptin.

📌 La macrobiopsie sous repérage stéréotaxique est la technique de choix pour diagnostiquer des foyers de microcalcifications suspects.

💡 Astuce mémo

Microbiopsie pour caractériser, macrobiopsie pour les microcalcifications

📖 7. Principes chirurgicaux mammaires

★ À maîtriser

📌 La chirurgie conservatrice est réalisable si elle permet une exérèse avec berges saines sans compromettre ou peu compromettre l’esthétique.

• Une berge est saine si la marge mesurée au microscope est suffisante, et une reprise chirurgicale est indispensable lorsque les berges ne sont pas saines.

Compléments

📌 La chirurgie conservatrice ne doit pas être pratiquée en cas de refus de la patiente, d’impossibilité technique, de tumeur trop grande par rapport au sein ou de plusieurs tumeurs dans le sein.

• Les indications de mastectomie comprennent :

  • Une tumeur de grande taille
  • Des tumeurs multiples
  • Une récidive après traitement conservateur
  • Le souhait de la patiente
  • Un risque familial élevé

• La reconstruction mammaire est réalisée après moins de 30 % des mastectomies et est le plus souvent différée.

• Les principaux types de reconstruction mammaire sont :

  • Les prothèses
  • Les lambeaux musculo-cutanés
  • Les lambeaux microchirurgicaux
  • Le lipomodelage

📖 8. Chirurgie ganglionnaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Ganglion sentinelle : Ganglion qui recueille le flux lymphatique provenant de la tumeur et dont le prélèvement permet d’analyser un nombre réduit de ganglions.

★ À maîtriser

📌 Le curage axillaire est indiqué pour les cancers infiltrants mesurant plus de 5 cm et expose à un risque de lymphœdème de 15 à 20 %.

📌 La technique du ganglion sentinelle est indiquée pour un cancer infiltrant unique de moins de 5 cm.

• 🔄 La procédure suit ces étapes :
  1. Injection la veille d’un colloïde marqué au technétium
  2. Injection d’un colorant bleu le jour de l’intervention
  3. Analyse peropératoire du ganglion sentinelle
  4. Absence de curage si le ganglion est normal, ou curage axillaire si des cellules cancéreuses sont présentes

Compléments

• Après exérèse du ganglion sentinelle, les taux rapportés sont de 5 à 7 % pour l’œdème, moins de 1 % pour la diminution de mobilité, 5 % pour la diminution de sensibilité et 10 % pour la douleur.

💡 Astuce mémo

Traceur la veille, colorant le jour même, décision selon l’analyse

📖 9. Traitements complémentaires

★ À maîtriser

📌 La radiothérapie est systématique après un traitement conservateur et peut être utile après une mastectomie ou sur les aires ganglionnaires.

• La radiothérapie diminue le risque de rechute locale de 25 % à 6 % et réduit d’un sixième le risque de décès par cancer du sein.

• Les facteurs pouvant motiver une chimiothérapie adjuvante sont :

  • Un âge inférieur à 35 ans
  • Une grande taille tumorale
  • Une atteinte ganglionnaire
  • Un grade élevé
  • Une surexpression de HER2
  • Un phénotype triple négatif
  • Un Ki 67 élevé
  • Un taux élevé d’UPA/PAI-1 ou certaines signatures multigéniques

📌 L’hormonothérapie est prescrite lorsque la tumeur possède des récepteurs aux œstrogènes ; avant la ménopause, elle peut comprendre le tamoxifène ou un arrêt ovarien temporaire, et après la ménopause, des inhibiteurs de l’aromatase ou le tamoxifène.

• Le trastuzumab est prescrit lorsque la tumeur présente un récepteur HER2, présent dans 15 % des cas, et le traitement dure généralement 1 an.

Compléments

• Le protocole de chimiothérapie adjuvante le plus fréquent est constitué de 4 EC suivis de 12 administrations hebdomadaires de taxol.

• La chimiothérapie néoadjuvante entraîne une réponse dans 60 à 70 % des cancers canalaires infiltrants peu différenciés, avec une réponse complète dans 8 à 20 % des cas et une possibilité de conservation mammaire dans plus de 50 % des cas.

• La durée habituelle de l’hormonothérapie est de 5 à 10 ans.

• Le trastuzumab est administré par perfusion toutes les 3 semaines ou par voie sous-cutanée, avec un suivi cardiologique.

📖 10. Situations particulières et soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Soins de support : Soins et soutiens autres que les traitements anticancéreux spécifiques, afin d’aider les personnes atteintes de cancer à mieux vivre les étapes de la maladie.

★ À maîtriser

• Le cancer du sein in situ ou micro-invasif est associé à une survie à 5 ans de 100 %.

• La prévention primaire repose notamment sur l’augmentation de l’activité physique, la limitation de l’alcool et des graisses, l’augmentation des légumes, fruits, fibres et céréales, la réduction de l’obésité post-ménopausique et la connaissance du dépistage organisé.

Compléments

• Le cancer du sein chez l’homme est rare, avec environ 500 cas annuels, et ses facteurs de risque comprennent BRCA2, les terrains d’hyperœstrogénie et le syndrome de Klinefelter.

• Le cancer du sein pendant la grossesse concerne environ une grossesse sur 3 000 et la grossesse est le plus souvent conservée.

• Les soins de support peuvent inclure :

  • Des soins d’accompagnement
  • Un soutien social et psychologique
  • L’intervention de kinésithérapeutes
  • L’intervention de diététiciennes
  • L’intervention d’esthéticiennes

📌 Le suivi du cancer du sein doit être prolongé, car des événements peuvent apparaître très tardivement.