Fiche de révision : Cancer du sein : diagnostic et traitements

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et facteurs de risque
2. Examen clinique du sein
3. Imagerie mammaire et signes radiologiques
4. Biopsies et caractérisation tumorale
5. Extension et décision thérapeutique
6. Traitements et suivi du cancer

📖 1. Épidémiologie et facteurs de risque

★ À maîtriser

• Le cancer du sein représente environ 55 000 nouveaux cas par an en France et concerne une femme sur huit.

• Le cancer du sein est la première cause de décès par cancer chez la femme.

• La survie à dix ans est de 60 à 90 % pour les tumeurs de bon pronostic et inférieure à 5 % en présence de métastases.

• En France, le dépistage organisé du cancer du sein existe depuis 2004 et comprend une mammographie systématique tous les deux ans à partir de 50 ans.

Compléments

• L’âge moyen au diagnostic du cancer du sein est de 61 ans.

• Les facteurs de risque mentionnés comprennent l’âge supérieur à 60 ans (risque relatif supérieur à 10), la vie occidentale (> 5), une puberté précoce avant 11 ans (3), une ménopause après 54 ans (2), une première grossesse après 40 ans (3), un antécédent familial du premier degré (2), une mastopathie à risque (4), un régime gras (1,5), un BMI inférieur à 35 avant la ménopause (0,7), un BMI supérieur à 35 après la ménopause (2), l’alcool (1,3), les contraceptifs oraux (1,24) et un traitement hormonal substitutif de plus de cinq ans (1,35).

📖 2. Examen clinique du sein

★ À maîtriser

• L’examen clinique des seins est bilatéral et comparatif, réalisé face et de profil, assis et couché, quadrant par quadrant avec la main à plat et une pression-rotation, puis complété par l’examen des aires ganglionnaires et la pression du mamelon.

Compléments

• L’examen clinique permet d’évaluer les zones non explorées par l’imagerie, notamment les seins et les aires ganglionnaires.

• L’examen clinique apprécie les conditions opératoires, notamment l’inflammation, la taille tumorale par rapport au volume mammaire et l’atteinte du mamelon.

💡 Astuce mémo

Comparer les deux seins, examiner quadrant par quadrant, puis vérifier les aires ganglionnaires et le mamelon.

📖 3. Imagerie mammaire et signes radiologiques

★ À maîtriser

• La mammographie utilise deux incidences : une incidence de face cranio-caudale et une incidence oblique externe de 45° à 60°, avec double lecture.

• Les microcalcifications suspectes sont nombreuses, regroupées, hétéromorphes par leur forme et leur brillance, et distribuées en triangle à pointe mamelonnaire.

• Une masse spiculée est visible sur deux incidences, est le plus souvent irrégulière et présente des lignes rayonnant depuis son contour ; sa densité peut être haute, moyenne ou faible, mais elle ne contient pas de graisse.

Compléments

• Les clichés centrés-agrandis et les mammographes numériques présentent un intérêt dans l’exploration mammographique.

• Les anomalies associées comprennent :

  • une rétraction cutanée
  • une rétraction ou ombilication du mamelon
  • un épaississement cutané focal ou diffus
  • des microcalcifications
  • un épaississement du stroma
  • des adénopathies axillaires

• L’échographie est réalisée en décubitus dorsal, avec le bras levé du côté exploré, et comprend un balayage longitudinal et transversal du sein, de la région rétroaréolaire, du creux axillaire, de la région interne et du sillon sous-mammaire.

• Les indications de première intention comprennent : un symptôme clinique chez une femme de moins de 30 ans, une masse palpable pendant la grossesse ou l’allaitement, un sein inflammatoire, un traumatisme, une complication postopératoire

• Les indications de l’IRM comprennent : le suivi du cancer du sein, le bilan avant chimiothérapie néoadjuvante, le bilan préopératoire de certains cancers lobulaires ou canalaires dans des seins denses, les anomalies cliniques avec mammographie et échographie normales, une anomalie mammographique visible sur une seule incidence, le suivi des patientes à haut risque, notamment porteuses de BRCA

📖 4. Biopsies et caractérisation tumorale

★ À maîtriser

• La stratégie présentée prévoit d’opérer avec un diagnostic préopératoire.

• Les techniques de prélèvement comprennent :

  • les microbiopsies échoguidées
  • les macrobiopsies échoguidées
  • les macrobiopsies stéréotaxiques
  • les macrobiopsies guidées par IRM

📌 Les lésions ACR 4 et 5 sont des indications de biopsie ; celle-ci est aussi indiquée pour une lésion multifocale, une récidive locale après traitement conservateur, une lésion permettant la technique du ganglion sentinelle ou une lésion justifiant une chimiothérapie néoadjuvante.

• La caractérisation tumorale comprend : le type histologique, notamment canalaire ou lobulaire, la présence de récepteurs à la progestérone et aux œstrogènes, l’indice Ki67, le statut Her2

Compléments

📌 Une lésion ACR 3 peut conduire à une biopsie en cas de risque particulier, d’augmentation de volume, d’impossibilité de surveillance rapprochée, d’anxiété de la patiente ou de mise en route d’un traitement hormonal substitutif.

• L’indice Ki67 exprime en pourcentage le degré de reproduction des cellules tumorales.

• Le statut Her2 correspond à la présence ou à l’absence de surexpression d’une protéine importante pour le pronostic.

📖 5. Extension et décision thérapeutique

★ À maîtriser

• Le cancer du sein peut s’étendre localement aux ganglions, surtout axillaires et plus marginalement mammaires internes ou sus-claviculaires, ainsi qu’à la peau du sein ou aux muscles du thorax.

Compléments

• Les sites métastatiques mentionnés sont :

  • le foie
  • les os
  • les poumons
  • la cavité péritonéale
  • les ovaires
  • le système nerveux central
  • les surrénales

• La consultation d’annonce présente le diagnostic et les étapes thérapeutiques dans un plan personnalisé de soins, aborde les conséquences socioprofessionnelles et vise à dédramatiser et rassurer la patiente.

• La consultation infirmière reformule les informations, rassure la patiente et aborde les questions pratiques.

📖 6. Traitements et suivi du cancer

★ À maîtriser

• Les traitements comprennent :
  • la chirurgie
  • la chimiothérapie
  • la radiothérapie
  • l’hormonothérapie

📌 La chimiothérapie néoadjuvante est administrée avant la chirurgie, tandis que la chimiothérapie adjuvante est administrée après la chirurgie.

• Après une chirurgie conservatrice, une radiothérapie est indiquée ; après mastectomie, elle n’est pas systématique et dépend des caractéristiques de la maladie, notamment de l’envahissement ganglionnaire axillaire.

• Le suivi comprend un examen clinique mammaire systématique, l’autopalpation et la mammographie ; les biopsies sont réalisées en cas d’anomalie suspecte.

Compléments

📌 Le traitement conservateur est envisagé si la tumeur est unifocale et si le volume mammaire est suffisant, avec des techniques d’oncoplastie pouvant améliorer le résultat esthétique, sans être systématiquement nécessaires.

📌 La mastectomie peut être choisie par la patiente, lorsque le rapport entre le volume de la lésion et celui du sein compromet le résultat cosmétique, en cas de lésions multiples ou de sein initialement inflammatoire ; une reconstruction immédiate est possible.

• En cas de cancer invasif, une exploration ganglionnaire est indiquée et peut comprendre la technique du ganglion sentinelle ou le curage axillaire.

• Le protocole FEC associe le 5-fluorouracile (5FU), l’épirubicine et le cyclophosphamide.

• Une chimiothérapie comporte en moyenne six cures, espacées de trois semaines, pour une durée de trois à six mois ; les effets indésirables cités sont l’asthénie, les vomissements, l’alopécie et la toxicité médullaire.

• Un diagnostic précoce permet des traitements moins lourds et une meilleure survie.