Fiche de révision : Cirrhose hépatique

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et fonctions du foie
2. Lésions et physiopathologie
3. Étiologies de la cirrhose
4. Signes cliniques et décompensation
5. Examens et scores pronostiques
6. Complications et prise en charge
7. Transplantation et prévention

📖 1. Épidémiologie et fonctions du foie

📝 Points essentiels

• La prévalence de la cirrhose est de 2 000 à 3 300 cas par million d’habitants, son incidence de 150 à 200 cas par million d’habitants et elle entraîne 16 000 décès par an.

• Le foie synthétise la bile, les protéines, l’albumine et les facteurs de coagulation, métabolise les glucides, les lipides et les protéines, et détoxifie le sang.

📖 2. Lésions et physiopathologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Cirrhose : Atteinte diffuse du foie caractérisée par la désorganisation de l’architecture lobulaire, la nécrose cellulaire, la fibrose et des nodules de régénération désorganisés.

★ À maîtriser

• 🔄 La perturbation circulatoire conduit à l’hypertension portale :
  1. Suppression ou compression des veines centrolobulaires
  2. Altération de la circulation sanguine dans les sinusoïdes
  3. Augmentation de la pression sanguine dans le système porte

Compléments

• L’insuffisance hépatocellulaire correspond à la destruction des cellules hépatiques.

💡 Astuce mémo

Fibrose et nodules désorganisent l’architecture → circulation porte perturbée.

📖 3. Étiologies de la cirrhose

★ À maîtriser

• L’alcool est à l’origine de 70 % des cirrhoses.

• Les étiologies citées comprennent :

  • L’alcool
  • La maladie du foie gras associée aux sodas
  • Les hépatites virales B et C
  • L’hémochromatose
  • La maladie de Wilson
  • La cholangite biliaire primitive
  • La cholangite sclérosante primitive
  • Les maladies auto-immunes

Compléments

• Les hépatites B et C se transmettent par voie sanguine et sexuelle.

• L’hémochromatose est une maladie génétique liée à une surcharge en fer, tandis que la maladie de Wilson est liée à une surcharge en cuivre.

📖 4. Signes cliniques et décompensation

★ À maîtriser

• Les signes cliniques cités comprennent l’érythrose palmaire, la gynécomastie, l’aménorrhée, la stérilité, l’impuissance, la baisse de la libido, l’atrophie des organes génitaux externes, la faible pilosité, le syndrome hémorragique, l’hippocratisme digital avec leuconychies, l’angiome stellaire, l’ascite, la splénomégalie, la circulation collatérale abdominale, un foie dur à bord inférieur tranchant et l’asthénie.

• La cirrhose décompensée peut entraîner :
  • Un ictère
  • Une encéphalopathie hépatique
  • Une ascite
  • Une hémorragie digestive souvent due à la rupture de varices œsophagiennes
  • Une splénomégalie

Compléments

• Le syndrome hémorragique peut se manifester par :
  • Des épistaxis
  • Des hématomes
  • Des gingivorragies

• L’angiome stellaire, situé notamment sur le visage et le décolleté, a une forme étoilée, s’efface à la vitropression puis se recolore par le centre.

• L’encéphalopathie hépatique peut se manifester par :

  • Un flapping
  • Une confusion mentale
  • Une somnolence
  • Un coma hépatique

📖 5. Examens et scores pronostiques

★ À maîtriser

• Le bilan biologique peut montrer :

  • Une hausse de la bilirubine, des transaminases et des phosphatases alcalines
  • Une baisse du TP et du facteur V
  • Une hypoalbuminémie
  • Une thrombopénie
  • Une anémie
  • Une neutropénie

• L’échographie abdominale évalue la taille et les contours du foie, la perméabilité de la veine porte et la splénomégalie, et recherche une lésion nodulaire suspecte.

• Le score de Child-Pugh évalue le pronostic de la cirrhose, de la classe A à la classe C.

• Le score MELD est un score biologique utilisé pour classer les patients prioritaires sur la liste d’attente de transplantation hépatique.

Compléments

• Le bilan étiologique peut comprendre :

  • Des sérologies virales
  • Le dosage du fer sérique
  • La recherche d’auto-anticorps

• Le dosage de l’alpha-fœtoprotéine recherche un carcinome hépatocellulaire, tandis que la ponction d’ascite recherche notamment des signes d’infection ou des cellules anormales.

• La TDM précise notamment les lésions néoplasiques, la fibroscopie gastrique recherche les signes d’hypertension portale et le Fibroscan mesure l’élasticité hépatique par ultrasons en kPa.

• La ponction-biopsie hépatique recherche la fibrose et contribue à préciser l’étiologie ; elle peut être réalisée par voie transjugulaire ou transpariétale.

📖 6. Complications et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• TIPS : Prothèse qui dérive le sang entre la veine porte et les veines sus-hépatiques.

★ À maîtriser

• Les complications majeures comprennent :

  • Les infections
  • L’ictère
  • L’hémorragie digestive
  • L’encéphalopathie hépatique
  • Le carcinome hépatocellulaire
  • Le syndrome hépato-rénal

• Le bilan infectieux comprend :

  • Une ponction d’ascite à la recherche d’une infection du liquide d’ascite
  • Une radiographie pulmonaire
  • Des hémocultures
  • Un ECBU
  • Un examen cutané

• La prise en charge comprend :

  • Un bilan sanguin avec groupe et RAI
  • Deux cathéters de bon calibre
  • Un remplissage par cristalloïdes en cas d’hypotension
  • De l’oxygène
  • Un traitement vasoactif par Sandostatine
  • Une antibioprophylaxie pour éviter la translocation bactérienne
  • Une endoscopie digestive dans les 12 heures

• L’évaluation comprend :

  • La recherche d’une désorientation
  • La recherche d’un flapping ou astérixis
  • Le dosage de l’ammoniémie
  • Un EEG
  • La recherche d’un facteur déclenchant comme les somnifères, une hémorragie digestive ou une infection

Compléments

• Les causes à rechercher comprennent :
  • Un carcinome hépatocellulaire
  • Une hépatite aiguë ou chronique médicamenteuse
  • Une hépatite aiguë ou chronique virale
  • Une hépatite aiguë ou chronique herpétique ou à CMV
  • Une hépatite alcoolique
  • Une pathologie biliaire

• Lors de l’endoscopie d’une hémorragie digestive, les varices œsophagiennes peuvent être ligaturées et les varices gastriques peuvent être traitées par encollage.

• Après une hémorragie, les varices œsophagiennes sont ligaturées tous les mois pendant 6 mois, et les varices gastriques peuvent être encollées tous les mois en 2 à 3 séances.

• Les bêtabloquants cités pour la prévention après hémorragie digestive sont le carvédilol et le propranolol.

• Une ammoniémie supérieure à 50 μmol/l est citée dans l’évaluation de l’encéphalopathie hépatique, avec prescription de Duphalac ou lactulose, éventuellement associé à la rifaximine.

📖 7. Transplantation et prévention

★ À maîtriser

• Les indications fréquentes comprennent :

  • Une hémorragie réfractaire ou récidivante après échec des traitements endoscopiques et du TIPS
  • Une ascite réfractaire après échec des ponctions
  • Un carcinome hépatocellulaire localisé
  • Un syndrome hépato-rénal
  • Une hépatite fulminante

• La prévention de la cirrhose repose sur une alimentation équilibrée, la sensibilisation aux risques d’une consommation excessive d’alcool et la vaccination contre l’hépatite B.

Compléments

• L’âge maximal indiqué pour la transplantation hépatique est de 70 ans et le patient doit être sevré.

• Les conduites à risque à éviter comprennent :

  • La toxicomanie
  • Les tatouages avec du matériel souillé
  • Les rapports sexuels non protégés