Fiche de révision : Déficits immunitaires primitifs

📋 Plan du Cours

1. Définition et enjeux des DIP
2. Épidémiologie des déficits primitifs
3. Classification des déficits immunitaires
4. Ontogenèse et physiopathologie
5. Signes d’alerte et orientation clinique
6. Anamnèse et examen physique
7. Principaux déficits phagocytaires
8. Principaux déficits humoraux
9. Déficits combinés et syndromiques
10. Exploration biologique et démarche diagnostique

📖 1. Définition et enjeux des DIP

🔑 Notions clés & Définitions

• Déficit immunitaire primitif : Anomalie qualitative ou quantitative congénitale touchant une ou plusieurs lignées cellulaires impliquées dans la réponse immunitaire.

★ À maîtriser

• Les déficits immunitaires primitifs sont généralement liés à des anomalies génétiques, souvent enzymatiques, pouvant interrompre la maturation des lignées lymphoïde et myéloïde.

Compléments

• Les déficits immunitaires primitifs peuvent s’associer à des maladies auto-immunes, à des allergies et à des cancers 10 à 200 fois plus fréquents que dans la population générale.

• La prévalence globale des déficits immunitaires primitifs est estimée à 1/10 000 naissances vivantes.

💡 Astuce mémo

Anomalie congénitale → infections inhabituelles, auto-immunité et cancers

📖 2. Épidémiologie des déficits primitifs

★ À maîtriser

• Plus de 430 déficits immunitaires primitifs différents sont recensés, et environ 6 millions de personnes dans le monde pourraient vivre avec un tel déficit.

• Les déficits immunitaires primitifs restent sous-diagnostiqués, avec 70 % à 90 % des personnes concernées non diagnostiquées.

• Les déficits de l’immunité humorale sont les plus fréquents parmi les déficits immunitaires primitifs.

Compléments

• La consanguinité constitue un facteur favorisant des déficits immunitaires primitifs.

💡 Astuce mémo

Sévère dès la naissance, mais diagnostic souvent à l’âge adulte

📖 3. Classification des déficits immunitaires

★ À maîtriser

• Les déficits primitifs de l’immunité humorale représentent 70 % des déficits immunitaires primitifs, tandis que les déficits primitifs de l’immunité cellulaire en représentent 15 % et comportent souvent une composante humorale.

• La classification IUIS 2024 comprend 559 entités d’erreurs innées de l’immunité, organisées en 10 catégories phénotypiques, avec 67 nouveaux gènes et 2 nouveaux phénotypes. — International Union of Immunology Societies

• La classification simplifiée distingue:

  • les déficits de l’immunité humorale
  • les déficits de l’immunité cellulaire
  • les déficits de l’immunité non spécifique
  • les déficits immunitaires combinés complexes

Compléments

• La classification IUIS vise à faciliter la reconnaissance clinique, standardiser les nomenclatures, soutenir les recommandations et favoriser une prise en charge thérapeutique ciblée.

💡 Astuce mémo

DIH, DIC, DINS et DIC complexes

📖 4. Ontogenèse et physiopathologie

📝 Points essentiels

• Les cellules immunitaires dérivent de cellules souches hématopoïétiques pluripotentes CD34+ de la moelle osseuse, qui donnent des précurseurs myéloïdes et lymphoïdes puis des cellules immunocompétentes. — Bellanti, JA, Immunology IV: Clinical Applications in Health and Disease, 2012

📌 Le développement des lymphocytes T nécessite l’influence du thymus, tandis que les lymphocytes B se développent dans la moelle osseuse humaine.

• Le type de déficit immunitaire détermine les systèmes d’organes atteints et les agents pathogènes caractéristiques.

💡 Astuce mémo

Cellule souche → lignées myéloïde et lymphoïde → cellules immunitaires

📖 5. Signes d’alerte et orientation clinique

📝 Points essentiels

• Chez l’enfant, plus de 2 pneumonies par an, plus de 8 otites par an, une diarrhée chronique avec perte de poids ou une mycose persistante doivent faire rechercher un déficit immunitaire primitif.

• Chez l’adulte, au moins 2 otites en un an, au moins 2 sinusites en un an sans allergie, une pneumonie annuelle persistante ou des abcès profonds récurrents constituent des signes d’alerte.

• Chez le nourrisson, une réaction défavorable au BCG, une diarrhée persistante, un retard de chute du cordon ombilical supérieur à 30 jours, une hypocalcémie ou l’absence d’ombre thymique sont des signes d’alerte.

📌 Lorsqu’un déficit immunitaire primitif est suspecté, il faut d’abord exclure une infection à VIH et comparer l’hémogramme, les immunoglobulines et les sous-populations lymphocytaires aux normes de l’âge.

💡 Astuce mémo

Infection inhabituelle versus infection banale

📖 6. Anamnèse et examen physique

★ À maîtriser

• L’anamnèse recherche les infections selon leur âge de début, leur type, leur répétition, leur durée, les traitements et hospitalisations, ainsi que les antécédents familiaux, la consanguinité et les manifestations auto-immunes ou tumorales.

Compléments

• L’examen physique recherche un retard de croissance, des anomalies cutanéomuqueuses, des adénopathies, une splénomégalie, une hépatomégalie et une hypoplasie des organes lymphoïdes.

• L’examen recherche également des complications ORL, pulmonaires, digestives, ophtalmologiques et neurologiques, notamment des dilatations des bronches, une perte de poids, des télangiectasies ou une ataxie.

📖 7. Principaux déficits phagocytaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Neutropénie congénitale sévère : Déficit caractérisé par une susceptibilité accrue aux infections bactériennes, des fièvres récurrentes et des ulcères buccaux ou gingivaux.
• Granulomatose septique chronique : Due à un défaut d’activation de la NADPH oxydase, empêchant la production rapide d’espèces réactives de l’oxygène par les phagocytes.

📝 Points essentiels

• Dans la neutropénie cyclique, la baisse des neutrophiles survient tous les 21 jours, chaque crise durant 3 à 6 jours, avec des neutrophiles parfois inférieurs à 200/mm3.

• La granulomatose septique chronique provoque des infections bactériennes et fongiques récurrentes, des abcès et des granulomes pouvant obstruer les voies intestinales, urinaires ou respiratoires.

💡 Astuce mémo

Défaut de phagocyte → infections bactériennes et fongiques récurrentes

📖 8. Principaux déficits humoraux

🔑 Notions clés & Définitions

• Agammaglobulinémie liée à l’X : Due à une mutation du gène Btk entraînant l’absence complète de développement des lymphocytes B.
• Déficit immunitaire commun variable : Hypogammaglobulinémie primitive et syndrome hétérogène associant infections bactériennes répétées, maladies auto-immunes et syndrome lymphoprolifératif.

★ À maîtriser

• Les symptômes de l’agammaglobulinémie débutent habituellement entre le 6e et le 9e mois de vie, après la disparition des anticorps maternels transmis pendant la grossesse.

📌 Le déficit immunitaire commun variable est confirmé par une électrophorèse des protides et un dosage pondéral des immunoglobulines, puis traité par une substitution régulière en immunoglobulines polyvalentes intraveineuses ou sous-cutanées.

Compléments

• Le déficit sélectif en IgA est le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs, touchant environ 1 individu sur 600, et il est souvent asymptomatique ou responsable d’infections ORL.

💡 Astuce mémo

Anticorps maternels disparaissent → infections ORL et pulmonaires

📖 9. Déficits combinés et syndromiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Déficit immunitaire combiné sévère : Dû à un défaut majeur de développement des lymphocytes T et B, parfois aussi des cellules NK, notamment lors de mutations de RAG1/2 ou de récepteurs de cytokines.
• Syndrome de Wiskott-Aldrich : Lié à une mutation du gène WAS, associant un eczéma, un déficit immunitaire et une thrombopénie avec microplaquettes chez le garçon.
• Syndrome de Di George : Causé par une microdélétion du chromosome 22 et comportant une hypoplasie ou une aplasie thymique responsable d’un déficit en lymphocytes T.
• Ataxie-télangiectasie : Due à des mutations du gène ATM responsables d’un défaut de réparation de l’ADN, avec télangiectasies oculo-cutanées, ataxie progressive et susceptibilité aux tumeurs malignes.

📝 Points essentiels

📌 Le déficit immunitaire combiné sévère se manifeste vers le 3e mois par des infections opportunistes, une diarrhée importante et un retard de croissance, et il est constamment létal sans allogreffe.

• L’acronyme CATCH 22 regroupe:
  • malformations cardiaques
  • anomalies faciales
  • hypoplasie thymique
  • fente palatine
  • hypocalcémie

💡 Astuce mémo

CATCH 22 : Cardiac, Abnormal facies, Thymic, Cleft palate, Hypocalcemia

📖 10. Exploration biologique et démarche diagnostique

🔑 Notions clés & Définitions

• TREC : ADN circulaires issus du réarrangement des gènes du récepteur des lymphocytes T dans le thymus, dont le niveau reflète la production thymique des lymphocytes T chez le nouveau-né.

★ À maîtriser

• L’exploration biologique d’un déficit immunitaire primitif commence par une numération, un dosage des immunoglobulines et des tests cutanés, puis se poursuit selon les résultats par une cytométrie de flux, des tests fonctionnels et un dosage du complément, avant les tests moléculaires.

• La numération formule sanguine recherche:

  • une neutropénie
  • une lymphopénie
  • une hyperleucocytose
  • une thrombopénie
  • une anémie

• Les explorations spécialisées comprennent:

  • le dosage du complément CH50, C3, C4 et AP50
  • le phénotypage lymphocytaire
  • les tests de prolifération lymphocytaire
  • l’étude des sous-classes d’immunoglobulines
  • les explorations génétiques

📌 Deux pneumonies ou quatre otites en moins d’un an doivent faire rechercher un déficit en anticorps par dosage des IgG, IgA, IgM et IgE en fonction des valeurs normales de l’âge.

📌 La normalité des explorations classiques n’exclut pas un déficit immunitaire primitif lorsque les signes cliniques sont très évocateurs, et un avis d’expert doit alors être demandé.

Compléments

📌 Lorsque les immunoglobulines, les sous-populations lymphocytaires et le test DHR sont normaux, il faut explorer un déficit du complément par CH50 et AP50, un syndrome d’hyper-IgE, un déficit de l’immunité innée ou un syndrome auto-inflammatoire.

💡 Astuce mémo

Tests basiques → tests spécialisés → analyses moléculaires

📊 Tableaux de synthèse

Orientation selon le compartiment immunitaire

Syndromes immunitaires associés