Fiche de révision : Diabètes sucrés et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Dépense énergétique et états nutritionnels
2. Métabolisme post-prandial du glucose
3. Glucides alimentaires et index glycémique
4. Définition et seuils du diabète
5. Types de diabète et diabète gestationnel
6. Diabète de type 1
7. Diabète de type 2
8. Complications chroniques et foie gras
9. Microangiopathies ophtalmologiques et rénales
10. Neuropathies et plaies du pied
11. Surveillance et prise en charge globale
12. Traitements médicamenteux du diabète
13. Mesures hygiéno-diététiques et prévention

📖 1. Dépense énergétique et états nutritionnels

🔑 Notions clés & Définitions

• Dépense énergétique de repos : La dépense énergétique de repos (DER) correspond à l’énergie nécessaire au repos pour assurer les besoins de l’organisme et varie selon la composition corporelle, l’âge, le sexe, l’activité physique et les pathologies.

★ À maîtriser

📌 L’état nourri correspond à la phase d’absorption digestive après le repas, tandis que l’état de jeûne mobilise les réserves de l’organisme.

• Pendant le jeûne, l’organisme mobilise d’abord le glycogène hépatique, puis recourt à la néoglucogenèse, à la lipolyse et à la cétogenèse pour maintenir l’apport énergétique cérébral et épargner en partie les protéines.

Compléments

• La DER diminue surtout pendant la période pédiatrique, jusqu’à environ 15 ans, puis baisse relativement peu.

• Le muscle représente environ 20 % de la dépense énergétique de repos, tandis que le cerveau consomme près de 20 % de cette dépense malgré environ 2 % du poids corporel.

• Le tissu adipeux représente environ 20 % de la masse corporelle et peut atteindre 50 % chez une personne obèse, mais son métabolisme reste faible et son rôle est principalement le stockage.

• L’état nourri dure en moyenne 4 à 10 heures, le jeûne nocturne 6 à 10 heures, le jeûne court jusqu’à 3 jours et le jeûne long 40 à 60 jours.

📖 2. Métabolisme post-prandial du glucose

★ À maîtriser

• L’insuline diminue la production hépatique de glucose, augmente son utilisation par les tissus insulinodépendants, surtout le muscle et le tissu adipeux, et favorise le stockage des glucides et l’anabolisme.

📌 Dans le diabète de type 1, l’insuline est absente ou très déficitaire, tandis que dans le diabète de type 2 son action est principalement inefficace en raison de l’insulinorésistance.

• Les incrétines GLP-1 et GIP, sécrétées par l’intestin en réponse au glucose, augmentent la sécrétion d’insuline et contribuent à réduire la glycémie post-prandiale sans risque d’hypoglycémie chez le sujet sain.

Compléments

• Le glucagon est une hormone hyperglycémiante dont la sécrétion diminue en situation post-prandiale, à l’opposé de l’insuline.

• En situation post-prandiale, l’augmentation de l’insuline favorise la glycogénogenèse et inhibe le glucagon, ce qui diminue la glycogénolyse.

💡 Astuce mémo

Après le repas, l’insuline stocke ; à jeun, le foie mobilise ou fabrique du glucose.

📖 3. Glucides alimentaires et index glycémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Index glycémique : David Jenkins, début des années 80 - L’index glycémique (IG) mesure le pouvoir hyperglycémiant d’un aliment en comparant l’aire sous la courbe de la glycémie à celle obtenue avec un glucide de référence, le glucose.
• Charge glycémique : La charge glycémique se calcule en multipliant l’index glycémique par la quantité de glucides présente dans l’aliment.

★ À maîtriser

📌 Les glucides complexes ou à chaîne longue sont digérés et absorbés plus lentement que les sucres raffinés, qui atteignent rapidement le foie et la circulation générale.

📌 Un index glycémique élevé entraîne une hausse plus importante de la glycémie qu’un index glycémique faible; le miel, les frites, le pain blanc et les sodas sont cités comme aliments à IG élevé, tandis que le pain maison, les pâtes et les légumineuses ont un IG bas.

Compléments

📌 Certains glucides sont digestibles par l’intestin, tandis que les fibres alimentaires, notamment certains FODMAPs et amidons résistants, sont non digestibles ou mal digestibles et sont prises en charge par le microbiote intestinal.

📌 Les édulcorants comme l’aspartame et la stévia apportent un goût sucré, mais ne sont pas des glucides.

• Les glucides alimentaires sont à 99,9 % d’origine végétale et représentent environ la moitié des apports énergétiques totaux, soit 200 à 250 g par jour.

📖 4. Définition et seuils du diabète

★ À maîtriser

📌 Le diabète peut être diagnostiqué par une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L (7 mmol/L), une glycémie supérieure à 2 g/L après une HGPO ou une HbA1c supérieure à 6,5 %.

• Une glycémie à jeun comprise entre 0,70 et 1,10 g/L est considérée comme normale, tandis qu’une glycémie comprise entre 1,11 et 1,25 g/L correspond au prédiabète.

Compléments

• Environ 10 % de la population mondiale est diabétique, et la prévalence est inférieure à 10 % en France.

📖 5. Types de diabète et diabète gestationnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète gestationnel : Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique entraînant une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l’évolution post-partum.

★ À maîtriser

• Le diabète de type 2 représente 90 à 95 % des cas de diabète, tandis que le diabète de type 1 en représente environ 5 %.

Compléments

• Le diabète gestationnel concerne 6 à 14 % des grossesses et expose à un risque ultérieur de diabète proche de 50 % dans certains cas.

📌 Le diabète gestationnel peut correspondre à un diabète de type 2 méconnu ou à une anomalie de la tolérance glucidique apparue pendant la grossesse.

📖 6. Diabète de type 1

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète de type 1 : Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune caractérisée par la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans et un déficit majeur en insuline.

★ À maîtriser

• Dans le diabète de type 1, les cellules bêta sont progressivement détruites et l’hyperglycémie apparaît lorsqu’il ne reste que 10 à 20 % de cellules fonctionnelles; le processus peut précéder les symptômes de 5 à 10 ans ou davantage.

• Le diagnostic du diabète de type 1 repose notamment sur un syndrome cardinal associant polydipsie, polyurie et amaigrissement, avec hyperglycémie et parfois glycosurie ou cétonurie.

• Le traitement du diabète de type 1 repose sur une insulinothérapie à vie, administrée par injections ou par pompe à insuline.

📌 Le schéma basal-bolus associe une insuline basale lente couvrant le nycthémère et une insuline bolus rapide administrée en fonction des repas.

• L’acidocétose diabétique associe hyperglycémie avec déshydratation, hypercétonémie et acidose métabolique, et constitue une urgence nécessitant une hospitalisation rapide.

Compléments

• Les marqueurs auto-immuns comprennent :

  • les anticorps anti-GAD
  • les anticorps anti-îlots
  • les anticorps ICA
  • les anticorps anti-IA2
  • les anticorps anti-insuline
  • les anticorps anti-ZnT8

• Un C-peptide indosable indique l’absence de sécrétion endogène d’insuline et est compatible avec une destruction des îlots de Langerhans.

• La polyurie du diabète de type 1 peut atteindre 3 à 6 litres par jour et s’accompagner d’une polydipsie, d’un amaigrissement et d’un appétit conservé ou augmenté.

• La prise en charge de l’acidocétose comprend l’hydratation, l’insuline intraveineuse en perfusion continue et la prise en charge du potassium, notamment en cas d’hypokaliémie.

💡 Astuce mémo

Auto-immunité → destruction des cellules bêta → déficit en insuline → hyperglycémie.

📖 7. Diabète de type 2

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète de type 2 : Le diabète de type 2 est une maladie métabolique caractérisée par une insulinorésistance, souvent associée à une obésité abdominale, puis par une insulinopénie tardive.

★ À maîtriser

• Dans le diabète de type 2, l’insulinorésistance entraîne d’abord une sécrétion accrue d’insuline, puis le pancréas ne parvient plus à compenser et la glycémie augmente.

📌 Le diagnostic du diabète de type 2 peut être posé devant une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L après 8 heures de jeûne, ou une glycémie supérieure à 2 g/L à 2 heures d’une HGPO comportant 75 g de glucose.

• Les complications aiguës du diabète de type 2 comprennent la déshydratation majeure et le coma hyperosmolaire; l’acidocétose est rare, sauf dans les formes très évoluées.

Compléments

• Le diabète de type 2 survient généralement après 40 à 50 ans et, dans 80 % des cas, chez des personnes en surcharge pondérale ou obèses.

• Les facteurs associés comprennent :

  • les facteurs environnementaux et génétiques
  • la surcharge pondérale
  • l’insulinorésistance
  • l’hyperinsulinisme initial
  • l’hypertension artérielle
  • les troubles lipidiques

• Le diabète de type 2 peut être découvert à l’occasion d’une complication, notamment d’un infarctus, et ses manifestations cliniques peuvent inclure polyurie, polydipsie et perte pondérale.

💡 Astuce mémo

Insulinorésistance → hyperinsulinisme compensateur → épuisement sécrétoire.

📖 8. Complications chroniques et foie gras

🔑 Notions clés & Définitions

• Stéatose hépatique : La stéatose hépatique correspond à une accumulation excessive de triglycérides dans le foie et peut évoluer vers une inflammation, une fibrose, une cirrhose ou un cancer du foie.

★ À maîtriser

📌 Les macroangiopathies touchent les gros vaisseaux et comprennent notamment les atteintes coronariennes, l’artérite et les accidents vasculaires cérébraux, tandis que les microangiopathies touchent les petits vaisseaux.

Compléments

• Les NAFLD ou MAFLD touchent environ 30 % de la population mondiale et 15 à 20 % de la population en France.

• La MASH correspond à une stéatose hépatique associée à une inflammation lobulaire et à une ballonisation des hépatocytes.

• En France, le diabète est présenté comme la deuxième cause de cirrhose, après l’alcool.

📖 9. Microangiopathies ophtalmologiques et rénales

★ À maîtriser

• La rétinopathie diabétique est une première cause de cécité non traumatique chez les personnes de 20 à 60 ans.

📌 La rétinopathie non proliférante comporte des micro-anévrismes, des hémorragies et des exsudats lipidiques, tandis que la rétinopathie proliférante comporte des néovaisseaux intravitréens et peut entraîner un décollement rétinien.

📌 Le dépistage de la rétinopathie diabétique repose sur un fond d’œil dès le diagnostic puis annuellement; l’angiographie à la fluorescéine n’est réalisée qu’en cas d’anomalie du fond d’œil selon la décision de l’ophtalmologue.

• La néphropathie diabétique est une première cause d’insuffisance rénale et de dialyse.

📌 Le dépistage rénal annuel du diabète comprend le dosage de la microalbuminurie, l’estimation du débit de filtration glomérulaire ou de la clairance de la créatinine, et le rapport albuminurie/créatininurie; la microalbuminurie est positive au-delà de 20 mg/L ou 30 mg/24 h.

Compléments

• Les causes comprennent : les lésions microangiopathiques, l’hyperfiltration rénale, l’athérome rénal associé notamment à l’hypertension, à la dyslipidémie ou au tabagisme, l’atteinte interstitielle liée aux infections urinaires

• La prévention repose sur :

  • l’optimisation du contrôle glycémique
  • l’optimisation du contrôle tensionnel
  • l’évitement de la iatrogénicité
  • l’arrêt du tabac

📖 10. Neuropathies et plaies du pied

★ À maîtriser

• La neuropathie diabétique est la deuxième cause de neuropathie après l’alcool et la neuropathie périphérique touche environ 50 % des patients après 15 ans d’évolution du diabète.

📌 Les plaies du pied diabétique doivent être prévenues et surveillées, car elles peuvent être indolores en raison de la neuropathie et conduire à des complications graves, notamment à une amputation.

Compléments

• Les atteintes neurologiques comprennent :

  • les polyneuropathies
  • les neuropathies végétatives
  • les mononeuropathies

• La polyneuropathie diabétique est souvent sensitive, distale, bilatérale et symétrique, avec une distribution en chaussette.

• La neuropathie végétative peut entraîner :

  • une gastroparésie
  • une diarrhée
  • une dénervation parasympathique cardiaque
  • une hypotension orthostatique

• Les complications des plaies du pied résultent notamment d’atteintes artérielles, neurologiques et infectieuses, ainsi que de troubles trophiques et de la sensibilité.

📖 11. Surveillance et prise en charge globale

★ À maîtriser

• Les priorités sont : préserver la santé cardiaque et rénale, assurer un contrôle glycémique, traiter les facteurs de risque cardiovasculaire, gérer le poids

📌 La surveillance du diabète repose sur des mesures répétées de glycémie capillaire ou une mesure continue du glucose, ainsi que sur un dosage de l’HbA1c tous les trois mois, avec un objectif général inférieur à 7 %.

Compléments

📌 La glycémie veineuse est la mesure la plus précise et sert au diagnostic, la glycémie capillaire sert au suivi quotidien, et la glycémie interstitielle permet une mesure continue avec un décalage d’environ dix minutes par rapport au sang.

• Les doses sont adaptées notamment en cas de :

  • infection
  • chirurgie
  • grossesse
  • fièvre
  • traumatisme

• L’éducation thérapeutique du patient aide à gérer le diabète et les risques d’hypoglycémie, et mobilise des professionnels de santé comme les médecins, diabétologues, diététiciens, infirmiers, infirmiers en pratique avancée et psychologues.

• Les patients diabétiques nécessitent une surveillance des complications oculaires, rénales, neurologiques et cardiovasculaires.

• Les systèmes en boucle fermée associent un capteur de glucose interstitiel, des algorithmes et une pompe délivrant de l’insuline en fonction notamment de la glycémie, de l’alimentation et de l’activité physique.

📖 12. Traitements médicamenteux du diabète

★ À maîtriser

• Les six classes de traitements citées sont :
  • l’insuline
  • la metformine ou les biguanides
  • les sulfamides hypoglycémiants et les glinides
  • les inhibiteurs d’alpha-glucosidases
  • les gliptines et les analogues du GLP-1
  • les gliflozines ou inhibiteurs de SGLT2

Compléments

• La metformine, traitement fréquent du diabète de type 2, diminue l’insulinorésistance et agit notamment sur le foie et les muscles.

• Les sulfamides hypoglycémiants et les glinides augmentent la sécrétion d’insuline en stimulant le pancréas.

• Les inhibiteurs d’alpha-glucosidases agissent sur l’absorption intestinale du glucose en inhibant des enzymes de la bordure en brosse.

• Les gliptines et les analogues du GLP-1 agissent sur les incrétines, stimulent la sécrétion d’insuline et peuvent réduire la vidange gastrique et la sensation de faim.

• Les gliflozines inhibent SGLT2 au niveau du tube contourné proximal, augmentent la glycosurie et peuvent contribuer à une perte de poids et à une baisse de la pression artérielle.

📖 13. Mesures hygiéno-diététiques et prévention

★ À maîtriser

• Les modifications thérapeutiques du mode de vie comprennent :

  • une activité physique régulière adaptée
  • un programme alimentaire
  • une éducation thérapeutique

• La prise en charge comprend : l’arrêt du tabac, le contrôle de la tension, la prise en charge nutritionnelle, le contrôle des lipides, notamment du LDL-cholestérol

Compléments

📌 Un régime hypocalorique est indiqué en cas d’IMC supérieur à 25 kg/m².

• Les règles hygiéno-diététiques peuvent suffire chez certains patients atteints de diabète de type 2 lorsqu’ils les appliquent de façon rigoureuse.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des diabètes de type 1 et 2