★ À maîtriser
Compléments
La diarrhée chronique concerne 3 à 5 % de la population pédiatrique et touche surtout le nouveau-né.
La prévention repose notamment sur la promotion de l’allaitement maternel et une meilleure prise en charge de la diarrhée aiguë.
★ À maîtriser
📌 La diarrhée osmotique cède lorsque les agents osmotiques ne sont plus présents dans la lumière intestinale, tandis que la diarrhée sécrétoire persiste malgré le jeûne.
Compléments
La diarrhée osmotique donne des selles liquides sans altération de l’état général ni malabsorption.
Les diarrhées osmotiques peuvent suivre l’ingestion de grandes quantités de lactose, de sucre-alcools ou de magnésium, ou l’ingestion cachée de laxatifs.
La diarrhée sécrétoire provoque une fuite importante de potassium et de bicarbonates.
Les causes citées de diarrhée sécrétoire sont :
Osmotique : cède au retrait de l’agent ; sécrétoire : persiste au jeûne.
★ À maîtriser
Compléments
La diarrhée motrice est rare en pédiatrie et résulte d’un temps de transit accéléré.
La diarrhée motrice se manifeste typiquement par des selles liquides au réveil et après les repas.
Le diagnostic de diarrhée motrice repose sur la mesure du temps de transit.
La diarrhée motrice répond partiellement aux ralentisseurs du transit et cède au jeûne.
L’hyperthyroïdie est une cause de diarrhée motrice.
La malabsorption peut toucher l’ensemble des nutriments.
L’insuffisance pancréatique externe est la cause de maldigestion la plus fréquente.
L’exsudation digestive complique la plupart des entéropathies organiques, par exemple une maladie de Crohn étendue.
La diarrhée par fermentation produit des selles liquides, mousseuses et acides, avec un érythème fessier important ; elles sont bruyantes à l’émission et leur volume est grossièrement proportionnel aux quantités de sucre ingérées.
La diarrhée par fermentation disparaît au repos digestif.
★ À maîtriser
Le diagnostic clinique de diarrhée chronique confirme la chronicité, évalue l’hydratation et l’état nutritionnel, distingue le type de diarrhée et peut reconnaître une cause évidente à l’interrogatoire ou à l’examen clinique.
L’interrogatoire précise :
Compléments
📌 Des selles complètement liquides orientent vers une diarrhée osmotique et/ou sécrétoire, des selles volumineuses, bouseuses et graisseuses vers une maldigestion, et une diarrhée hémorragique ou dysentérique vers une colite.
Des selles groupées après les repas orientent vers une diarrhée motrice, tandis que des selles nocturnes traduisent le caractère organique de la diarrhée.
Par convention, une selle non impérieuse peut être retenue plus de 15 minutes.
L’interrogatoire recherche l’efficacité éventuelle des ralentisseurs du transit, notamment le lopéramide et la codéine.
Les signes d’accompagnement à rechercher comprennent : la fièvre, l’altération de l’état général, les douleurs abdominales, les vomissements, l’anorexie, les rectorragies, la constipation, les signes cutanés, articulaires ou respiratoires
★ À maîtriser
Les signes cliniques de malabsorption comprennent une cassure de la courbe pondérale, des selles abondantes et molles en bouse de vache parfois liquides et rarement graisseuses, ainsi que fièvre, anorexie, asthénie ou altération de l’état général.
La biopsie jéjunale est l’examen clé devant un syndrome de malabsorption et peut mettre en évidence une atrophie villositaire, définie par une muqueuse plate à la macroscopie.
Compléments
Les stigmates biologiques de malabsorption comprennent : une anémie hypochrome microcytaire hyposidérémique, parfois macrocytaire, une hypoprotidémie avec hypoalbuminémie, une hypocholestérolémie, une hypolipidémie, une hypocalcémie avec hypophosphorémie, un allongement du temps de Quick corrigé par l’injection de vitamine K, une diminution du taux des folates
Au début d’un syndrome de malabsorption, la stéatorrhée est de 5 à 10 g/j (norme : 1 à 5 g/j) avec un coefficient d’absorption des graisses de 70 à 80 % (norme : 90 %).
Au début d’un syndrome de malabsorption, la créatorrhée est de 1 à 2 g/j, contre une valeur normale inférieure à 0,5 g/j.
L’interrogatoire des antécédents précise la chronologie de la diversification alimentaire, en particulier les dates d’introduction des protéines de lait de vache et du gluten.
Les antécédents personnels recherchés comprennent :
L’interrogatoire recherche les voyages effectués avant le début de la diarrhée.
Il faut rechercher les médicaments pris depuis l’apparition de la diarrhée et pendant les trois mois précédents, en particulier les AINS et les antibiotiques comme l’amoxiclav.
★ À maîtriser
Au début d’un syndrome de malabsorption, l’étude chimique des selles peut montrer une stéatorrhée de 5 à 10 g/j, contre 1 à 5 g/j normalement, avec un coefficient d’absorption des graisses de 70 à 80 %, contre 90 % normalement.
La biopsie jéjunale est l’examen clé du syndrome de malabsorption et peut révéler une atrophie villositaire, définie macroscopiquement par une muqueuse plate.
Compléments
L’interrogatoire recherche les médicaments susceptibles d’entraîner une diarrhée par action pharmacologique.
L’interrogatoire recherche un terrain familial ou personnel de troubles fonctionnels intestinaux, de diarrhée chronique ou d’atopie, notamment l’eczéma et l’asthme.
La malabsorption peut s’accompagner d’hypoprotidémie avec hypoalbuminémie, d’hypocholestérolémie et d’hypolipidémie.
La malabsorption peut entraîner une hypocalcémie avec hypophosphorémie, un allongement du temps de Quick corrigé par injection de vitamine K et une diminution des folates.
Au début d’un syndrome de malabsorption, la créatorrhée peut être de 1 à 2 g/j, contre moins de 0,5 g/j normalement.
★ À maîtriser
L’évaluation peut s’appuyer sur :
Le bilan biologique initial comprend une NFS recherchant une anémie carentielle, une hyperleucocytose ou une hyperéosinophilie, ainsi qu’un ionogramme sanguin incluant Na, K, Ca, Mg et phosphore.
Le bilan morphologique peut comporter une endoscopie digestive haute avec biopsies étagées gastriques et une coloscopie totale avec biopsies.
Compléments
L’examen des selles au lit du malade apprécie leur consistance, leur aspect, leur odeur et la présence éventuelle de sang, de glaire, de pus ou de résidus alimentaires.
Les selles peuvent être molles, pâteuses, grasses, mastic ou liquides, et leur aspect peut être jaune pâle ou blanchâtre.
L’odeur des selles peut être fétide en cas d’hypersécrétion ou de putréfaction, ou aigrelette en cas de maldigestion.
En cas de diarrhée importante, le bilan initial explore aussi la fonction rénale par urée, créatinine et ionogramme urinaire.
Le bilan initial des selles comprend les selles KAOP, la coprologie et la coproculture.
Selon l’orientation étiologique, les examens peuvent inclure une sérologie VIH et deux examens parasitologiques des selles réalisés à des jours différents.
En cas d’immunodépression, les examens parasitologiques des selles incluent des techniques spécifiques de recherche de Cryptosporidium et de Microsporidium.
Les bilans orientés peuvent comprendre la ferritinémie, les dosages sériques de vitamine B12 et de folates, ainsi que la TSH en cas de suspicion d’hyperthyroïdie.
★ À maîtriser
📌 Une diarrhée chronique sans retentissement pondéral est classée comme fonctionnelle, tandis qu’une diarrhée avec retentissement pondéral est classée comme organique.
📌 L’intolérance aux hydrates de carbone est diagnostiquée principalement par l’interrogatoire reliant l’ingestion d’un sucre à la survenue d’une diarrhée aqueuse par malabsorption.
Compléments
📌 Le diagnostic différentiel d’une diarrhée chronique comprend la fausse diarrhée du constipé et l’incontinence fécale d’origine anale.
Le côlon irritable du nourrisson et du jeune enfant débute pendant le premier trimestre et peut associer coliques, érythème fessier d’irritation, alternance de diarrhée et de constipation après l’âge de 3 mois.
Dans le côlon irritable, les selles sont molles, verdâtres, prandiales ou post-prandiales ; la première selle matinale est souvent normale, puis les selles deviennent plus liquides dans la journée, avec parfois des aliments non digérés, notamment des fibres végétales.
Le côlon irritable peut s’accompagner d’aérocolie douloureuse, de vomissements et d’un teint jaune-orangé après plusieurs semaines de régime antidiarrhéique, en raison de l’absorption du carotène.
Le côlon irritable survient le plus souvent entre 1 et 4 ans, et la correction des erreurs diététiques améliore souvent les symptômes, voire les fait disparaître.
L’intolérance au lactose peut provoquer des selles liquides, un ballonnement abdominal et un inconfort digestif immédiatement après la prise de lactose.
★ À maîtriser
Les causes organiques citées sont : les causes infectieuses virales, notamment le VIH, parasitaires et bactériennes, les causes nutritionnelles, comme la malnutrition et la sprue tropicale, les causes constitutionnelles, comme la mucoviscidose et les pancréatites chroniques, les causes immuno-allergiques, comme l’allergie aux protéines du lait de vache, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
La shigellose est une cause principale de dysenterie fébrile, avec des selles glairosanglantes fréquentes, des ténesmes, des épreintes, des vomissements et de la fièvre.
Compléments
La giardiase peut provoquer une diarrhée chronique par malabsorption et être particulièrement fréquente et sévère en cas de déficit en IgA.
Le diagnostic de giardiase peut reposer sur l’examen parasitologique des selles, le brossage duodénal ou la biopsie du grêle à la recherche du parasite.
L’amibiase intestinale peut se manifester par une dysenterie sans fièvre et son examen mentionné est l’analyse des selles KAOP.
Le diagnostic de shigellose repose sur la coproculture.
Campylobacter peut provoquer une dysenterie fébrile et son diagnostic repose sur les selles KAOP et la coproculture.
La malnutrition peut provoquer une diarrhée par diminution des mécanismes de lutte contre les infections et par des anomalies structurelles.
★ À maîtriser
📌 Le traitement de la maladie cœliaque repose sur un régime sans gluten.
📌 La prise en charge de l’allergie aux protéines du lait de vache comprend une éviction des protéines du lait au moins jusqu’à l’âge de 1 an, en excluant le lait, les laitages, les fromages et les produits dérivés ou contenant du lait.
Compléments
La maladie cœliaque apparaît après l’âge de 6 mois, quelques semaines ou quelques mois après l’introduction du gluten dans l’alimentation.
L’anorexie est presque constante dans la maladie cœliaque.
La maladie cœliaque peut associer tristesse, irritabilité ou opposition, hypotrophie, refus alimentaire, diarrhée chronique, muscles grêles et gros ventre après l’introduction du gluten.
Un terrain atopique personnel ou familial, notamment l’eczéma, l’asthme ou la rhinite, est souvent présent dans l’allergie aux protéines du lait de vache.
Le régime d’éviction des protéines du lait de vache fait appel au lait maternel ou, chez le nourrisson, à un hydrolysat de protéines de riz ; une préparation à base de soja est indiquée si l’enfant a plus de 6 mois.
📌 Les laits de chèvre, de brebis et de chamelle sont contre-indiqués dans l’allergie aux protéines du lait de vache en raison du risque d’allergie croisée.
Une résection intestinale étendue peut entraîner un syndrome du grêle court.
Une diarrhée post-antibiotique est citée parmi les autres causes de diarrhée chronique.
📌 Les intolérances aux sucres peuvent être d’origine alimentaire directe, comme celles au lactose et au saccharose, ou indirecte, comme celles au maltose et à l’isomaltose après digestion des dextrines-amidons.
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1. Un nouveau-né présente 9 selles par jour, molles, sans augmentation notable de leur volume. Quel critère suffit à considérer qu’il présente une diarrhée ?
2. Un nourrisson présente des selles anormales depuis exactement 14 jours. Selon le seuil de chronicité, cette diarrhée est-elle chronique ?
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Quels critères définissent la diarrhée chez l’enfant ?
Une fréquence supérieure à 3 selles par jour chez le nourrisson ou à 8 chez le nouveau-né, une consistance molle ou liquide, ou un volume anormal.
À partir de quelle durée une diarrhée est-elle chronique ?
Lorsqu’elle évolue depuis plus de 2 semaines.
Quelles complications graves la diarrhée chronique peut-elle entraîner ?
Une malnutrition sévère et des troubles hydroélectrolytiques engageant le pronostic vital.
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