Fiche de révision : Diarrhées et maladie diverticulaire

📋 Plan du Cours

1. Diarrhées aiguës et prise en charge
2. Diarrhées chroniques et étiologies
3. Malabsorption et maladie cœliaque
4. Colites sécrétoires et explorations
5. Diverticules et diverticulite colique
6. Hémorragies diverticulaires

📖 1. Diarrhées aiguës et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Diarrhée aiguë : Plus de 2 selles molles à liquides par jour depuis moins de 2 semaines, souvent de début brutal.

★ À maîtriser

• Les principales étiologies sont : les infections bactériennes invasives à Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou E. coli entéro-invasif, les infections toxinogènes à E. coli entéro-hémorragique, dont O157:H7, les infections virales à CMV ou HSV, parasitaires (amibe, giardiase, microsporidie, les hépatites virales VHA et VHE, les causes iatrogènes : Clostridioides difficile ou Klebsiella oxytoca après antibiotiques, AINS ou progestatifs, les causes inflammatoires (Crohn, RCH), ischémiques ou tumorales

• 🔄 L’évaluation porte successivement sur : les constantes hémodynamiques, la température, la glycémie, le poids et la saturation en oxygène, la fréquence, le volume et le caractère dysentérique ou cholériforme des selles, le terrain et les comorbidités, les signes de gravité, notamment la fièvre supérieure à 39 °C, l’hypothermie, les frissons ou le choc septique

📌 En l’absence de gravité, de contexte particulier ou de terrain à risque, la diarrhée aiguë ne nécessite généralement pas d’exploration; les examens sont réservés notamment aux formes graves, aux voyages, à l’immunodépression, aux comorbidités, aux diarrhées après antibiotiques ou glairo-sanglantes.

• La prise en charge d’une diarrhée aiguë associe hygiène et isolement de contact, hydratation orale ou parentérale et rééquilibration hydroélectrolytique; elle peut inclure racécadotril ou diosmectite, probiotiques et traitement de la cause, tandis que le lopéramide est contre-indiqué dans les colites et iléites aiguës.

Compléments

• Les symptômes associés à une diarrhée aiguë peuvent comprendre une altération de l’état général, de la fièvre, des douleurs abdominales, des vomissements, des émissions sanglantes ou glaireuses et des signes extradigestifs dermatologiques, rhumatologiques ou neurologiques.

📖 2. Diarrhées chroniques et étiologies

🔑 Notions clés & Définitions

• Diarrhée chronique : Au moins 3 selles par jour pendant plus de 3 semaines, avec un poids de selles supérieur à 300 g par jour.

★ À maîtriser

📌 Avant de retenir une diarrhée chronique, il faut éliminer un syndrome rectal et une fausse diarrhée des constipés.

• L’interrogatoire précise : le mode de début, l’aspect des selles : volumineuses, bouseuses, graisseuses ou liquides, le caractère hémorragique ou dysentérique et la présence d’aliments non digérés, l’horaire, le rôle de l’alimentation et les selles nocturnes, le degré d’impériosité des selles, l’effet des ralentisseurs du transit et d’un régime sans résidus

• Les mécanismes étiologiques des diarrhées chroniques sont moteurs (notamment fonctionnels ou liés à l’hyperthyroïdie), lésionnels (MICI, tumeur maligne, adénome villeux), liés à une malabsorption (maladie cœliaque, Crohn du grêle), sécrétoires (colite microscopique, parasitose, VIP), osmotiques, volumogéniques (tumeur neuroendocrine) ou entéroexsudatifs (iatrogènes, MICI étendue, compression lymphatique).

Compléments

• Le contexte comprend : les antécédents médicaux, notamment thyroïdiens, VIH ou radiothérapie, les antécédents chirurgicaux, notamment résection digestive ou néoplasie digestive, les antécédents familiaux de MICI ou de tumeur digestive, les traitements, notamment lansoprazole ou metformine, le mode de vie, les voyages

• La diarrhée motrice peut être fonctionnelle, liée à une hyperthyroïdie, à une tumeur neuroendocrine carcinoïde ou à un traitement procholinergique.

📖 3. Malabsorption et maladie cœliaque

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome de malabsorption : Association variable de manifestations cliniques, comme la diarrhée, les douleurs abdominales ou l’amaigrissement, et d’anomalies biologiques de malabsorption.
• Maladie cœliaque : Maladie auto-immune liée à une intolérance aux protéines du gluten, sur terrain génétique prédisposé, notamment HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 présent dans 95 % des cas.

★ À maîtriser

• Le diagnostic de maladie cœliaque repose sur les IgA anti-transglutaminase et la FOGD avec biopsies duodénales, éventuellement bulbaires, montrant une atrophie villositaire, un infiltrat lymphoplasmocytaire et une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux.

📌 Le traitement de la maladie cœliaque repose sur un régime strict sans gluten, la correction des carences et la surveillance des complications; la régression des symptômes et des carences s’accompagne d’une amélioration lente des lésions histologiques.

Compléments

• La maladie cœliaque peut se révéler par une anomalie biologique isolée, comme une anémie microcytaire, et s’accompagner d’une atrophie villositaire totale, subtotale ou parfois partielle.

• Le gluten concerné par la maladie cœliaque provient du seigle, du blé et de l’orge; la prévalence estimée en Europe et aux États-Unis est comprise entre 1/100 et 1/200, et la maladie survient le plus souvent entre 20 et 40 ans.

📖 4. Colites sécrétoires et explorations

★ À maîtriser

📌 La colite microscopique comprend la colite collagène et la colite lymphocytaire; l’examen macroscopique du côlon est normal, contrairement aux anomalies visibles sur les biopsies coliques étagées.

• Les biopsies de colite microscopique montrent une perte d’intégrité de l’épithélium de surface, au moins 20 % de lymphocytes intraépithéliaux et un infiltrat inflammatoire de la lamina propria; une bande collagène sous-épithéliale de plus de 10 μm caractérise la colite collagène.

Compléments

• Une diarrhée osmotique peut survenir après l’ingestion de grandes quantités de lactose ou de polyols, ou après ingestion cachée de laxatifs salins.

• Le bilan biologique peut inclure : NFS, CRP, ionogramme sanguin, phosphorémie, magnésémie, calcémie, urée et créatininémie, ionogramme urinaire et protéinurie, ferritinémie, vitamine B12, folates, albuminémie et TP, TSH, gastrinémie et sérologie VIH, électrophorèse des protéines ou dosage pondéral des immunoglobulines, anticorps anti-transglutaminase et deux examens parasitologiques des selles

• L’exploration morphologique d’une diarrhée chronique peut associer échographie abdominale, TDM abdominopelvienne ou thoracique, entéro-TDM, entéro-IRM, iléocoloscopie, FOGD avec biopsies et parfois vidéocapsule du grêle; le traitement vise la cause, les symptômes et le retentissement, notamment les carences.

📖 5. Diverticules et diverticulite colique

🔑 Notions clés & Définitions

• Diverticule colique : Le plus souvent une hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du côlon; il constitue une anomalie anatomique et non une maladie en soi.

★ À maîtriser

• Les complications comprennent :

  • la diverticulite sigmoïdienne
  • l’abcès
  • la perforation
  • la sténose pseudotumorale
  • l’hémorragie diverticulaire

• La diverticulite aiguë se manifeste généralement par des douleurs abdominales, le plus souvent en fosse iliaque gauche, des troubles du transit plutôt constipés que diarrhéiques, de la fièvre et des signes généraux.

📌 La diverticulite est prise en charge en hospitalisation ou en ambulatoire selon le terrain et la sévérité, avec repos digestif, antibiothérapie orale ou intraveineuse, antalgiques, antipyrétiques, antispasmodiques et reprise d’une alimentation sans résidus; un abcès peut nécessiter un drainage radiologique.

Compléments

• Les diverticules coliques siègent préférentiellement dans le côlon sigmoïde dans 90 % des cas, concernent surtout les personnes de plus de 70 ans et sont rares avant 30 ans.

• La prise en charge diagnostique d’une diverticulite comprend les constantes et l’examen physique, notamment la recherche d’une défense en fosse iliaque gauche, une biologie avec NFS, CRP et ionogramme sanguin, un β-hCG chez les personnes en âge de procréer, une bandelette urinaire avec éventuellement ECBU et un TDM abdominopelvien avec opacification basse.

📖 6. Hémorragies diverticulaires

★ À maîtriser

• L’hémorragie diverticulaire résulte de l’érosion brutale des artérioles d’un diverticule et représente un tiers des hémorragies basses soudaines de sang rouge.

• L’hémorragie diverticulaire cesse spontanément dans plus de 80 % des cas et un tiers seulement des patients doivent être transfusés; les facteurs favorisants sont les AINS, les anticoagulants, les antiagrégants plaquettaires et le tabac.

📌 En cas d’instabilité hémodynamique ou de dépendance transfusionnelle, une hémostase endoscopique ou une embolisation radiologique est tentée; la chirurgie urgente est réservée à l’échec ou à l’impossibilité des autres traitements et aux besoins transfusionnels massifs ou répétés.

Compléments

📌 L’exploration d’une hémorragie diverticulaire repose sur la coloscopie totale, avec hémostase par injection d’adrénaline ou clip si un diverticule saigne activement; une TDM avec injection intraveineuse peut localiser le saignement.