★ À maîtriser
📌 La douleur physique est une sensation d’intensité variable, tandis que la souffrance correspond à son retentissement psychologique.
📌 La douleur aiguë est récente et marquée, notamment après une fracture ou une intervention, ou comme signe secondaire d’une pathologie médicale ou neurologique viscérale.
Compléments
Douleur physique : sensation ; souffrance : expérience psychologique
Les nocicepteurs peuvent être :
Le neurone de premier ordre transmet l’influx nerveux depuis les nocicepteurs jusqu’à la corne postérieure de la moelle épinière.
Le neurone de deuxième ordre croise la ligne médiane, remonte dans le cordon antérolatéral opposé au stimulus et conduit le message jusqu’au thalamus.
Le neurone de troisième ordre transmet l’influx du thalamus à l’aire sensitive du cortex cérébral, au niveau du lobe pariétal.
Récepteur → moelle → thalamus → cortex
★ À maîtriser
Les antalgiques diminuent ou suppriment la perception des sensations douloureuses sans entraîner une perte de conscience.
Les antalgiques agissent par : inhibition de la production de la substance algogène, renforcement du système de contrôle des afférences douloureuses au niveau de la moelle, modification du psychisme
📌 La classification historique distingue les antalgiques centraux des antalgiques périphériques.
📌 Selon l’OMS, le choix des antalgiques suit une hiérarchie graduée en paliers selon l’intensité de la douleur.
Compléments
Les antalgiques agissent sur la perception de la douleur et sont symptomatiques et transitoires, contrairement aux médicaments qui attaquent sa cause.
La classification historique répartit les antalgiques centraux entre opiacés et non-opiacés, et les antalgiques périphériques entre anti-inflammatoires et non anti-inflammatoires.
📌 Un analgésique ayant un effet plafond ne procure pas d’augmentation d’efficacité au-delà d’une certaine dose, tandis que les effets toxiques peuvent augmenter.
Les adjuvants ou co-antalgiques peuvent diminuer la dose d’antalgiques ou renforcer et prolonger leurs effets.
Les adjuvants antisymptomatiques cités sont :
★ À maîtriser
Les antalgiques de palier 1 sont des antalgiques périphériques non morphiniques, non opiacés, destinés aux douleurs légères à modérées.
Les deux sous-familles des antalgiques de palier 1 sont les antalgiques non anti-inflammatoires, comme le paracétamol et le floctafénine, et les anti-inflammatoires, comme l’aspirine et les AINS.
📌 Le surdosage en paracétamol expose à une hépatotoxicité grave; l’allergie au produit et l’insuffisance hépatique constituent des contre-indications.
Compléments
📌 L’aspirine est contre-indiquée notamment en cas d’allergie, d’ulcère ou de maladie hémorragique, de risque hémorragique, de varicelle ou d’insuffisance rénale sévère; elle est à éviter au cours de la grossesse.
★ À maîtriser
📌 Le palier 2a concerne les douleurs modérées à sévères et comprend des antalgiques centraux faibles, notamment la codéine et le tramadol.
📌 Le palier 2b concerne les douleurs intenses ou l’échec des antalgiques précédents et comprend des agonistes morphiniques mixtes ou partiels, notamment la buprénorphine et la nalbuphine.
Compléments
📌 La codéine peut provoquer constipation, somnolence, vertiges et dépression respiratoire; elle est contre-indiquée notamment en cas d’allergie, d’insuffisance respiratoire ou d’association à un agoniste-antagoniste morphinique.
📌 Le tramadol peut provoquer des étourdissements, vertiges, nausées, constipation, céphalées, somnolence et sécheresse buccale; il est contre-indiqué notamment en cas d’insuffisance respiratoire ou hépatique, d’épilepsie non contrôlée, de grossesse ou d’allaitement.
Les formes associées de palier 2a citées combinent la codéine avec le paracétamol ou l’aspirine, et comprennent aussi des associations de codéine avec d’autres substances.
La buprénorphine a une efficacité antalgique comparable à la morphine, une durée d’action supérieure et un effet agoniste-antagoniste.
La nalbuphine est proche de la buprénorphine, possède une forte efficacité et un effet plafond de la dépression respiratoire, et est utilisée pour des douleurs moyennes lorsque les autres traitements sont insuffisants.
★ À maîtriser
📌 Le palier 3 est destiné aux douleurs intenses et chroniques, notamment dans le cadre du cancer, et comprend des morphiniques puissants comme la morphine.
La morphine est un alcaloïde de l’opium et un analgésique central puissant.
L’effet antalgique de la morphine dépend de la dose et son action ne présente pas de plafonnement antalgique.
Compléments
La morphine est disponible notamment sous les formes suivantes :
Les effets indésirables de la morphine mentionnés dans la zone comprennent des troubles psychodysleptiques, des troubles psychomoteurs et une toxicité.
★ À maîtriser
La morphine peut entraîner une somnolence importante et une toxicomanie avec dépendance physique et psychique.
La morphine agit sur les centres respiratoires en diminuant la sensibilité et le rythme respiratoires, et peut entraîner une dépression respiratoire.
La morphine peut provoquer constipation, nausées, vomissements, rétention urinaire et spasmes des sphincters.
📌 En cas d’insuffisance rénale, la morphine doit être débutée à faible dose et la posologie doit être adaptée.
Dans la douleur aiguë, la morphine orale à libération immédiate est titrée en évaluant régulièrement la douleur et en adaptant les prises à son soulagement.
Après une période de traitement oral, la consommation totale de morphine sur 24 heures sert à réajuster la dose et à envisager un relais par morphine à libération prolongée lorsque l’équilibre est atteint.
La morphine intraveineuse est administrée par titration avec des réévaluations répétées jusqu’au soulagement de la douleur, sous surveillance constante.
Compléments
La morphine peut provoquer une euphorie, des hallucinations, une recherche du produit et une excitation motrice.
La morphine agit sur les centres de la toux et possède une action antitussive.
La morphine provoque un rétrécissement marqué des pupilles, appelé myosis.
📌 La grossesse est une circonstance exceptionnelle d’emploi de la morphine, et le document indique l’absence d’effet tératogène.
📌 Chez les personnes âgées, une sensibilité particulière aux doses de morphine impose une surveillance attentive.
Évaluer la douleur, titrer la morphine, puis réajuster selon la consommation.
★ À maîtriser
Les antagonistes de la morphine se fixent sur les mêmes récepteurs, déplacent la morphine et interrompent ses effets morphiniques.
Les antagonistes de la morphine sont utilisés en urgence contre la dépression respiratoire.
📌 Le risque de toxicomanie lié à la morphine est présenté comme faible lorsque son usage est justifié par une douleur terminale sans autre recours, mais une mauvaise indication expose à la dépendance et à la tolérance.
Compléments
Le déplacement de la morphine de ses récepteurs interrompt ses effets.
★ À maîtriser
📌 La péthidine est formellement contre-indiquée avec les IMAO en raison du risque de syndrome sérotoninergique mortel.
Compléments
L’oxycodone est un dérivé semi-synthétique de la morphine, de structure proche, et elle est plus puissante : 10 mg par voie orale correspondent à 20 mg de morphine par voie orale.
La péthidine est un opioïde synthétique moins puissant que la morphine : 100 mg par voie intramusculaire correspondent à 10 mg de morphine par voie intraveineuse.
Le fentanyl est un morphinique de synthèse dont l’action antalgique est très puissante.
Pour poser un patch de fentanyl, il faut l’appliquer sur une peau sèche et non pileuse, appuyer fermement au centre avec la paume, puis le remplacer selon la fréquence prescrite en changeant de site.
★ À maîtriser
📌 La surveillance infirmière de la morphine comprend la vérification des doses maximales et des horaires de prise, ainsi que l’évaluation de son efficacité et de ses effets indésirables.
Compléments
📌 Le patient doit être informé du risque de constipation et encouragé à boire des liquides et à utiliser un laxatif si nécessaire.
📌 Le patient doit éviter de conduire ou d’utiliser une machine dangereuse lorsque la morphine entraîne une somnolence ou une baisse de vigilance.
★ À maîtriser
Compléments
Le patient déplace le curseur de l’échelle visuelle analogique jusqu’au niveau correspondant à sa douleur.
Le questionnaire descriptif de la douleur, appelé questionnaire de Mac Gill, est une autre méthode d’évaluation de la douleur.
📌 L’évaluation de la douleur peut s’appuyer sur l’auto-évaluation du patient ou sur des échelles d’intensité, tandis que l’algomètre permet au médecin d’évaluer la douleur à l’aide d’un instrument.
★ À maîtriser
La prise en charge infirmière consiste à repérer les manifestations physiques, le retentissement sur les activités et le sommeil, ainsi que les répercussions psychologiques de la douleur.
Un traitement antalgique bien conduit prévient la douleur, supprime ses manifestations, maintient une activité aussi normale que possible et facilite l’administration des autres traitements.
Compléments
Pour caractériser la douleur, il faut en préciser le type, le moment de la journée et la durée du soulagement obtenu par les antalgiques.
Les mesures de prise en charge comprennent l’installation du patient dans une position antalgique et la programmation des soins après la prise des antalgiques.
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1. Après une blessure, une personne décrit une sensation physique modérée, mais se dit très bouleversée par ses conséquences dans sa vie quotidienne. Quelle distinction décrit le mieux ces deux aspects ?
2. Après une fracture récente, un patient ressent une douleur marquée depuis quelques heures. Comment catégoriser cette douleur selon sa durée et son contexte ?
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Pourquoi la douleur est-elle difficile à définir ?
Elle constitue une expérience subjective.
À quoi correspond la souffrance par rapport à la douleur physique ?
À son retentissement psychologique.
Quels récepteurs déclenchent le message douloureux ?
Les nocicepteurs.
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