Fiche de révision : Douleurs abdominales et occlusion

📋 Plan du Cours

1. Caractérisation des douleurs abdominales
2. Anamnèse et examen clinique
3. Orientation diagnostique des douleurs
4. Examens et tableaux abdominaux typiques
5. Physiopathologie et diagnostic de l’occlusion
6. Causes et prise en charge de l’occlusion
7. Définitions et localisations des hernies
8. Examen et diagnostic des hernies
9. Complications et traitement des hernies
10. Signes et diagnostic hémorroïdaires
11. Complications et prise en charge anales

📖 1. Caractérisation des douleurs abdominales

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur viscérale : Liée à la distension d’un organe creux, elle est souvent médiane, mal localisée et sourde, parfois ressentie comme une crampe ou une colique.
• Douleur pariétale : Correspond à une irritation du péritoine ; elle est bien localisée et aggravée par la toux et le mouvement, ce qui conduit souvent le patient à rester immobile.
• Douleur projetée : Ressentie à distance de l’organe atteint, comme une anomalie biliaire ressentie à l’épaule droite ou une anomalie rénale ressentie au niveau des organes génitaux externes.

📝 Points essentiels

• La douleur viscérale peut s’accompagner de nausées, de sueurs et d’une certaine pâleur.

• La localisation d’une douleur abdominale ne permet pas toujours d’identifier l’organe atteint, car les douleurs viscérales sont souvent difficiles à localiser et l’innervation et la vascularisation abdominales sont étendues.

💡 Astuce mémo

Viscérale diffuse et sourde ; pariétale localisée et aggravée par le mouvement.

📖 2. Anamnèse et examen clinique

★ À maîtriser

• La description d’une douleur abdominale précise :

  • son siège initial et actuel
  • son type
  • son mode d’apparition
  • ses facteurs d’influence
  • son irradiation
  • son intensité sur 10
  • son évolution

• 🔄 L’examen abdominal suit cet ordre, après la prise des constantes :

  1. inspection
  2. palpation
  3. percussion
  4. auscultation

📌 La défense abdominale est une contraction réflexe des muscles abdominaux déclenchée par la palpation et pouvant diminuer avec une palpation douce et progressive, tandis que la contracture est une rigidité involontaire, persistante et difficilement réductible.

• 🔄 La recherche du signe de Murphy se déroule ainsi :
  1. Placer la main sous le rebord costal droit.
  2. Demander au patient d’inspirer profondément.
  3. Constater si la douleur à la palpation interrompt l’inspiration.

📌 Devant une suspicion d’occlusion, les orifices herniaires, particulièrement inguinaux et ombilicaux, doivent être palpés pour rechercher une hernie douloureuse ou étranglée.

Compléments

• Les types de douleur à préciser comprennent :

  • la crampe
  • la torsion
  • la brûlure
  • le coup de poignard

• Les facteurs d’influence à rechercher sont :

  • les repas
  • la position
  • le mouvement
  • les selles

• L’inspection recherche notamment les cicatrices et le météorisme, qui correspond à un gonflement de l’abdomen par accumulation de gaz.

• Une contracture associée à un état clinique préoccupant constitue un signe d’alarme et évoque une irritation péritonéale importante.

• L’examen abdominal recherche également le signe de McBurney, correspondant à un point douloureux de la fosse iliaque droite.

• Selon les symptômes, l’examen des organes génitaux, notamment des bourses chez l’homme, recherche une douleur génito-urinaire ou une douleur projetée.

• Les bruits hydroaériques ne permettent pas à eux seuls de confirmer ou d’écarter une occlusion.

📌 Un examen initial documenté est utile avant que les traitements ne modifient le tableau clinique, sans retarder une analgésie nécessaire.

💡 Astuce mémo

Inspection → palpation → percussion → auscultation.

📖 3. Orientation diagnostique des douleurs

★ À maîtriser

• Une douleur de l’hypochondre droit peut orienter vers une colique hépatique, une cholécystite ou une hépatite, tandis qu’une douleur épigastrique peut orienter vers un ulcère, une pancréatite ou un infarctus inférieur.

• Les signes de gravité d’une douleur abdominale comprennent :

  • les signes hémodynamiques : tachycardie, hypotension et marbrures
  • les signes péritonéaux : contracture généralisée et défense
  • les signes infectieux : fièvre, frissons et sepsis
  • les signes vasculaires : douleur intense avec ventre souple, souvent évocatrice d’ischémie

📌 Un test des β-hCG doit être réalisé systématiquement chez une femme en âge de procréer présentant une douleur abdominale afin d’écarter une grossesse extra-utérine.

Compléments

• Une douleur de l’hypochondre gauche peut orienter vers la rate ou la queue du pancréas, tandis qu’une douleur de l’ombilic peut correspondre au début d’une appendicite, à une occlusion du grêle ou à une ischémie.

• Une douleur du flanc droit ou gauche peut orienter vers une colique néphrétique ou une pyélonéphrite.

• Une douleur de la fosse iliaque droite peut orienter vers une appendicite, une iléite, une cause annexielle ou une hernie, tandis qu’une douleur de la fosse iliaque gauche peut orienter vers une sigmoïdite, une cause annexielle ou une hernie.

• Une douleur hypogastrique peut orienter vers une rétention d’urine, une cystite ou une cause gynécologique.

• Une douleur épigastrique impose de penser à un infarctus inférieur et de réaliser systématiquement un ECG.

• Les autres causes extra-digestives à rechercher devant une douleur abdominale comprennent :

  • une pneumopathie basale
  • une torsion testiculaire
  • une rupture d’anévrisme aortique
  • une acidocétose diabétique
  • une grossesse extra-utérine

• Devant une suspicion de pneumopathie basale, l’auscultation pulmonaire est indiquée ; devant une suspicion de torsion testiculaire, les bourses doivent être examinées ; devant une suspicion de rupture d’anévrisme aortique chez un sujet âgé lombalgique, l’aorte doit être palpée.

📖 4. Examens et tableaux abdominaux typiques

★ À maîtriser

📌 Les examens complémentaires sont orientés par la clinique et ne la remplacent pas.

• Une lipase supérieure à trois fois la normale suggère une pancréatite.

Compléments

• Le bilan biologique d’une douleur abdominale peut comprendre : une NFS et une CRP pour rechercher une infection, un ionogramme et une créatinine pour évaluer la fonction rénale, une lipase, un bilan hépatique, les β-hCG

• Les examens d’imagerie possibles comprennent : l’échographie des voies biliaires, des reins ou du pelvis, le scanner injecté, l’abdomen sans préparation, cité comme examen de première intention

📌 Chez un patient instable, l’ordre des examens et le recours à la chirurgie doivent être décidés en urgence selon le contexte ; certaines hémorragies traumatiques imposent une prise en charge opératoire immédiate.

• L’appendicite peut associer une douleur péri-ombilicale migrant vers la fosse iliaque droite, un signe de McBurney, une défense et une fièvre modérée.

• La cholécystite peut associer une douleur de l’hypochondre droit irradiant vers l’épaule, un signe de Murphy, de la fièvre et une lithiase.

• La pancréatite peut associer une douleur épigastrique transfixiante, une antéflexion antalgique et une lipase supérieure à trois fois la normale, dans un contexte d’alcool ou de lithiase.

• La colique néphrétique peut associer une douleur lombaire irradiant vers les organes génitaux, une agitation sans position antalgique et une hématurie.

📖 5. Physiopathologie et diagnostic de l’occlusion

🔑 Notions clés & Définitions

• Occlusion intestinale : Une interruption ou une entrave importante à la progression du contenu digestif, pouvant concerner l’intestin grêle ou le côlon.

★ À maîtriser

• Les quatre signes du syndrome occlusif sont :

  • les douleurs abdominales
  • les vomissements
  • l’arrêt des matières et des gaz
  • la distension abdominale ou le météorisme

• Lors d’une occlusion, la distension en amont séquestre du liquide dans l’intestin et provoque des vomissements, qui entraînent déshydratation et hypokaliémie, puis peuvent induire une insuffisance rénale fonctionnelle et un choc hypovolémique ou cardiogénique.

• Lors d’une occlusion, la distension en amont crée une hyperpression pariétale pouvant provoquer une ischémie, le passage de bactéries, une nécrose puis une perforation et une péritonite.

• Le scanner injecté confirme le diagnostic clinique d’occlusion, en précise le siège et recherche des signes de gravité.

• L’obstruction n’atteint pas les vaisseaux et s’installe progressivement, avec une douleur modérée par crises et un état général initialement conservé, tandis que la strangulation étrangle l’anse et ses vaisseaux, survient brutalement et provoque une douleur intense continue ainsi qu’une altération rapide de l’état général.

• L’occlusion du grêle est brutale, avec des vomissements abondants précoces, un arrêt tardif du transit, un météorisme péri-ombilical modéré et une déshydratation rapide, tandis que l’occlusion colique est progressive, avec un arrêt rapide du transit, un météorisme important, des vomissements fécaloïdes tardifs et un risque de perforation du cæcum.

Compléments

• Les signes du syndrome occlusif ne sont pas toujours présents simultanément et leur intensité varie selon le siège, l’ancienneté et le mécanisme de l’occlusion.

• L’examen d’un syndrome occlusif recherche les cicatrices pouvant indiquer des brides et les orifices herniaires ; un toucher rectal peut être réalisé pour repérer une tumeur.

• Une strangulation peut évoluer vers la nécrose en quelques heures et entraîner une tachycardie, voire un choc hypovolémique ou cardiogénique.

📖 6. Causes et prise en charge de l’occlusion

🔑 Notions clés & Définitions

• Carcinose péritonéale : Une dissémination de cellules tumorales sur le péritoine, susceptible d’entraîner une obstruction et une ascite liée à l’atteinte péritonéale.
• Iléus biliaire : Survient lorsqu’un gros calcul biliaire entre dans le tube digestif par une fistule bilio-digestive puis se bloque dans l’intestin ; il concerne davantage les sujets âgés.
• Syndrome d’Ogilvie : Une pseudo-obstruction colique avec dilatation intestinale, notamment chez des sujets âgés, alités ou polypathologiques.

★ À maîtriser

• Les causes mécaniques d’occlusion comprennent : les brides et adhérences postopératoires, les hernies étranglées, les volvulus, les invaginations intestinales, les tumeurs du grêle, la carcinose péritonéale, les sténoses de la maladie de Crohn, l’iléus biliaire et le cancer colorectal sténosant

📌 L’iléus réflexe, ou paralytique, interrompt le transit par défaut de motricité digestive sans obstacle mécanique démontré, tandis que l’occlusion mécanique est liée à un obstacle.

• La prise en charge urgente d’une occlusion suspectée comprend la mise à jeun, l’évaluation de la stabilité hémodynamique, la pose d’un abord veineux et la correction des troubles hydroélectrolytiques, la discussion d’une sonde nasogastrique en cas de vomissements importants ou de distension gastrique, l’analgésie et la surveillance, puis l’évaluation rapide des signes pouvant imposer une chirurgie.

Compléments

• Le volvulus du sigmoïde est une rotation du côlon sigmoïde autour de son axe, favorisée notamment par un sigmoïde redondant et rencontrée chez des personnes âgées, institutionnalisées, présentant des troubles de la motricité colique ou prenant certains traitements.

• Les causes d’iléus réflexe comprennent :

  • une chirurgie abdominale
  • une péritonite
  • une pancréatite
  • une colique néphrétique

• Les causes fonctionnelles d’occlusion comprennent :

  • l’hypokaliémie
  • l’hypercalcémie
  • les opioïdes
  • les anticholinergiques
  • les neuroleptiques
  • le syndrome d’Ogilvie

💡 Astuce mémo

Obstacle mécanique présent dans l’occlusion mécanique, absent dans l’iléus fonctionnel.

📖 7. Définitions et localisations des hernies

🔑 Notions clés & Définitions

• Éviscération : Désunion pariétale avec issue des viscères, généralement dans un contexte postopératoire récent.

★ À maîtriser

📌 Une hernie est l’issue d’un viscère à travers un orifice naturel ou une faiblesse anatomique, tandis qu’une éventration se développe sur une faiblesse acquise, typiquement une cicatrice opératoire.

📌 La hernie inguinale siège au-dessus du ligament inguinal, tandis que la hernie crurale siège au-dessous.

• La hernie crurale survient principalement chez les femmes âgées ; elle est souvent petite, méconnue et exposée à l’étranglement.

Compléments

• La hernie inguinale est la hernie la plus fréquente et représente trois cas sur quatre dans la prévalence rapportée chez les hommes.

• La hernie ombilicale survient chez le nourrisson ou chez l’adulte en cas d’obésité ou d’ascite, notamment dans un contexte de cirrhose.

• La hernie de la ligne blanche se situe entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic, en région épigastrique.

📖 8. Examen et diagnostic des hernies

★ À maîtriser

• Une hernie apparaît généralement debout ou à l’effort et disparaît en position couchée ; elle peut gêner ou peser, mais est rarement douloureuse.

• L’examen d’une hernie se réalise debout puis couché et recherche la tuméfaction, sa réductibilité, son impulsivité à la toux, sa douleur et les signes inflammatoires locaux.

📌 Une hernie crurale se situe sous le pli de l’aine, en dedans des battements fémoraux, et ne descend jamais dans la bourse ; une hernie inguinale est au-dessus du pli de l’aine.

Compléments

• Les facteurs favorisant une hernie comprennent : la toux chronique, la constipation avec efforts de poussée, l’obésité, le port régulier de charges, le tabagisme, qui altère la qualité tissulaire

• L’examen d’une hernie recherche : les deux côtés, les orifices inguinaux, les orifices cruraux, les orifices ombilicaux, les bourses et la région scrotale chez l’homme

• Le diagnostic d’une hernie est le plus souvent clinique ; une échographie aide lorsque l’examen est équivoque et un scanner peut être indiqué dans certaines situations.

📌 La hernie inguinale indirecte peut descendre dans la bourse chez les patients jeunes, tandis que la hernie directe forme un bombement arrondi et s’étrangle rarement chez les sujets âgés.

📌 Une adénopathie de l’aine est ferme, non impulsive et non réductible, contrairement à une hernie typique ; son territoire de drainage doit être examiné.

📖 9. Complications et traitement des hernies

★ À maîtriser

• Une hernie douloureuse, tendue, dure, irréductible et sans impulsivité à la toux est étranglée et constitue une urgence chirurgicale.

• Une hernie de Richter correspond à un pincement latéral d’une petite portion intestinale, peut évoluer vers la nécrose et n’entraîne pas d’occlusion.

• Une hernie asymptomatique est surveillée sans traitement, tandis que la chirurgie est le seul traitement curatif d’une hernie.

Compléments

• Une hernie étranglée peut provoquer fièvre, signes inflammatoires locaux et choc ; si le grêle est pris, elle peut entraîner un syndrome occlusif.

• La réparation d’une hernie peut être réalisée par cœlioscopie ou par voie ouverte avec prothèse selon la technique de Lichtenstein, afin d’éviter les récidives chez l’adulte.

📌 La chirurgie est immédiate lorsqu’une hernie est perforée, avec contrôle de la vitalité de l’anse, et elle est programmée lorsqu’elle est seulement symptomatique.

📖 10. Signes et diagnostic hémorroïdaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémorroïdes : Structures vasculaires normales du canal anal et de l’anus qui forment des coussinets contribuant à la continence ; elles deviennent pathologiques lorsqu’elles se dilatent, s’enflamment ou saignent.

★ À maîtriser

📌 Les hémorroïdes internes sont situées dans la muqueuse au-dessus de la ligne pectinée, peuvent saigner ou se prolaber et sont généralement indolores ; les hémorroïdes externes sont situées sous cette ligne, dans une peau sensible, et sont douloureuses.

• Une maladie hémorroïdaire simple peut provoquer : des rectorragies de sang rouge vif en fin de selle, sur le papier ou éclaboussant la cuvette, du prurit, un suintement, une gêne ou une pesanteur anale, des troubles du transit

• La classification de Goligher distingue quatre stades :

  • stade 1 : aucun prolapsus, hémorroïdes visibles seulement à l’anuscopie
  • stade 2 : prolapsus à la poussée avec réduction spontanée
  • stade 3 : prolapsus à la poussée avec réduction manuelle
  • stade 4 : prolapsus permanent irréductible

📌 Une rectorragie ne doit pas être attribuée aux hémorroïdes avant d’avoir envisagé et exploré un cancer colorectal, en particulier en présence d’antécédents familiaux ou de signes généraux.

• 🔄 L’examen proctologique comprend : l’inspection de la marge anale au repos et en poussée, le toucher rectal au repos et en poussée, l’anuscopie pour visualiser les hémorroïdes internes

Compléments

• Les facteurs favorisant la maladie hémorroïdaire comprennent :

  • l’âge avancé
  • les anticoagulants ou antiagrégants
  • la constipation chronique
  • la sédentarité
  • une alimentation pauvre en fibres
  • la grossesse
  • le post-partum

• Les facteurs déclenchant une crise hémorroïdaire comprennent :

  • la constipation ou la diarrhée
  • les efforts de poussée prolongés
  • les écarts alimentaires
  • l’alcool
  • les épices
  • la période périmenstruelle

• Les signes d’alerte justifiant une exploration colorectale comprennent : un âge d’au moins 50 ans, des antécédents familiaux de cancer colorectal, une anémie, un amaigrissement, un trouble du transit, un saignement persistant malgré le traitement

💡 Astuce mémo

Au-dessus de la ligne pectinée : saignement ; en dessous : douleur.

📖 11. Complications et prise en charge anales

★ À maîtriser

• La thrombose externe, complication hémorroïdaire la plus fréquente, provoque une douleur brutale de la marge anale et une tuméfaction bleutée, ferme et sous-cutanée.

• Une fissure anale provoque une douleur intense pendant et après la selle avec contracture du sphincter, tandis qu’un abcès ou une fistule s’accompagne d’une douleur permanente, de fièvre et d’une tuméfaction inflammatoire.

• Les hémorroïdes de stades 1 à 3 peuvent être traitées par des techniques instrumentales, notamment brûlure ou pose d’élastiques, tandis que le stade 4 relève notamment d’une hémorroïdectomie de Milligan-Morgan.

Compléments

• Une thrombose interne prolabée provoque un prolapsus œdémateux et irréductible avec douleur intense et nécessite un avis spécialisé rapide.

📌 Une anémie ferriprive imputée à une maladie hémorroïdaire est rare et ne doit être attribuée aux hémorroïdes qu’après exploration du côlon.

📌 Un prolapsus rectal extériorise la paroi du rectum en formant des plis circulaires concentriques, tandis qu’une marisque est un repli cutané séquellaire indolore et non vasculaire.

• Un cancer colorectal peut provoquer des rectorragies, des troubles du transit, une anémie, une perte de poids ou une perte d’appétit ; les cancers glandulaires du côlon et du rectum sont des adénocarcinomes.

• Les thromboses hémorroïdaires sont rarement incisées en raison de la douleur importante ; leur prise en charge peut inclure hémorroïdectomie, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou antalgiques.

📊 Tableaux de synthèse

Hémorroïdes internes et externes