Fiche de révision : Prise en charge des AVC

📋 Plan du Cours

1. Mécanismes et diagnostic initial
2. Repérage clinique et scores
3. AVC ischémique : causes et signes
4. Traitements urgents et surveillance
5. Prise en charge et évolution de l’AVC
6. Hémorragie sous-arachnoïdienne
7. Hémorragie intra-parenchymateuse
8. Thrombose veineuse cérébrale
9. Troubles neurologiques et définitions

📖 1. Mécanismes et diagnostic initial

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident ischémique transitoire : L’accident ischémique transitoire (AIT) est un déficit transitoire, souvent lié à une ischémie cérébrale ou rétinienne, sans signe d’AVC à l’imagerie.

★ À maîtriser

📌 L’AVC ischémique résulte de l’obstruction d’une artère cérébrale, tandis que l’AVC hémorragique résulte de la rupture d’une artère ou d’une veine cérébrale.

📌 L’IRM est plus précise, aide au diagnostic, au pronostic et à la détermination de l’étiologie, et permet de dater l’accident cérébral ; elle ne doit en aucun cas retarder la thrombolyse.

Compléments

• Les autres formes mentionnées comprennent la thrombose veineuse cérébrale et l’hémorragie méningée.

• Le scanner cérébral (TDM) permet d’éliminer un saignement, mais n’indique pas une ischémie récente.

💡 Astuce mémo

Artère bouchée : ischémie ; artère rompue : hémorragie

📖 2. Repérage clinique et scores

★ À maîtriser

• FAST repère les signes évocateurs d’un AVC et conduit à appeler le 15 si l’un de ces signes est présent.

📌 Le score NIHSS mesure l’intensité des signes neurologiques pour évaluer la gravité d’un AVC et suivre son évolution, tandis que le score de Glasgow évalue l’état de conscience.

Compléments

• Le score de Glasgow s’évalue selon trois critères :
  • l’ouverture des yeux
  • la réponse verbale
  • la réponse motrice

💡 Astuce mémo

FAST : Face, Arm, Speech, Time

📖 3. AVC ischémique : causes et signes

★ À maîtriser

• Les causes fréquentes d’AVC ischémique comprennent : les thromboses sur artères athéromateuses, les cardiopathies emboligènes, les embolies cardio-artérielles, notamment liées à l’ACFA, à un anévrisme ou à une endocardite, les embolies artério-artérielles, notamment liées à une plaque d’athérome ou à une dissection artérielle, les thromboses in situ liées à l’hypercoagulation, les pathologies des petites artères cérébrales

• Les facteurs de risque de l’AVC ischémique sont :

  • l’hypertension artérielle
  • la dyslipidémie
  • le diabète
  • la surcharge pondérale
  • le tabagisme
  • la sédentarité
  • le syndrome d’apnée du sommeil

• Les signes cliniques d’un AVC ischémique peuvent comprendre une cécité monoculaire, un flou visuel, une hémianopsie latérale homonyme, une négligence spatiale unilatérale, une paralysie faciale, des troubles sensitifs d’un hémicorps, des troubles du langage, des troubles moteurs ou de l’équilibre.

• Le déficit d’un AVC ischémique est focal, correspond au territoire lésé et apparaît brutalement en moins de 2 minutes.

Compléments

• Les facteurs de risque de l’AVC ischémique ne s’additionnent pas simplement : leur effet se multiplie.

📖 4. Traitements urgents et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombolyse : La thrombolyse désobstrue une artère cérébrale par fibrinolyse, notamment par Actilyse administrée par voie intraveineuse, qui lyse le thrombus.
• Thrombectomie : La thrombectomie est la désobstruction mécanique d’une artère cérébrale.

★ À maîtriser

📌 La thrombolyse doit être réalisée dans un délai maximal de 4 h 30.

📌 La thrombectomie peut être réalisée jusqu’à 24 heures après l’AVC, alors que la thrombolyse doit respecter un délai maximal de 4 h 30.

Compléments

• Après une thrombolyse, la pression artérielle est surveillée toutes les 15 minutes pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant 24 heures ; le NIHSS est surveillé toutes les 4 heures et une hémorragie extériorisée est recherchée.

• La thrombectomie est indiquée d’office en cas d’occlusion d’un gros vaisseau, notamment de l’artère cérébrale moyenne en M1 ou M2, de la carotide interne intracrânienne ou du tronc basilaire.

• Après une thrombectomie, la surveillance toutes les 4 heures porte sur l’état hémodynamique, l’état clinique et neurologique (NIHSS et Glasgow) ainsi que le point de ponction fémoral, en recherchant chaleur, rougeur, œdème, hématome et pouls pédieux ; la jambe est immobilisée pendant 24 heures.

📖 5. Prise en charge et évolution de l’AVC

★ À maîtriser

• La prise en charge infirmière comprend : la surveillance neurologique par NIHSS et Glasgow, la préservation du débit sanguin cérébral par surveillance de la pression artérielle, la lutte contre les ACSOS, la lutte contre l’hypertension intracrânienne, la prévention des fausses routes, la prévention des complications de décubitus

📌 En cas d’AVC ischémique, la pression artérielle systolique est respectée jusqu’à 220 mmHg, sauf si une thrombolyse intraveineuse est prévue, auquel cas elle est contrôlée à 185 mmHg ou moins.

Compléments

• Les ACSOS comprennent :

  • l’hypoxémie
  • l’hypercapnie
  • l’hypocapnie
  • l’hypotension
  • l’hypertension
  • l’hypoglycémie
  • l’hyperglycémie
  • l’anémie
  • l’hyponatrémie
  • l’hypernatrémie

• Les complications des AVC comprennent :

  • les pneumopathies d’inhalation
  • les infections urinaires
  • le coma
  • les crises d’épilepsie
  • l’embolie pulmonaire
  • l’arrêt cardiorespiratoire

• La rééducation par kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie et neuropsychologie vise à limiter les complications, déficiences et incapacités, à aider la personne à s’adapter à son environnement et à favoriser sa réinsertion sociale et professionnelle.

• Les localisations décrites sont : l’infarctus sylvien total, indiqué comme le plus fréquent, l’infarctus sylvien profond, l’infarctus cérébral antérieur, l’infarctus cérébral postérieur

• L’infarctus cérébral antérieur, dans le territoire de l’artère cérébrale antérieure, entraîne un déficit prédominant au membre inférieur et peut s’accompagner d’une atteinte cognitive.

• L’occlusion du tronc basilaire ou de la carotide interne engage le pronostic vital et peut provoquer des troubles de la conscience, hémodynamiques et respiratoires ; une thrombectomie est indiquée d’office.

💡 Astuce mémo

Déficit brutal → surveillance neurologique et prévention des complications

📖 6. Hémorragie sous-arachnoïdienne

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémorragie sous-arachnoïdienne : L’hémorragie sous-arachnoïdienne est une irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens, généralement liée à une rupture d’anévrisme ou à un traumatisme.
• Hydrocéphalie : L’hydrocéphalie résulte d’un défaut d’évacuation du liquide cérébro-spinal, aussi appelé liquide céphalo-rachidien.

★ À maîtriser

📌 L’hémorragie sous-arachnoïdienne relève de la neurochirurgie, tandis que l’hémorragie intra-parenchymateuse relève de l’unité neurovasculaire (UNV).

• L’hémorragie sous-arachnoïdienne peut provoquer une céphalée brutale et intense, un syndrome méningé avec nausées, vomissements, photophobie, phonophobie et raideur de nuque, ainsi qu’un trouble de la vigilance.

Compléments

• Les examens complémentaires comprennent :

  • le scanner cérébral
  • une ponction lombaire éventuelle
  • l’artériographie

• Les complications précoces de l’hémorragie sous-arachnoïdienne sont le saignement et le vasospasme, tandis que les complications tardives sont l’hydrocéphalie et les déficits sensitivo-moteurs ou cognitifs.

📖 7. Hémorragie intra-parenchymateuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémorragie intra-parenchymateuse : L’hémorragie intra-parenchymateuse est un saignement situé dans le tissu cérébral, dont les symptômes déficitaires dépendent de la localisation de l’artère qui a saigné.

★ À maîtriser

📌 L’hématome intra-parenchymateux peut être spontané, notamment en lien avec l’hypertension artérielle ou l’angiopathie amyloïde, ou survenir sur un processus lésionnel, notamment une malformation vasculaire ou une lésion expansive comme une métastase.

• Les principales causes comprennent : l’hypertension artérielle, l’angiopathie amyloïde cérébrale, un accident lié aux anticoagulants avec INR supérieur à 10, la rupture d’une malformation artério-veineuse, le saignement sur une lésion sous-jacente telle qu’un cancer

• La prise en charge en UNV vise à limiter l’extension du saignement en maintenant la pression artérielle sous 140/90 mmHg, avec surveillance rapprochée, pesée, constantes, glycémie, pose d’une voie veineuse périphérique, bilan sanguin, surveillance Glasgow et NIHSS, repos strict à 30° et maintien à jeun.

Compléments

• Le polygone de Willis est constitué des artères communicantes antérieures et postérieures qui relient les carotides et les artères vertébrales dans le crâne ; il contribue à alimenter le cerveau en cas d’occlusion d’une carotide ou d’une vertébrale.

📖 8. Thrombose veineuse cérébrale

★ À maîtriser

• La thrombose veineuse cérébrale peut se manifester par une hypertension intracrânienne, des céphalées, des vomissements, des troubles de vigilance, des crises d’épilepsie partielles ou généralisées, des déficits neurologiques mal systématisés et une fébricule.

Compléments

• Les causes comprennent :

  • l’état postopératoire
  • le postpartum
  • la contraception orale
  • les troubles de la coagulation
  • les infections ORL
  • la méningite

• Les facteurs de risque de thrombose veineuse cérébrale comprennent l’obésité et l’association du tabac à une contraception orale œstroprogestative.

📖 9. Troubles neurologiques et définitions

🔑 Notions clés & Définitions

• Aphasie : Difficultés de compréhension et/ou d’expression orale ou écrite.
• Acalculie : Perte de la capacité à reconnaître les chiffres et à calculer.
• Agnosie : Trouble acquis de la reconnaissance qui empêche de reconnaître un stimulus sensoriel.
• Héminégligence : Consiste à oublier la moitié de l’espace qui entoure la personne.
• Apraxie : Trouble du mouvement qui se manifeste par des difficultés à réaliser et à coordonner certains mouvements.

📝 Points essentiels

📌 L’aphasie fluente se caractérise par une parole facile mais une difficulté à comprendre une phrase, tandis que l’aphasie non fluente se caractérise par une difficulté à s’exprimer avec un débit réduit ; l’aphasie mixte associe une expression réduite et d’importantes difficultés de compréhension.

📌 Le mutisme est une absence d’expression orale, tandis que la dysarthrie est un trouble de l’articulation qui gêne la production correcte de la parole et des sons.

• Les troubles moteurs décrits comprennent l’hémiplégie, paralysie d’une moitié du corps, l’hémiparésie, déficit partiel de la force musculaire, et l’ataxie, perturbation de l’équilibre et de la coordination motrice.

• L’hémianopsie est la perte de la vision d’une moitié du champ visuel, à droite ou à gauche, de chaque œil ; la diplopie est la perception de deux images pour un seul objet.