Fiche de révision : Droit, vulnérabilité et éthique du soin

📋 Plan du Cours

1. Fondements historiques de la démocratie sanitaire
2. États généraux et participation des usagers
3. Recours amiables et indemnisation
4. Droits individuels en santé
5. Participation collective des usagers
6. Secret professionnel et ses limites
7. Refus de soin et éthique
8. Droit et organisation juridique
9. Sources du droit et normes
10. Hiérarchie des normes et justice
11. Fragilité et vulnérabilité
12. Repérage et prévention de la fragilité
13. Définir et reconnaître la maltraitance
14. Repérage et signalement des violences
15. Médecine légale et obstacle médico-légal
16. Fondements historiques de l’éthique médicale
17. Principes et autonomie en bioéthique
18. Exercice infirmier et déontologie

📅 Repères chronologiques

1. 1947Le Code de Nuremberg, établi après le jugement des expérimentations criminelles nazies, reconnaît l’expérimentation humaine tout en fixant des limites protectrices.
2. 1971Le terme « bioethics » apparaît avec Rensselaer Van Potter.
3. 1979Le rapport Belmont retient le respect des personnes et de leur autonomie, la bienfaisance et la justice.
4. 1983Le Comité consultatif national d’éthique a été créé en France.
5. 1994Les premières lois françaises de bioéthique affirment la primauté de la personne, de sa dignité et du respect de l’être humain.
6. 4 mars 2002La personne malade a le droit d’être informée, d’exprimer et de faire respecter sa volonté et de prendre les décisions concernant sa santé.
7. 25 novembre 2016Le Code de déontologie infirmier a été créé par le décret n° 2016-1605.

📖 1. Fondements historiques de la démocratie sanitaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Démocratie sanitaire : Démarche qui associe les acteurs du système de santé à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique de santé, dans le dialogue et la concertation.

★ À maîtriser

📌 La relation paternaliste repose sur la bienfaisance du soignant envers un patient considéré comme vulnérable, tandis que la démocratie sanitaire reconnaît les droits des usagers et leur participation aux décisions de santé.

• L’arrêt Teyssier de la Cour de cassation du 28 janvier 1942 impose au chirurgien d’obtenir le consentement du patient avant l’opération, sauf urgence absolue.

• La loi Kouchner de 2002 consacre les droits des malades après la loi Huriet-Sérusclat et les États généraux de la santé de 1998-1999.

Compléments

• L’arrêt Mercier de la Cour de cassation du 20 mai 1936 établit que le contrat médecin-patient impose une obligation de moyens et non une obligation de résultat.

• La loi Huriet-Sérusclat du 20 décembre 1988, relative à la recherche biomédicale, a introduit des règles protectrices pour les personnes prises en charge par le système de santé.

💡 Astuce mémo

Paternalisme médical : le soignant décide ; démocratie sanitaire : les usagers participent.

📖 2. États généraux et participation des usagers

★ À maîtriser

• Les États généraux de la santé visaient à donner la parole aux usagers, aux malades et aux citoyens, et à faire émerger une démocratie sanitaire.

• Les premiers États généraux de la santé se sont déroulés de septembre 1998 à juin 1999, dans toute la France, avec plus de 1 000 réunions dans 180 villes et près de 200 000 participants.

• Les cinq messages clés concernaient :

  • la qualité de la relation médecin-malade
  • la transparence de l’information
  • la prévention
  • l’accessibilité aux soins
  • la participation aux décisions

• La démocratie sanitaire vise à aider les patients à faire valoir leurs droits d’accès aux soins, à la protection sociale, à la prévention et à l’éducation à la santé, en allant du projet de soin au projet de vie.

Compléments

• Les sujets les plus mobilisateurs étaient :
  • l’accès aux soins
  • la douleur et les soins palliatifs
  • le droit de vieillir
  • les jeunes et la santé

📖 3. Recours amiables et indemnisation

★ À maîtriser

📌 La responsabilité des soignants repose en principe sur une faute, sauf notamment en cas de produit défectueux ou d’infection nosocomiale, et les dommages liés aux soins peuvent être avec faute ou sans faute, comme l’aléa thérapeutique.

• Les accidents couverts comprennent :
  • les infections nosocomiales
  • l’erreur médicale non fautive
  • l’aléa thérapeutique
  • l’affection iatrogène
  • l’infection virale post-transfusion
  • les complications d’un vaccin obligatoire

Compléments

• Les CRCI sont des instances indépendantes de l’ONIAM qui interviennent dans l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux graves et servent d’intermédiaire de conciliation ou de médiation entre patients et soignants.

• La procédure amiable est simple, rapide et gratuite, et n’exclut pas les autres recours.

📖 4. Droits individuels en santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Directives anticipées : Document écrit par lequel une personne majeure exprime à l’avance ses volontés sur les soins de fin de vie pour le cas où elle ne pourrait plus s’exprimer.
• Personne de confiance : Désignée par écrit par une personne majeure, elle peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et témoigne de la volonté du patient ; sa désignation est révisable à tout moment.

★ À maîtriser

📌 Toute personne a droit aux soins les plus appropriés et aux thérapeutiques les plus efficaces, avec la meilleure sécurité sanitaire possible, selon l’article L.1110-5 du Code de la santé publique.

• L’interdiction de la discrimination dans l’accès aux soins réaffirme l’égalité sans stigmatiser un sous-groupe.

• Le secret professionnel découle du droit au respect de la vie privée et protège les intérêts du patient, de la profession médicale, ainsi que de l’ordre public et de la santé publique.

• Tout professionnel de santé doit informer toute personne sur son état de santé dans son champ de compétence, sauf urgence ou impossibilité d’informer.

• Le patient décide de ses soins avec le médecin et peut refuser ou arrêter un traitement, même vital, à condition de confirmer sa décision ; aucun acte ne peut être réalisé sans son consentement libre et révocable.

• Le médecin doit en principe suivre les directives anticipées, mais peut s’en écarter en cas d’urgence vitale ou si elles ne correspondent manifestement plus à la situation médicale ; une procédure collégiale est alors menée et la décision est consignée au dossier.

• Le patient, ses représentants légaux et la personne de confiance peuvent demander par écrit l’accès au dossier médical ; après un délai de réflexion de 48 heures, le dossier doit être transmis sous 6 jours, soit 8 jours au total, ou sous 2 mois si les données ont plus de 5 ans.

Compléments

• Le respect de la dignité de la personne malade est un principe notamment inscrit dans la loi Huriet du 20 décembre 1988 et dans les lois de bioéthique du 29 juillet 1994, qui ajoutent l’article 16 au Code civil.

• Les critères de discrimination comprennent : l’origine, le sexe, la situation de famille, la grossesse et l’apparence physique, la vulnérabilité économique apparente ou connue, le patronyme et le lieu de résidence, l’état de santé, la perte d’autonomie, le handicap et les caractéristiques génétiques, les mœurs, l’orientation sexuelle, l’identité de genre et l’âge, les opinions politiques et les activités syndicales, le statut de lanceur d’alerte, de facilitateur ou de personne liée à un lanceur d’alerte, l’incapacité à s’exprimer en français et l’appartenance réelle ou supposée à une ethnie, une nation

• La volonté d’une personne de ne pas connaître un diagnostic ou un pronostic doit être respectée, sauf lorsque l’information risque de transmettre une maladie à des tiers.

• En cas de litige sur l’information, le professionnel ou l’établissement doit prouver par tout moyen qu’il a informé le patient, conformément à l’article L.1111-2 du Code de la santé publique.

• Si le patient ne peut plus exprimer sa volonté, le médecin consulte la personne de confiance, la famille ou les proches avant d’agir.

• L’accès au dossier médical est gratuit, hors frais de reproduction et d’envoi.

📖 5. Participation collective des usagers

★ À maîtriser

• La stratégie nationale de santé est précédée d’une consultation publique, et les usagers peuvent participer aux débats ainsi qu’au fonctionnement et à l’évaluation du système de santé aux niveaux national, régional ou local, selon l’article L.1411-1-1 du Code de la santé publique.

• La loi du 26 janvier 2016 a créé l’action de groupe en santé, qui permet de regrouper des victimes de dommages corporels causés de la même manière par un produit de santé défectueux.

• Seule une association agréée de patients peut lancer une action de groupe en santé afin de faire réparer les dommages corporels causés à plusieurs personnes par un produit de santé défectueux.

Compléments

• L’action de groupe en santé comporte un procès collectif durant lequel le juge statue sur la recevabilité et la responsabilité, définit le groupe et fixe un délai de 6 mois à 5 ans pour le rejoindre, puis une phase d’indemnisation dans laquelle chaque victime choisit de rejoindre ou non le groupe.

• La loi de 2016 a créé une Union nationale des associations d’usagers chargée de conseiller les pouvoirs publics, coordonner les associations, défendre les usagers en justice et les représenter auprès de l’État ; elle doit être consultée sur les projets de loi relatifs à la santé, sauf les lois de budget.

📖 6. Secret professionnel et ses limites

🔑 Notions clés & Définitions

• Secret professionnel : Obligation pour les soignants de protéger les informations connues dans le cadre de leur travail, qu’elles aient été entendues, vues ou obtenues dans des documents ou lors des soins.
• Équipe de soins : Ensemble des professionnels qui prennent en charge un même patient et coordonnent leurs actes, dans un même établissement ou parmi les soignants choisis par le patient.

★ À maîtriser

• Le secret professionnel demeure applicable même si le patient consent à la divulgation d’informations le concernant.

• La déclaration obligatoire d’une maladie infectieuse est statistique et anonyme ; pour le VIH, le soignant informe le patient et l’encourage à prévenir ses partenaires, sans pouvoir l’y obliger ni le dénoncer.

• Le partage d’informations entre professionnels est limité aux données nécessaires à l’activité de chacun et aux soins ; consulter le dossier d’une personne qui n’est pas son patient est interdit.

Compléments

• Le Code pénal de 1810 a inscrit le secret professionnel dans la loi ; sa violation est aujourd’hui punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende.

• Un soignant peut être délié du secret pour se défendre si un patient l’attaque, mais uniquement dans la mesure nécessaire à sa défense.

• Le signalement de faits présumés de maltraitance sur un mineur ne requiert pas l’accord de la victime, mais une dénonciation faite de mauvaise foi peut constituer une fausse dénonciation.

• Un signalement de violences conjugales peut être effectué en cas de danger imminent ou d’emprise, avec l’accord de la victime si possible, mais cet accord n’est pas indispensable et il n’existe pas d’obligation légale générale de signalement.

• L’article 434-1 prévoit une peine de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende pour la non-dénonciation de certains crimes, notamment terroristes, avec des exceptions concernant un mineur ou un conjoint.

📌 La non-assistance à personne en danger suppose un péril menaçant l’intégrité corporelle, grave et immédiat, ainsi qu’une abstention de porter secours.

• Le cours mentionne 36 dérogations au secret médical, dont 34 concernant des maladies infectieuses.

📖 7. Refus de soin et éthique

🔑 Notions clés & Définitions

• Aporie : Embarras ou contradiction logique, réelle ou apparente, qui place face à des choix impossibles.

★ À maîtriser

• Les trois apories du refus de soin opposent : entendre le refus, renoncer aux soins, contraindre le patient, respecter son autonomie, réaliser les soins, prendre soin

• Le refus d’un soin précis ne signifie pas nécessairement que le patient refuse tout soin ou toute prise en charge.

📌 L’article L.1111-4 du Code de la santé publique prévoit que le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être recherché systématiquement s’il peut exprimer sa volonté et participer à la décision.

📌 Le bien de l’enfant ne se réduit pas au bénéfice thérapeutique conçu par le médecin ou la famille, car il doit aussi être compris selon le point de vue de l’enfant.

Compléments

📌 La morale cherche à agir au mieux en questionnant les pratiques, tandis que le moralisme prescrit une conduite sous forme d’injonction.

• La parole de l’enfant ne se réduit pas au langage verbal, car le nouveau-né et l’enfant s’expriment par de multiples modalités avant de parler.

• Janusz Korczak (1878-1942) affirme que les enfants sont des personnes à part entière qui ont droit à être pris au sérieux, traités avec tendresse et respect, et à s’épanouir.

• La contrainte physique peut faire perdre de vue la détresse de l’enfant et conduire à suspendre l’empathie au moment où le soin devient difficile.

• Pour réconcilier le soin technique et la relation, il faut renoncer à les opposer, aller de l’un à l’autre et se mettre en mouvement vers l’enfant en rejoignant les raisons de son refus.

• Ricoeur définit la visée éthique comme « une vie bonne, avec et pour autrui, dans des institutions justes » dans Soi-même comme un autre.

💡 Astuce mémo

Faire un soin n’est pas toujours prendre soin : cure et care ne se confondent pas.

📖 8. Droit et organisation juridique

🔑 Notions clés & Définitions

• Droit positif : Ensemble des règles applicables à un moment donné dans un espace juridique déterminé.
• Droit : Ensemble des règles destinées à régir les relations humaines, fondées notamment sur la défense de l’individu et la justice.
• Règle de droit : G. Cornu - Norme juridiquement obligatoire, normalement assortie de la contrainte étatique.

• Constitution : Ensemble des règles suprêmes qui fondent l’autorité de l’État, organisent ses institutions et ses pouvoirs, et leur imposent des limites, notamment par la garantie des libertés.
• Codification : Réunion ordonnée de lois ou règlements épars en un ensemble cohérent relatif à un domaine déterminé, afin de rendre le droit plus accessible.
• Personnalité juridique : Aptitude à être titulaire de droits et assujetti à des obligations.
• État : Carré de Malberg - Communauté d’hommes fixée sur un territoire propre et disposant d’une puissance suprême de commandement et de coercition.

★ À maîtriser

• La règle de droit est :
  • générale et impersonnelle
  • normative
  • obligatoire

Compléments

• Dans un code, la lettre L désigne les dispositions législatives, tandis que les lettres R ou D désignent des dispositions réglementaires selon le type de décret.

📌 La personne physique est un être humain reconnu comme sujet de droit, tandis que la personne morale est un groupement doté, sous certaines conditions, de la personnalité juridique.

📌 La personnalité juridique de la personne physique commence lorsque l’enfant naît vivant et viable et disparaît à la mort.

• La décision du Conseil constitutionnel n° 94-343/344 DC du 27 juillet 1994 reconnaît la sauvegarde de la dignité de la personne humaine contre toute forme d’asservissement et de dégradation comme principe à valeur constitutionnelle.

• Les besoins auxquels le droit répond comprennent la sécurité individuelle, associée à la liberté, la sécurité publique, associée à l’ordre public, et la sécurité juridique, associée à la stabilité des rapports juridiques et à la non-rétroactivité du droit.

• L’État comprend trois éléments :

  • une population
  • un territoire
  • un gouvernement

📌 La souveraineté interne est le pouvoir suprême exclusif de l’État sur son territoire, tandis que la souveraineté externe désigne son indépendance au niveau international.

📌 La règle de droit s’applique à tous et s’accompagne d’une contrainte étatique, tandis que la morale dirige la conduite selon le bien et le mal, l’éthique concerne les principes moraux d’une profession et la déontologie ses règles de bonne conduite professionnelle.

📖 9. Sources du droit et normes

🔑 Notions clés & Définitions

• Traité ou accord international : Conclu entre États pour coordonner leur action dans un domaine déterminé et pouvant être bilatéral ou multilatéral.
• Loi : Une règle de droit adoptée par le pouvoir législatif.
• Règlement : Un texte de portée générale émanant de l’autorité exécutive en application de la loi.
• Coutume : Une règle de droit issue d’une pratique constante, d’origine non étatique, que la collectivité considère comme juridiquement obligatoire.
• Jurisprudence : L’ensemble des décisions de justice rendues dans une matière et la manière habituelle dont les juridictions interprètent et appliquent la loi.

★ À maîtriser

📌 Le droit de l’Union européenne originaire comprend les traités constitutifs, fondateurs et modificatifs, tandis que le droit dérivé est adopté dans leur cadre à partir des compétences transférées par les États membres.

Compléments

• Le TFUE et l’Accord de Paris sur le climat du 22 avril 2016 sont des exemples de traités ou accords internationaux.

• Le règlement (UE) 2016/679 sur les données personnelles et la directive 2011/24/UE sur les soins de santé transfrontaliers sont des exemples de droit dérivé de l’Union européenne.

• L’article 24 de la Constitution dispose que le Parlement vote la loi, contrôle l’action du Gouvernement et évalue les politiques publiques ; il comprend l’Assemblée nationale et le Sénat.

• L’article 34 attribue notamment à la loi les domaines suivants : les droits civiques, la nationalité et l’état des personnes, les crimes et délits, les impositions, les élections, la défense, les collectivités territoriales, l’enseignement, l’environnement, la propriété et le droit du travail

📌 Un décret est une décision exécutoire générale ou individuelle du Président de la République ou du Premier ministre, tandis qu’un arrêté est une décision exécutoire générale ou individuelle prise par un ou plusieurs ministres ou une autorité administrative.

• La jurisprudence est présentée comme une source de droit et peut connaître des revirements.

📌 L’article 909 du Code civil limite les libéralités au profit des professionnels ayant soigné une personne pendant la maladie dont elle meurt.

📌 L’article R.4312-54 du Code de la santé publique interdit à l’infirmier d’utiliser sa situation professionnelle pour obtenir un avantage ou profit injustifié ou commettre un acte contraire à la probité.

📖 10. Hiérarchie des normes et justice

🔑 Notions clés & Définitions

• Justice : L’institution comprenant l’ensemble des tribunaux, magistrats et officiers chargés d’administrer la justice.

★ À maîtriser

📌 Une norme inférieure n’est valide que si elle est au minimum compatible avec la norme supérieure.

📌 La validité dépend de la compatibilité avec la norme supérieure, tandis que l’effectivité dépend de la validité de la norme.

Compléments

• Le juge apprécie la validité des normes et en tire les conséquences sur leur effectivité.

• La hiérarchie se traduit dans l’action infirmière par le passage des principes supérieurs, comme le respect de la dignité humaine, aux lois, puis aux règlements et enfin aux actes juridiques et décisions individuelles.

• L’organisation de la justice s’articule autour de trois impératifs :

  • spécialisation
  • rectification
  • uniformisation

• Les juridictions judiciaires civiles comprennent :

  • le tribunal judiciaire ou de proximité
  • le conseil de prud’hommes
  • le tribunal de commerce
  • le tribunal paritaire des baux ruraux

• Les juridictions judiciaires pénales comprennent :

  • le tribunal de police
  • le tribunal correctionnel
  • la cour criminelle
  • la cour d’assises

• Les juridictions administratives comprennent le tribunal administratif, la cour administrative d’appel et les juges d’appel spécialisés, puis le Conseil d’État.

💡 Astuce mémo

Norme supérieure → validité → effectivité contrôlée par le juge

📖 11. Fragilité et vulnérabilité

🔑 Notions clés & Définitions

• Fragilité : En clinique gériatrique, une capacité réduite à répondre à un facteur de stress, associée à un risque accru d’issues défavorables.
• Fragilité physique : L’épuisement des réserves physiologiques, une baisse de performance et la sarcopénie ou une altération de la fonction musculaire ; elle est mesurée par les critères de Fried.
• Vulnérabilité : En santé publique, une position sociale produite par des systèmes qui génèrent une susceptibilité au dommage.
• Fragilité multidimensionnelle : L’accumulation de déficits touchant notamment les symptômes, les comorbidités, les limitations fonctionnelles, la cognition, l’humeur et les anomalies biologiques ; elle peut être mesurée par le Frailty Index de Rockwood ou la Clinical Frailty Scale.

★ À maîtriser

📐 Formule - Le Frailty Index (FI) correspond à $\frac{\text{nombre de déficits présents}}{\text{nombre total de déficits évalués}}$.

Compléments

• Avec le Frailty Index, un score ≤0,10 correspond à un état robuste, un score de 0,10 à 0,21/0,25 à un état pré-fragile, et un score >0,21/0,25 à un état fragile.

• Les types transversaux cités sont :

  • la pré-fragilité
  • la fragilité cognitive
  • la fragilité sociale ou psychosociale

• Dans le monde, chez les personnes âgées de 50 ans ou plus, la fragilité est estimée à 12 % avec Fried et à 24 % avec le FI, tandis que la pré-fragilité est estimée à 46 % avec Fried et à 49 % avec le FI.

• En Europe, chez les personnes de 65 ans ou plus, la fragilité physique touche environ 15 % des personnes et plus de 25 % après 85 ans.

💡 Astuce mémo

Fried mesure la fragilité physique ; Rockwood cumule les déficits

📖 12. Repérage et prévention de la fragilité

🔑 Notions clés & Définitions

• Iatrogénie médicamenteuse : Un événement indésirable lié aux médicaments, par exemple à un dosage, à des interactions, à des prescriptions inappropriées ou à une mauvaise observance.

★ À maîtriser

• Le dépistage de la fragilité est recommandé à chaque contact, notamment à domicile, en consultation, en HDJ ou à l’hôpital.

• Après un dépistage positif, une évaluation gériatrique multidimensionnelle est suivie d’un plan de soins.

• Un programme multicomposant de renforcement peut être proposé 2 à 3 fois par semaine, pendant 45 à 60 minutes, sur au moins 3 mois.

• 🔄 La dénutrition peut entraîner : une insuffisance d’apports protéiques ou énergétiques, une perte de masse musculaire et de fonction, une aggravation de la sarcopénie et de la fragilité

• Les apports protéiques recommandés sont d’environ 1 à 1,2 g/kg/j, et de 1,2 à 1,5 g/kg/j chez le sujet fragile.

Compléments

• En contexte urgent, l’outil de dépistage devrait prendre moins de 5 minutes.

• La Clinical Frailty Scale va de 1 à 9 et un score ≥5 indique une fragilité.

• La FRAIL Scale est un auto-questionnaire de 5 items et un score ≥3 indique une fragilité.

• Les quatre leviers de prise en charge sont :

  • la prévention des chutes
  • la mobilisation ou l’exercice
  • la revue médicamenteuse et la prévention de l’iatrogénie
  • la nutrition et la prévention de la dénutrition

• Un programme structuré associe :

  • la force
  • l’équilibre
  • l’endurance
  • la fonction

• La polymédication correspond souvent à la prise d’au moins 5 médicaments.

• Les conséquences majeures comprennent :

  • les chutes
  • la confusion
  • l’hypotension
  • les hospitalisations

• L’infirmier contribue à prévenir l’iatrogénie par la réconciliation médicamenteuse aux transitions, la recherche de symptômes et le signalement des FRIDs, doublons, interactions et psychotropes inutiles, notamment à l’aide de STOPP/START.

• Les causes de dénutrition à rechercher comprennent : la dysphagie, les problèmes bucco-dentaires, les troubles digestifs, l’isolement ou les difficultés d’accès à l’alimentation, les médicaments gênant l’alimentation

📌 Chez les sujets âgés fragiles, il faut éviter les régimes restrictifs et adapter l’alimentation au cas par cas.

📖 13. Définir et reconnaître la maltraitance

🔑 Notions clés & Définitions

• Bientraitance : Une culture qui inspire les actions individuelles et les relations collectives pour viser le bien-être de l’usager tout en gardant présent le risque de maltraitance.
• Maltraitance : Selon l’article L119-1 du Code de l’action sociale et des familles, un geste, une parole, une action ou un défaut d’action portant atteinte au développement, aux droits, aux besoins fondamentaux ou à la santé d’une personne vulnérable dans une relation de confiance, de dépendance, de soin ou d’accompagnement.
• Vulnérabilité face à la maltraitance : La difficulté ou l’impossibilité de se défendre, de faire cesser la maltraitance ou de faire valoir ses droits, en fonction de facteurs individuels ou environnementaux.
• Soumission chimique : L’administration à l’insu d’une victime d’une substance psychoactive à des fins délictuelles ou criminelles ; dans le soin ou auprès d’une personne vulnérable, elle constitue une maltraitance.

★ À maîtriser

• Les sept types de maltraitance sont :
  • physique
  • sexuelle
  • psychologique
  • matérielle et financière
  • négligences, abandons ou privations
  • discriminations
  • exposition à un environnement violent

Compléments

• La bientraitance considère l’usager comme co-auteur de son parcours, en respectant ses choix, son autonomie et sa communication, ainsi que sa singularité dans un cadre institutionnel stable et vigilant.

• La maltraitance peut être ponctuelle ou durable, intentionnelle ou non, et provenir d’une personne, d’un collectif ou d’une institution.

• La maltraitance physique peut comprendre : les agressions et gestes brutaux, l’enfermement et la contention injustifiée, la sur- ou sous-médication et les traitements à mauvais escient, les interventions médicales sans consentement éclairé

• La maltraitance psychologique peut prendre la forme de : insultes, intimidation et humiliation, menaces, mise à l’écart et chantage, infantilisation et vocabulaire dégradant, indifférence, emprise et entrave à l’autonomie

📖 14. Repérage et signalement des violences

★ À maîtriser

• Le repérage de toutes les formes de violence est systématique et relève particulièrement des professionnels de santé, qui doivent envisager les maltraitances externes comme institutionnelles et poser la question en entretien.

• Toute ecchymose chez un enfant qui ne marche pas est évocatrice de maltraitance.

• La gravité d’une situation s’apprécie selon la fréquence, l’intensité et les conséquences des actes, leur retentissement, la dangerosité de l’auteur présumé et la vulnérabilité de la victime ; ces éléments nécessitent une action urgente.

• En présence de signes de gravité, la conduite comprend la mise à l’abri, la recherche d’un diagnostic différentiel, les signalements nécessaires et une prise en charge en équipe avec avis pluridisciplinaire.

📌 Le signalement judiciaire informe les autorités compétentes de faits graves afin de protéger un mineur ou un majeur incapable de se protéger ; les professionnels de santé l’adressent au procureur de la République sous une forme objective et descriptive et consignent les éléments au dossier médical.

Compléments

• Chez l’enfant, les signes d’alarme comprennent les consultations répétées, des symptômes variés et des troubles psychocomportementaux ; une discordance entre l’histoire et l’examen, un retard à consulter ou une attitude parentale inadaptée sont également des éléments d’entretien préoccupants.

• Chez les personnes âgées, les facteurs de risque de maltraitance comprennent la dépendance ou le handicap, une mauvaise santé physique, les déficiences cognitive ou mentale et un faible revenu ; pour l’auteur, les facteurs cités sont la maladie mentale, les substances psychoactives et la dépendance financière envers la victime.

• Chez les personnes âgées, les signes d’alarme comprennent la perte de poids, la perte d’autonomie, une modification du comportement et des lésions cutanées ; le soutien social est un facteur protecteur et vivre seul réduit la probabilité de maltraitance.

📌 En l’absence de signes de gravité, une information préoccupante peut être adressée pour un mineur ; le 3977 concerne les personnes âgées, les adultes handicapés et les personnes vulnérables, et le 3919 les violences conjugales.

📖 15. Médecine légale et obstacle médico-légal

🔑 Notions clés & Définitions

• Obstacle médico-légal : Une situation de mort suspecte, inhabituelle ou violente ; seule l’autorité judiciaire peut le lever.

★ À maîtriser

• La consultation médico-légale vise à décrire objectivement les blessures, réaliser des prélèvements judiciaires, évaluer la compatibilité des lésions avec les faits allégués, déterminer l’Incapacité Totale de Travail et se prononcer sur une éventuelle vulnérabilité.

📌 L’Incapacité Totale de Travail est un concept juridique évaluant le retentissement fonctionnel physique et psychique, différent de l’arrêt de travail ; elle n’évalue ni la violence des coups, ni la gravité de l’agression, ni l’intentionnalité.

Compléments

📌 L’examen génital médico-légal se déroule toujours en binôme avec un infirmier et avec le consentement éclairé de la personne.

• L’absence de lésion n’élimine pas l’hypothèse d’une agression.

• Le soin somatique prime sur la consultation médico-légale, tandis que le soutien psychologique et social peut nécessiter une orientation vers des professionnels ou des associations.

• L’autopsie médico-légale est réalisée exclusivement à la demande de la justice pour rechercher la cause du décès et l’intervention éventuelle d’un tiers, effectuer des prélèvements judiciaires, décrire les blessures et évaluer l’état nutritionnel en contexte de maltraitance.

• Une mort suspecte ne permet pas d’exclure l’intervention d’un tiers, une mort inhabituelle se distingue par ses circonstances, sa découverte, l’âge de la victime ou l’absence d’identification du corps, et une mort violente relève d’un accident, d’un suicide ou d’un homicide.

• 🔄 En cas d’obstacle médico-légal : prévenir l’autorité judiciaire, attendre l’OPJ, suspendre les activités funéraires jusqu’à la levée de l’obstacle par l’autorité judiciaire

📖 16. Fondements historiques de l’éthique médicale

🔑 Notions clés & Définitions

• Éthique : Une réflexion rationnelle sur les principes, les valeurs et les règles de l’action humaine.
• Éthique médicale : L’identification et l’analyse des principes, valeurs et conflits de valeurs du soin, de la recherche et des politiques de santé publique afin d’éclairer des décisions responsables.
• Bioéthique : Une réflexion pluridisciplinaire sur les questions morales et sociales posées par le développement des sciences et des techniques dans le champ de la vie et de la santé.

★ À maîtriser

📌 La morale est un système de principes, règles et valeurs, l’éthique est une réflexion rationnelle et critique sur la morale, la déontologie rassemble les devoirs d’une profession et le droit rassemble les règles qu’une société se donne pour harmoniser les relations et régler les conflits.

• À partir du XIXe siècle, le développement de l’expérimentation humaine soulève le conflit entre l’intérêt collectif de la recherche et l’intérêt du sujet exposé aux risques sans bénéfice direct garanti.

📌 Le principe essentiel du Code de Nuremberg est le consentement libre et informé, assorti de la possibilité de se retirer à tout moment sans préjudice.

Compléments

• L’éthique est indissociable de la médecine parce que la médecine vise à soulager et prendre soin, constitue une pratique sociale et relationnelle où les valeurs peuvent entrer en conflit, et comporte des décisions marquées par des bénéfices, des risques et de l’incertitude.

• Hippocrate, présenté comme le fondateur de la médecine occidentale, est associé au Ve siècle av. J.-C. et aux devoirs de rechercher le bien du patient, de ne pas nuire, de respecter la discrétion et certaines limites relationnelles, et de ne pas donner la mort.

• Les populations fréquemment choisies comprenaient :

  • les malades hospitalisés
  • les enfants
  • les pauvres
  • les prisonniers
  • les soldats
  • les esclaves
  • les populations colonisées

• En Allemagne, un texte de 1900 puis des directives de 1931 ont progressivement mis en avant l’autonomie, le consentement éclairé et la possibilité d’interrompre l’expérience.

💡 Astuce mémo

Hippocrate → expérimentations humaines → Nuremberg → bioéthique

📖 17. Principes et autonomie en bioéthique

🔑 Notions clés & Définitions

• Autonomie : Pour Kant, la capacité de la personne rationnelle à se donner ses propres règles d’action et de vie ; elle s’oppose à l’hétéronomie, où autrui décide à sa place.
• Utilitarisme : Une variante du conséquentialisme qui vise à augmenter le plaisir, le bien-être ou le bonheur et à diminuer la souffrance du plus grand nombre.
• Conséquentialisme : Une approche qui juge une action moralement bonne ou mauvaise en fonction de ses conséquences.

★ À maîtriser

• La loi de bioéthique de 2021 élargit l’assistance médicale à la procréation aux femmes célibataires et aux couples de femmes.

• Pour Kant, la nature rationnelle et autonome de la personne fonde sa dignité, qui demeure même si elle ne peut pas faire usage de sa raison.

• Les quatre principes du principlisme sont :

  • l’autonomie
  • la non-malfaisance
  • la bienfaisance
  • la justice

Compléments

• La loi de bioéthique de 2021 permet aux femmes et aux hommes de conserver leurs gamètes hors motif médical en vue d’une PMA ultérieure.

• À leur majorité, les enfants conçus par PMA peuvent accéder à des données non identifiantes du donneur ou à son identité, à condition que le donneur y ait consenti avant le don.

• Le principe kantien exige de toujours considérer la personne aussi comme une fin et jamais seulement comme un moyen, ce qui refuse l’instrumentalisation et la commercialisation de l’être humain ou de son corps.

• Chez Kant, le critère moral est l’intention de respecter la dignité de la personne, tandis que l’utilitarisme évalue le résultat et ses conséquences pour la collectivité.

• Le triage confronte le principe d’utilité, qui vise à maximiser le bien-être ou à sauver le plus grand nombre, au principe d’égalité, qui considère les vies humaines comme d’égale valeur ; les systèmes cherchent à combiner utilité, égalité et équité selon les besoins.

• Le principlisme associe l’autonomie au respect de la volonté du patient, la non-malfaisance à la minimisation des effets délétères et à l’évaluation des risques et bénéfices, la bienfaisance aux bienfaits apportés au patient et la justice à la répartition équitable des ressources, bienfaits et risques.

• La décision en santé doit être partagée entre le médecin et le patient, et l’autonomie peut être soutenue par une relation de soin et d’accompagnement plutôt que réduite au seul fait de décider.

💡 Astuce mémo

ANBJ : autonomie, non-malfaisance, bienfaisance, justice

📖 18. Exercice infirmier et déontologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Rôle propre : La possibilité pour l’infirmier de décider et de réaliser de sa propre initiative des actes relevant de ses compétences.
• Collaboration infirmière : Le fait de confier certains actes du rôle propre à un aide-soignant, un auxiliaire de puériculture ou un AES, sous la responsabilité de l’infirmier.
• Rôle sur prescription : La réalisation d’actes en application d’une prescription ou d’un protocole écrit.

★ À maîtriser

📌 La prescription peut émaner d’un médecin, d’une sage-femme ou d’un infirmier en pratique avancée ; elle doit être écrite, nominative, qualitative et quantitative, datée et signée.

• L’Ordre national des infirmiers, institué en 2006, regroupe obligatoirement les infirmiers habilités à exercer en France, sauf les militaires, et contrôle par délégation des pouvoirs publics l’accès à la profession, la déontologie et la compétence.

• Les devoirs généraux comprennent : respecter la vie, la dignité et l’intimité du patient, agir avec probité, loyauté et humanité, respecter le secret professionnel, porter assistance à une personne en péril, préserver l’honneur de la profession

Compléments

• Selon l’article R.4311-4, l’infirmier prend directement en charge les patients et initie, accomplit et évalue les soins qu’il estime nécessaires et qui figurent dans une liste fixée par arrêté.

• Le rôle propre couvre notamment l’évaluation, la surveillance, l’éducation, la prévention, la vaccination et les plaies, et comprend une consultation infirmière exercée en autonomie.

📌 L’infirmier qui délègue un acte doit encadrer la personne, s’assurer de sa compétence et demeure responsable de ses propres obligations professionnelles.

📌 Sauf urgence, la prescription doit être écrite avant la réalisation de l’acte ; en cas de doute, l’infirmier la vérifie et alerte si nécessaire le prescripteur.

• En 2026, la prescription infirmière est élargie aux vaccins, aux produits de santé, aux dispositifs médicaux et à des examens complémentaires ciblés.

• Depuis le décret n° 2022-610, la vaccination antigrippale sans prescription relève du rôle propre ; l’arrêté du 26 juin 2026 élargit cette autonomie vaccinale aux personnes de 11 ans et plus.

• En l’absence de médecin, l’infirmier met en œuvre le protocole d’urgence préalablement écrit, daté et signé s’il existe ; sinon, il réalise les gestes nécessaires, oriente la personne vers la structure appropriée et rend compte par écrit des actes conservatoires accomplis.

• Les missions de l’Ordre national des infirmiers comprennent l’accompagnement des infirmiers, l’évolution du métier, la solidarité professionnelle, la garantie de la déontologie, la représentation auprès des pouvoirs publics et la visibilité de la profession dans le système de soins.

• 🔄 Les sanctions disciplinaires progressent ainsi :

  1. avertissement
  2. blâme
  3. interdiction temporaire d’exercer
  4. radiation du tableau

💡 Astuce mémo

Propre → collaboration → prescription : décider, encadrer ou appliquer

📊 Tableaux de synthèse

Principaux outils de dépistage de la fragilité