Fiche de révision : Bactériémie et hémocultures

📋 Plan du Cours

1. Définitions des infections sanguines
2. Signes cliniques de bactériémie
3. Indications et prélèvement des hémocultures
4. Identification des bactéries médicales
5. Interprétation des hémocultures négatives
6. Porte d’entrée et bilan initial
7. Infections liées aux cathéters
8. Traitement des infections sur cathéter
9. Localisations secondaires et endocardite
10. Diagnostic et traitement de l’endocardite
11. Surveillance et prévention de l’endocardite

📖 1. Définitions des infections sanguines

🔑 Notions clés & Définitions

• Bactériémie : Présence de bactéries dans le sang, prouvée par les hémocultures.
• Bactériémie vraie : Une bactériémie vraie est une infection généralisée caractérisée par une décharge massive de bactéries dans le sang à partir d’un premier foyer infectieux.
• Bactériémie asymptomatique et transitoire : Une bactériémie asymptomatique et transitoire correspond à de brèves décharges de bactéries dans le sang, observables pendant la digestion, après un brossage des dents, certains soins comme une extraction dentaire, une endoscopie digestive ou la pose d’une sonde urinaire ou d’un cathéter veineux.
• Fongémie : Présence d’un champignon dans le sang.

★ À maîtriser

📌 Toute fièvre n’est pas infectieuse et toute infection fébrile n’est pas bactérienne.

Compléments

• Le terme « septicémie » n’est plus utilisé.

• Une bactériémie asymptomatique et transitoire est sans conséquence chez une personne immunocompétente.

• Les facteurs de risque cités sont : le cathéter, la nutrition parentérale, la toxicomanie, l’immunodépression liée notamment à la chimiothérapie

• Les infections virales chroniques citées sont celles dues aux virus :

  • VHB
  • VHC
  • VIH

💡 Astuce mémo

Bactériémie : bactéries dans le sang ; fongémie : champignons dans le sang

📖 2. Signes cliniques de bactériémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Frisson : Contraction involontaire et isométrique des muscles striés squelettiques qui contribue à réchauffer l’organisme en cas d’hypothermie.

★ À maîtriser

• Le passage de bactéries dans la circulation sanguine constitue une bactériémie.

Compléments

• La température doit être prise à distance des repas et après 20 minutes de repos.

📌 La prise rectale de température comporte un risque d’ulcération et n’est pas recommandée.

• Le frisson se manifeste notamment par des tremblements du corps ou des membres et des claquements de mâchoires, et prédomine au niveau du masséter, de la racine des membres et des muscles de la ceinture, ainsi qu’à l’inspiration.

• La thermorégulation associée au frisson comprend : la vasoconstriction cutanée, la pilo-érection, l’augmentation du métabolisme, des adaptations comportementales comme le recroquevillement, la friction et l’adaptation de la tenue vestimentaire

📖 3. Indications et prélèvement des hémocultures

🔑 Notions clés & Définitions

• Paire d’hémocultures : Un flacon anaérobie et un flacon aérobie.

★ À maîtriser

📌 Des hémocultures doivent être prélevées devant une fièvre, des frissons, une hypothermie ou un choc inexpliqué, le plus tôt possible et avant toute antibiothérapie.

• En l’absence de fièvre, sueurs et frissons, des hémocultures sont indiquées chez : les sujets âgés, les personnes immunodéprimées, les personnes sous corticoïdes ou paracétamol, les personnes chez qui une endocardite infectieuse est suspectée

• Chez l’adulte, il faut remplir chaque flacon d’hémoculture avec 8 à 10 ml de sang.

• Le prélèvement des hémocultures exige une asepsie stricte : hygiène des mains par friction avec une solution hydroalcoolique, désinfection cutanée soignée avec respect d’au moins 30 secondes de séchage de l’antiseptique alcoolique, port de gants, désinfection des bouchons des flacons et remplissage en commençant par l’aérobie puis l’anaérobie jusqu’au repère.

📌 Chez un patient porteur d’un cathéter central, les hémocultures doivent être réalisées à la fois sur le cathéter et sur une ponction veineuse périphérique afin de rechercher une infection liée au cathéter.

Compléments

• En cas de mauvaise tolérance, il faut réaliser deux prélèvements en moins d’une heure, voire un seul prélèvement si le patient est instable, puis administrer les antibiotiques.

• En cas de fièvre continue, il faut réaliser trois prélèvements espacés d’au moins une heure.

• En cas de fièvre discontinue, les hémocultures sont prélevées au moment des pics fébriles ou des frissons.

• Le prélèvement idéal est effectué lors de la fièvre ou de l’hypothermie, juste après les frissons et avant les autres bilans biologiques.

• Le délai entre la détection, l’examen direct, l’identification et l’antibiogramme est de 48 à 72 heures, sauf notamment pour les infections suspectées à germes à croissance lente comme l’endocardite infectieuse.

• Les types de flacons disponibles comprennent :

  • le flacon aérobie pour les bactéries
  • le flacon anaérobie pour les bactéries
  • le flacon Mycosis pour les levures
  • le flacon Myco pour les mycobactéries
  • le flacon Ped Plus pour la pédiatrie

📌 Les étiquettes des flacons doivent être vérifiées et préciser la localisation, la date et l’heure du prélèvement.

• L’idéal est de prélever quatre à six flacons, soit deux à trois paires selon la gravité.

• Dans les bactériémies vraies, les premières hémocultures ont une rentabilité de 80 à 90 %.

📌 Il ne faut pas réaliser plus de trois paires d’hémocultures en raison du risque de spoliation sanguine.

💡 Astuce mémo

Fièvre ou frissons → prélèvements avant antibiothérapie → flacons correctement remplis

📖 4. Identification des bactéries médicales

★ À maîtriser

• La classification des bactéries d’intérêt médical s’appuie sur la coloration de Gram et la forme bactérienne, notamment cocci ou bacilles.

• Staphylococcus aureus peut acquérir une résistance à la pénicilline G par production de pénicillinase et une résistance à la méticilline par modification de cible, désignée SARM.

• Les correspondances bactériennes citées sont :

  • streptocoque A : Streptococcus pyogenes
  • streptocoque B : Streptococcus agalactiae
  • streptocoque D : Streptococcus gallolyticus (bovis)
  • pneumocoque : Streptococcus pneumoniae
  • entérocoques : Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium

• Les bacilles à Gram négatif cités comprennent : les entérobactéries, les bacilles non fermentants Pseudomonas, Stenotrophomonas et Acinetobacter, Campylobacter, Helicobacter, Haemophilus

Compléments

• Les staphylocoques sont des cocci à Gram positif en amas ou en grappes de raisin.

• Les staphylocoques à coagulase négative, ou staphylocoques blancs, sont des commensaux de la peau, plus souvent résistants à la méticilline et fréquemment nosocomiaux.

• Les streptocoques et les entérocoques sont des cocci à Gram positif en chaînettes ou en diplocoques.

• Les streptocoques et les entérocoques sont sensibles à l’amoxicilline, à l’exception d’Enterococcus faecium.

• Les cocci à Gram négatif cités sont Neisseria meningitidis, ou méningocoque, et Neisseria gonorrhoeae, ou gonocoque.

• Les bacilles à Gram positif cités sont :

  • les Corynébactéries
  • Listeria monocytogenes
  • Bacillus

📖 5. Interprétation des hémocultures négatives

📝 Points essentiels

📌 Une hémoculture négative ne signifie pas l’absence d’infection.

• Une infection peut ne pas être détectée par hémoculture après une antibiothérapie récente, en cas de bactéries intracellulaires comme Legionella, Coxiella ou Bartonella, ou de germes à croissance lente comme des streptocoques déficients et les bactéries du groupe HACEK.

📖 6. Porte d’entrée et bilan initial

★ À maîtriser

• La recherche de la porte d’entrée d’une bactériémie s’oriente selon la clinique et la bactérie identifiée.

Compléments

• Les portes d’entrée possibles comprennent :

  • la peau
  • le poumon
  • les voies urinaires
  • le tube digestif
  • les os
  • la sphère ORL
  • la sphère gynécologique

• Les localisations secondaires possibles d’une bactériémie sont :

  • articulaires
  • vasculaires
  • cardiaques
  • pulmonaires
  • prothétiques
  • neurologiques
  • cutanées

• L’ECBU recherche une porte d’entrée urinaire, l’ECBC et l’imagerie thoracique une porte d’entrée pulmonaire, et le panoramique dentaire associé à un examen odontologique une porte d’entrée dentaire.

• En cas de suspicion d’infection liée à un cathéter central, les hémocultures différentielles contribuent à la recherche de la porte d’entrée.

📖 7. Infections liées aux cathéters

🔑 Notions clés & Définitions

• Infection localisée liée au cathéter : Une infection localisée liée au cathéter survient sans bactériémie et est étayée par une culture positive du cathéter retiré pour suspicion d’infection, avec régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 heures suivant l’ablation, ou par une purulence de l’orifice d’entrée, ou par une tunnelite.
• Bactériémie liée au cathéter : Une bactériémie liée au cathéter associe une hémoculture périphérique positive et, avant le retrait, une hémoculture sur cathéter positive au même pathogène avec un délai de positivité au moins 2 heures plus court, ou, après le retrait, une culture de cathéter positive à la même bactérie que l’hémoculture périphérique.

★ À maîtriser

• Les hémocultures différentielles nécessitent une paire de flacons aérobie et anaérobie prélevée sur veine périphérique et une paire prélevée sur cathéter intraveineux de longue durée, au même moment et avec un volume similaire supérieur à 7 ml, idéalement 10 ml, dans chaque flacon ; l’heure et le site de prélèvement doivent être tracés.

📌 Une culture positive sur cathéter avec hémoculture périphérique négative et sans signe clinique évoque une colonisation, tandis que la présence de signes cliniques évoque une infection liée au cathéter probable ; des hémocultures positives sur cathéter et en périphérie avec un décalage d’au moins 2 heures caractérisent une bactériémie liée au cathéter.

Compléments

• Pour les bactéries commensales, une hémoculture de contrôle sur cathéter intraveineux de longue durée est nécessaire afin de distinguer la colonisation du cathéter d’une contamination du prélèvement.

• La différenciation fondée sur le délai de positivité peut être mise en défaut notamment pour Candida spp. et S. aureus, avec de mauvaises valeurs prédictives négative et positive.

💡 Astuce mémo

Culture positive seule : colonisation ; signes cliniques : infection probable ; positivité périphérique différée : bactériémie liée.

📖 8. Traitement des infections sur cathéter

🔑 Notions clés & Définitions

• Verrou antibiotique : Un verrou antibiotique consiste en l’instillation locale d’un volume restreint de 2 à 3 ml d’une solution antibiotique fortement concentrée, à 100 à 1000 fois la CMI.

★ À maîtriser

📌 Le traitement de référence d’une infection liée à un cathéter intraveineux de longue durée associe l’ablation du cathéter et une antibiothérapie systémique.

Compléments

• L’ablation du cathéter est indiquée en cas de complications systémiques telles qu’un sepsis ou un choc septique, une endocardite ou des emboles septiques, selon le germe, notamment Candida spp. et S. aureus.

📌 Le verrou antibiotique est une option pour une bactériémie non compliquée liée à un cathéter lorsque les prélèvements sont positifs à un staphylocoque à coagulase négative ou à un entérocoque.

• Pour un traitement par verrou antibiotique, le verrou est changé toutes les 48 heures, le cathéter n’est pas utilisé pendant les 72 premières heures et la durée totale du traitement est de 10 jours.

📖 9. Localisations secondaires et endocardite

🔑 Notions clés & Définitions

• Endocardite : L’endocardite est une infection de l’endocarde, notamment des valves cardiaques.

★ À maîtriser

📌 Une échographie cardiaque transthoracique, avec échographie transœsophagienne selon le cas, est indiquée pour rechercher une localisation secondaire chez les patients présentant des germes à risque : S. aureus, streptocoques sauf groupe A et pneumocoque, entérocoques et Candida.

Compléments

📌 Un fond d’œil est systématique en cas de fongémie.

• Les examens complémentaires orientés par la clinique comprennent une IRM vertébrale en cas de lombalgies et une IRM cérébrale en cas de trouble neurologique.

• La mortalité de l’endocardite est de 25 %.

📖 10. Diagnostic et traitement de l’endocardite

★ À maîtriser

• Le diagnostic d’endocardite repose sur des hémocultures répétées avant le début de l’antibiothérapie, une échographie cardiaque transthoracique ou transœsophagienne en urgence et un ECG pour rechercher des complications.

• Le traitement de l’endocardite est le plus souvent une antibiothérapie intraveineuse prolongée de 4 à 6 semaines, généralement par bêta-lactamines ; la daptomycine tend à remplacer la vancomycine pour les SARM.

Compléments

• Le scanner thoraco-abdomino-pelvien, l’IRM cérébrale et le PET scan peuvent rechercher des localisations secondaires ; le PET scan est particulièrement indiqué pour les valves prothétiques et nécessite une préparation spécifique.

• L’échographie transœsophagienne utilise une sonde d’échographie portée par un fibroscope introduit dans l’œsophage, au contact de la partie postérieure de l’oreillette gauche, ce qui permet une analyse fine des structures cardiaques.

📌 La sensibilité de l’échographie transœsophagienne pour détecter les végétations est de 90 %, contre 70 % pour l’échographie transthoracique, et l’examen transœsophagien nécessite d’être à jeun.

📌 Un remplacement valvulaire est envisagé en cas de sepsis non contrôlé malgré une antibiothérapie adaptée, de décompensation cardiaque due à une destruction valvulaire ou de risque emboligène.

📖 11. Surveillance et prévention de l’endocardite

★ À maîtriser

• La surveillance de l’endocardite porte sur :
  • les emboles neurologiques
  • les emboles coronariens
  • les emboles des gros et petits vaisseaux
  • la dégradation cardiaque
  • l’évolution du sepsis
  • la tolérance du traitement
  • la voie d’abord

Compléments

• La surveillance de l’endocardite comprend la répétition de l’échographie cardiaque en cas de décompensation cardiaque et le contrôle des hémocultures même sous antibiotiques.

• L’éducation des patients atteints d’endocardite comprend : le suivi dentaire, une bonne hygiène cutanée, le port d’une carte d’endocardite infectieuse, l’absence de prise d’antibiotiques à l’aveugle, le contact du médecin en cas de fièvre