Fiche de révision : Enregistrement de l’occlusion en PPA

📋 Plan du Cours

1. Rôle diagnostique de l’enregistrement occlusal
2. Articulateurs et capacités de simulation
3. Supports d’enregistrement occlusal
4. Maquette d’occlusion et constituants
5. Orientation du plan d’occlusion
6. Montage du modèle maxillaire
7. Références verticales et DVO
8. Référence sagittale en occlusion
9. Référence frontale et décentrages
10. Enregistrement selon les références occlusales
11. Montage mandibulaire sur articulateur
12. Égression des dents et fenestration
13. Abrasion dentaire et références occlusales
14. Références et choix de la position mandibulaire

📖 1. Rôle diagnostique de l’enregistrement occlusal

🔑 Notions clés & Définitions

• Enregistrement de l’occlusion : Le transfert sur articulateur des rapports mandibulo-maxillaires du patient, en fixant la position de la mandibule par rapport au maxillaire dans les trois plans de l’espace.

★ À maîtriser

• En prothèse partielle adjointe, l’intégration occlusale des constructions prothétiques contribue à la réussite du traitement, et l’enregistrement de l’occlusion avec montage des modèles sur articulateur est nécessaire à l’étude du cas, à la réalisation prothétique et à la transmission d’informations au prothésiste.

📌 En prothèse partielle adjointe, le choix de la relation intermaxillaire à enregistrer dépend des zones dentées et édentées et porte sur une référence dentaire, l’occlusion en intercuspidie maximale (OIM), ou une référence articulaire, la relation centrée (RC).

• L’enregistrement et l’analyse sur articulateur permettent de : orienter le plan d’occlusion, diagnostiquer et quantifier l’abrasion et l’égression dentaires, apprécier l’espace prothétique disponible, étudier l’occlusion statique et dynamique pour envisager des coronoplasties préprothétiques, évaluer la possibilité de placer des appuis occlusaux, réaliser des wax-up ou un montage directeur

Compléments

• En phase d’étude, l’analyse occlusale porte sur :
  • le plan ou les courbes d’occlusion
  • la dimension verticale
  • l’OIM
  • la RC
  • l’occlusion dynamique

📖 2. Articulateurs et capacités de simulation

🔑 Notions clés & Définitions

• Articulateur : Dispositif mécanique qui supporte les moulages maxillaire et mandibulaire et permet de transférer et d’analyser la situation maxillo-mandibulaire à partir d’un enregistrement réalisé en bouche.
• Articulateur non adaptable : Simule les mouvements mandibulaires verticaux et horizontaux, mais ne permet pas de régler les trajectoires condyliennes selon la pente condylienne et l’angle de Bennett.
• Articulateur semi-adaptable : Permet d’orienter le moulage maxillaire par rapport à l’axe charnière et au plan axio-orbitaire grâce à l’arc facial, puis de simuler les mouvements mandibulaires en intégrant des valeurs moyennes ou individualisées de la pente condylienne et de l’angle de Bennett.

★ À maîtriser

📌 L’occluseur positionne les moulages selon une situation occlusale statique, généralement l’OIM, et ne simule que l’ouverture-fermeture, tandis que les articulateurs permettent de simuler davantage de mouvements mandibulaires.

Compléments

📌 L’articulateur non adaptable peut être utilisé si l’édentement est de faible étendue, si le guide antérieur et la protection canine fonctionnelle sont présents, et si la DVO et l’OIM sont conservées.

• L’articulateur semi-adaptable est indiqué pour : les édentements de grande étendue, les restaurations nécessitant le rétablissement du guide antérieur, les restaurations nécessitant le rétablissement de la protection canine, les restaurations nécessitant le rétablissement de la DVO, les pathologies articulaires ou musculaires, l’équilibration des prothèses totales

• L’articulateur sert au praticien pour établir le diagnostic et analyser l’occlusion statique et dynamique, ainsi qu’au technicien de laboratoire pour élaborer la prothèse.

• L’articulateur adaptable reproduit intégralement les mouvements mandibulaires et les trajectoires condyliennes, oriente correctement les moulages par rapport à la base du crâne et permet de régler la distance intercondylienne.

💡 Astuce mémo

L’occluseur pose, le non adaptable simule sans réglage, le semi-adaptable se règle.

📖 3. Supports d’enregistrement occlusal

🔑 Notions clés & Définitions

• Support de cire aménagée : Support d’enregistrement à appui exclusivement dento-parodontal.

★ À maîtriser

📌 Le support de cire aménagée est utilisé uniquement pour enregistrer les rapports maxillo-mandibulaires en relation centrée lorsque le nombre de dents antagonistes est suffisant pour stabiliser la cire.

• En prothèse partielle adjointe, les supports classiques d’enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires sont la cire aménagée et la maquette d’occlusion, qui doivent être résistants, rigides et stables sur leur surface d’appui.

• Pour manipuler la cire Moyco, la feuille est réchauffée dans un bain thermostaté à 52°C et préformée pour inclure uniquement les secteurs molaires et prémolaires, afin d’éviter les contacts antérieurs et les déformations.

Compléments

• La cire Moyco est choisie pour sa dureté extrême, qui la rend cassante à froid comme à température buccale et limite ainsi les déformations.

• La cire Aluwax® ou la pâte d’oxyde de zinc eugénol peut stabiliser l’enregistrement obtenu avec le support de cire afin d’en améliorer la précision.

📖 4. Maquette d’occlusion et constituants

🔑 Notions clés & Définitions

• Maquette d’occlusion : Prend appui sur les surfaces muco-osseuses et utilise les possibilités de stabilisation offertes par les dents restantes.

★ À maîtriser

• La maquette d’occlusion permet de : stabiliser le moulage maxillaire sur le plateau de montage, enregistrer les rapports intermaxillaires dans les trois plans de l’espace, établir le plan d’occlusion prothétique, préfigurer le volume des structures de soutien, servir de plan de montage des dents prothétiques au laboratoire

• La maquette d’occlusion est constituée d’une plaque base et de bourrelets d’occlusion.

Compléments

• La maquette d’occlusion préfigure la forme et le volume de la future restauration prothétique amovible.

• La plaque base est réalisée en résine ou en cire armée d’un fil de renfort afin de lui conférer rigidité et résistance mécanique.

• Les limites vestibulaires de la plaque base sont tracées à environ 1 mm de la ligne de réflexion muqueuse et à 2 mm des freins.

• La limite palatine de la plaque base rejoint les faces distales des deuxièmes molaires et passe à 2 mm en avant des fossettes palatines, tandis que sa limite linguale respecte le frein de la langue et passe à 2 mm en deçà de la ligne mylohyoïdienne.

• Les bourrelets d’occlusion sont classiquement réalisés en Stens® ou en cire dure Moyco Hard®.

• La hauteur des bourrelets dépasse d’environ 1 mm celle de la surface occlusale de la dent la plus haute de l’arcade, et leur largeur correspond à celle des tables occlusales des dents remplacées.

• La limite postérieure des bourrelets se situe en regard de la face distale de la deuxième molaire, leur axe médian suit l’axe de crête à la mandibule et ils sont vestibulés de 2 à 3 mm au maxillaire pour compenser la résorption centripète.

📖 5. Orientation du plan d’occlusion

★ À maîtriser

• Avec un articulateur non adaptable, l’orientation du plan d’occlusion consiste à régler l’articulateur, à ajuster les maquettes, à matérialiser le plan de Camper, puis à régler les bourrelets antérieur et postérieurs.

• Avec un articulateur semi-adaptable, l’orientation du plan d’occlusion s’effectue en préparant la fourchette, en centrant l’arc facial, puis en stabilisant et en retirant l’arc facial avant le montage du modèle supérieur.

• L’enregistrement de l’occlusion comprend cinq étapes :

  • l’orientation du plan d’occlusion
  • le montage du moulage maxillaire sur articulateur
  • la détermination de la DVO
  • l’enregistrement de l’occlusion proprement dit
  • le montage du moulage inférieur sur articulateur

• L’orientation du plan d’occlusion transfère sur articulateur la situation réelle du maxillaire par rapport à l’axe charnière et aide à repérer les troubles du plan afin de le corriger, d’éviter des interférences prothétiques ultérieures et d’éventuels problèmes articulaires.

Compléments

• L’enregistrement de l’occlusion en phase d’étude est un examen complémentaire à l’examen clinique et contribue à la décision prothétique ainsi qu’à la réalisation du projet prothétique.

• Le plan de Camper est un plan de référence cutané passant par le point sous-nasal et le tragus.

• Avec la règle de Fox, le bourrelet antérieur est ajusté à 2 mm de la lèvre supérieure, effleure la lèvre inférieure lors de la prononciation des phonèmes F et V et reste parallèle au plan bipupillaire.

• Le milieu inter-incisif doit être en continuité avec le frein labial et le milieu du nez.

• Les bourrelets postérieurs sont ramollis puis écrasés avec la règle de Fox jusqu’à devenir parallèles au plan de Camper.

• Le plan axio-orbitaire passe par le point sous-orbitaire et le point condylien d’émergence de l’axe charnière.

📖 6. Montage du modèle maxillaire

📝 Points essentiels

• Avec un articulateur non adaptable, le moulage maxillaire muni de sa maquette est centré sur le plateau de montage, immobilisé avec de la cire ramollie, puis fixé au plâtre jusqu’à ce que la tige réglée à zéro arrive au plateau incisif.

• Avec un articulateur semi-adaptable, le moulage maxillaire muni de sa maquette est placé sur la fourchette supportée, puis fixé au plâtre jusqu’à ce que la tige réglée à zéro arrive au plateau incisif.

📖 7. Références verticales et DVO

🔑 Notions clés & Définitions

• Dimension verticale d’occlusion : Hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque les dents sont en occlusion d’intercuspidie maximale (OIM).

★ À maîtriser

• La méthode physiologique détermine la DVO à partir de la dimension verticale de repos (DVR), mesurée entre un point nasal et un point mentonnier chez un patient au repos physiologique.

📌 La DVO est considérée comme conservée s’il existe au moins un couple de molaires ou deux couples de prémolaires intacts par arcade, assurant l’arrêt de la mandibule dans sa progression vers le haut.

📐 Formule - La DVO se calcule à partir de la DVR en retranchant l’espace libre d’inocclusion physiologique (ELIP) : $\mathrm{DVO}=\mathrm{DVR}-\mathrm{ELIP}$, avec un ELIP d’environ 2 mm dans la formule du cours.

Compléments

• La DVO doit être déterminée en cas d’insuffisance de couples cuspidés ou de dents abrasées, délabrées ou versées.

• La position de repos physiologique se caractérise par : l’absence de contacts interdentaires, un contact labial non serré, une tête droite, un équilibre entre les muscles élévateurs et abaisseurs face à la gravité, des condyles en position neutre

• L’ELIP a généralement une valeur moyenne de 2 à 3 mm au niveau des prémolaires et varie selon l’âge, le type constitutionnel et le rapport des bases osseuses.

📖 8. Référence sagittale en occlusion

🔑 Notions clés & Définitions

• Relation centrée : Position la plus postérieure de la mandibule, correspondant à une coaptation condylo-disco-temporale haute, simultanée, reproductible et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation obtenu par guidage non forcé.

📝 Points essentiels

📌 La PIM est choisie comme référence sagittale si plus de deux couples de prémolaires ou un couple molaire sont présents sur chaque hémi-arcade, sans abrasion ni délabrement, si le décalage entre OIM et RC ne dépasse pas 1 mm et s’il n’existe pas de pathologie articulaire ou musculaire.

📌 Un enregistrement en relation centrée (RC) est choisi lorsque les conditions permettant de prendre la PIM comme référence ne sont pas réunies.

💡 Astuce mémo

PIM si les contacts sont fiables ; RC si les conditions ne le sont pas.

📖 9. Référence frontale et décentrages

★ À maîtriser

• La référence frontale consiste à vérifier la coïncidence des milieux inter-incisifs, qui indique que la mandibule est centrée par rapport à la base du crâne.

📌 Le décentrage dentaire résulte de malpositions ou de déplacements dentaires et persiste après le guidage en RC, car la mandibule reste centrée par rapport à la base du crâne.

📌 Le décentrage articulaire résulte d’un problème articulaire, ne doit pas dépasser 0,5 mm et disparaît lors du guidage en RC.

Compléments

📌 Lors de l’enregistrement de l’occlusion, le décalage des milieux inter-incisifs doit être retrouvé si le décentrage est d’origine dentaire.

📌 Lors de l’enregistrement de l’occlusion, les milieux inter-incisifs doivent coïncider si le décentrage est d’origine articulaire.

💡 Astuce mémo

Le décentrage dentaire persiste en RC ; le décentrage articulaire disparaît.

📖 10. Enregistrement selon les références occlusales

★ À maîtriser

• 🔄 L’enregistrement avec PIM et DVO conservées se déroule ainsi :

  1. Diminuer les bourrelets jusqu’à permettre la fermeture en PIM sans gêne.
  2. Réaliser une encoche dans le bourrelet maxillaire.
  3. Former une pyramide en cire Alluwax® sur le bourrelet mandibulaire, en face de l’encoche.
  4. Étaler de la cire Alluwax® sur les bourrelets et faire fermer le patient jusqu’aux contacts dento-dentaires maximaux.

• En cas d’édentement de grande étendue avec PIM et DVO non conservées, on règle les bourrelets à la DVO déterminée cliniquement sans les écraser, on marque l’encoche maxillaire en V sur le bourrelet antagoniste après guidage en RC, puis on vérifie la DVO au pied à coulisse et on enregistre la fermeture en RC sans pression.

Compléments

• Avec une PIM et une DVO conservées, l’encoche maxillaire mime la fosse d’une molaire et la pyramide mandibulaire mime une cuspide.

• Après refroidissement au spray d’eau et retrait des maquettes, les indentations doivent être nettes et peu profondes, et la clé est formée par l’encoche et la pyramide.

• En cas d’enregistrement en RC avec DVO correcte, la fermeture est répétée trois fois pour vérifier la reproductibilité et les indentations obtenues doivent être précises, nettes et peu profondes.

💡 Astuce mémo

PIM conservée : fermeture en PIM ; PIM perdue : enregistrement en RC

📖 11. Montage mandibulaire sur articulateur

📝 Points essentiels

• Pour monter le modèle mandibulaire, on confronte les deux modèles à l’aide des maquettes d’occlusion, on place le plâtre sur la galette mandibulaire, puis on rabat l’ensemble sur la branche mandibulaire de l’articulateur.

📖 12. Égression des dents et fenestration

★ À maîtriser

• En cas d’égression des dents maxillaires, on utilise une maquette supérieure avec un bourrelet supra-dentaire arrêté à la hauteur des dents les plus égressées, puis on l’oriente avec le plan de Camper en postérieur et le plan bipupillaire en antérieur à l’aide de la règle de Fox.

📌 Si les dents maxillaires égressées empêchent la fermeture à la DVO correcte en butant contre le bourrelet mandibulaire, on crée une fenestration en regard de ces dents et l’épaisseur de cire retirée correspond au degré d’égression.

📌 Si les dents mandibulaires égressées butent contre le bourrelet supérieur lors de la fermeture en RC à DVO correcte, une fenestration est réalisée dans le bourrelet supérieur et l’épaisseur de cire retirée correspond au degré d’égression.

Compléments

• Lors d’une égression maxillaire, on fixe le modèle supérieur sur le plateau de montage en rehaussant la tige incisive de l’épaisseur de cire recouvrant les dents, puis on retire cette cire et on règle les bourrelets à la DVO correcte avant l’enregistrement en RC.

📌 En cas d’égression des dents mandibulaires, l’orientation du plan d’occlusion suit le protocole classique et permet le montage du modèle supérieur sur l’articulateur.

• En cas d’égression maxillaire, le plan d’occlusion est correctement orienté mais translaté de la valeur de l’égression.

• Avant de monter le modèle mandibulaire sur l’articulateur après l’enregistrement en bouche, la tige incisive est remise à la graduation zéro.

💡 Astuce mémo

Égression maxillaire : tige relevée au montage ; égression mandibulaire : montage supérieur classique

📖 13. Abrasion dentaire et références occlusales

★ À maîtriser

• En cas d’abrasion perturbant le plan d’occlusion, une maquette spécifique recouvrant les faces occlusales permet de déterminer un plan d’occlusion correct et de rattraper la DVO.

📌 L’enregistrement des rapports mandibulo-maxillaires en cas d’abrasion se fait en RC en raison de l’absence d’OIM après abrasion des dents résiduelles.

📌 L’abrasion dentaire peut être associée à une diminution de la DVO ou être compensée par une égression sans diminution de la DVO.

Compléments

• Pour orienter le plan d’occlusion en cas d’abrasion, le bourrelet antérieur est situé à 2 mm de la lèvre supérieure, parallèlement au plan bipupillaire, et les bourrelets postérieurs sont parallèles au plan de Camper.

• En cas d’abrasion, le modèle supérieur est monté sur l’articulateur en laissant la tige incisive à la graduation zéro.

• Si l’abrasion est associée à une diminution de la DVO, la maquette mandibulaire spécifique recouvre de cire les faces occlusales abrasées afin de rattraper la DVO.

📖 14. Références et choix de la position mandibulaire

★ À maîtriser

📌 La DVO doit être déterminée à partir de plusieurs références, dont la DVR, la dimension verticale phonétique et les références esthétiques, puis comparées entre elles.

📌 Le choix entre RC et PIM dépend du nombre de couples antagonistes, de l’état parodontal des dents résiduelles et de la présence ou non de troubles articulaires ou musculaires.

Compléments

• Lors de l’enregistrement en phase d’étude, il faut tenir compte des désordres des ATM, des muscles et des dents pour orienter le plan d’occlusion et déterminer les références verticales et horizontales.