Fiche de révision : Escarres : prévention et traitement

📋 Plan du Cours

1. Définition et mécanismes de l’escarre
2. Facteurs de risque et pression
3. Évaluer le risque d’escarre
4. Prévention et responsabilité soignante
5. Stades et prise en charge des escarres
6. Infection et thérapie par pression négative
7. Dermite associée à l’incontinence
8. Enjeux professionnels et médico-légaux

📖 1. Définition et mécanismes de l’escarre

🔑 Notions clés & Définitions

• Escarre : Nécrose cutanée et sous-cutanée d’origine ischémique, provoquée par la compression prolongée des tissus mous entre un plan dur et une saillie osseuse.

📝 Points essentiels

• La prévalence moyenne de l’escarre en France chez les patients en structure de soins est de 8,1 %, selon une étude de 2014.

• En France, l’escarre coûte entre 3 et 20 € par jour et par patient.

• Quatre-vingts pour cent des escarres siègent au sacrum ou aux talons.

• 85 % des patients neurologiques développeront une escarre au cours de leur vie.

💡 Astuce mémo

Compression prolongée → ischémie → nécrose

📖 2. Facteurs de risque et pression

★ À maîtriser

• La pression est le facteur prépondérant dans l’apparition de l’escarre.

• Une pression transmise aux tissus supérieure à 30 mmHg est responsable d’une ischémie tissulaire.

📌 L’immobilité constitue un danger lorsque sa durée dépasse 3 heures au lit ou 2 heures au fauteuil.

Compléments

• Les facteurs mécaniques associés à l’escarre comprennent :

  • la pression
  • le cisaillement
  • la friction

• Le cisaillement intervient notamment en position semi-assise au lit, en position assise au fauteuil et lors des mobilisations ou transferts effectués par le patient ou les soignants.

• L’escarre ischiatique est la localisation la plus compliquée à faire cicatriser.

• Les facteurs liés au patient comprennent l’âge, la diminution de l’activité et des mouvements, les troubles de la conscience, l’immobilité, les plâtres ou contentions, la paralysie, le confinement au lit, l’état nutritionnel, l’humidité cutanée, l’incontinence, la fièvre ou les sueurs, les pathologies et traitements associés, les troubles neurologiques et la situation palliative.

💡 Astuce mémo

Pression écrase, cisaillement déplace

📖 3. Évaluer le risque d’escarre

★ À maîtriser

• L’évaluation du risque d’escarre repose sur l’utilisation d’une échelle validée, notamment Braden, Waterloo, Norton, Angers ou Garches.

📌 Le document considère un patient comme à risque lorsque son score est inférieur à 17 sur 23.

Compléments

• Les catégories de risque indiquées sont très élevé pour un score de 6 à 12, modéré de 12 à 14 et léger de 15 à 16.

• L’échelle présentée évalue :

  • la perception sensorielle
  • la mobilité
  • l’activité
  • l’humidité
  • la nutrition
  • les frictions ou cisaillements

• Le cas clinique décrit un patient paraplégique alité en permanence, incontinent de selles liquides, s’alimentant peu et ayant perdu 5 kg en 10 jours.

📖 4. Prévention et responsabilité soignante

★ À maîtriser

• La prévention comprend :

  • l’évaluation du risque
  • l’observation cutanée
  • les effleurages
  • les mobilisations ou changements de position
  • les soins d’hygiène
  • la lutte contre l’incontinence

• La surveillance nutritionnelle porte sur le poids ou une perte de poids récente, l’IMC, les prises alimentaires et groupes d’aliments consommés, ainsi que l’albumine ou la pré-albumine sur prescription médicale.

📌 Le cours recommande un apport calorique d’au moins 2 500 à 3 000 cal par jour, enrichi en protéines, avec une voie d’administration adaptée parmi la voie orale, la sonde nasogastrique ou la gastrostomie percutanée endoscopique.

Compléments

• L’escarre entraîne un hypercatabolisme dans lequel la masse musculaire et les réserves énergétiques s’épuisent et les nutriments sont utilisés à un rythme accéléré.

• Les supports de prévention comprennent :

  • les matelas statiques
  • les matelas dynamiques
  • les coussins

• Le positionnement vise à réduire au maximum la pression et le cisaillement et à supprimer la pression au niveau du sacrum.

• La prévention implique le patient, son entourage, l’équipe soignante et les autres professionnels, notamment le kinésithérapeute, l’ergothérapeute et le diététicien.

📌 La transmission doit être clairement consignée dans le dossier patient et peut inclure des photographies ou des courriels sur une messagerie sécurisée.

📖 5. Stades et prise en charge des escarres

🔑 Notions clés & Définitions

• Stade 3 : Le stade 3 correspond à une altération ou une nécrose du tissu sous-cutané, avec atteinte du derme profond et de l’hypoderme et possibilité de nécrose.
• Stade 4 : Le stade 4 correspond à une destruction profonde des tissus, avec atteinte possible des muscles, des os ou des structures de soutien comme les tendons et les articulations; un envahissement ou des fistules peuvent y être associés.

★ À maîtriser

• À tous les stades d’une escarre, il faut : décharger la zone, surveiller, prévenir les lésions sur les autres zones à risque, traiter les zones lésées, protéger la plaie

📌 Au stade 1, une rougeur localisée qui ne blanchit pas à la pression et persiste après 24 heures impose une décharge, l’arrêt des effleurages et une surveillance.

• 🔄 Pour une phlyctène séreuse de stade 2 :

  1. Nettoyer à l’eau et au savon ou au sérum physiologique
  2. Fendre et vider la phlyctène
  3. Conserver le capot comme pansement naturel
  4. Utiliser un film polyuréthane, un hydrocolloïde mince ou un hydrocellulaire

• 🔄 Pour une phlyctène hématique de stade 2 :

  1. Nettoyer à l’eau et au savon ou au sérum physiologique
  2. Enlever le capot pour visualiser le plancher
  3. Utiliser un alginate, un pansement détersif ou irrigo-absorbant, ou un hydrocellulaire

• Au stade 3, le traitement comprend la détersion autolytique ou manuelle et un pansement adapté respectant le milieu humide et contrôlant les exsudats; les tissus nécrosés sont retirés.

Compléments

📌 Au stade 0, l’érythème blanchit à la pression et peut régresser dans les 24 premières heures; il faut renforcer la prévention, assurer l’hygiène et effleurer avec des huiles de soins.

• Au stade 1, un film adhésif transparent ou un hydrocolloïde extra-mince peut limiter les frottements et préserver le milieu humide et chaud de la peau.

📌 Au stade 4, il faut retirer les tissus nécrosés et adapter le pansement à l’échelle colorielle; une thérapie par pression négative ou une chirurgie peut parfois être nécessaire.

💡 Astuce mémo

Érythème → phlyctène → atteinte profonde

📖 6. Infection et thérapie par pression négative

📝 Points essentiels

• Devant une escarre infectée, le document mentionne des signes locaux et généraux d’infection et pose la question de l’intérêt des antiseptiques, de la thérapie par pression négative, des alginates, des pansements à l’argent ou au charbon et des antibiotiques par voie générale.

• Un cas clinique décrit une évolution favorable en deux mois après prise en charge globale, avec supports adaptés, latéralisations, lever dès que possible, évaluation et prise en charge nutritionnelles, détersion et adaptation des pansements selon l’évolution de la plaie.

📖 7. Dermite associée à l’incontinence

🔑 Notions clés & Définitions

• Dermite associée à l’incontinence : Atteinte cutanée liée à l’excès d’humidité provenant des urines ou des selles, qui touche notamment les convexités des fesses, du scrotum et de la racine des cuisses.

📝 Points essentiels

📌 En cas d’irritation due uniquement aux urines, le document recommande d’utiliser seulement de l’eau.

• La prise en charge de la dermite associée à l’incontinence comprend l’augmentation de la fréquence des changes, le traitement des pathologies associées, comme la diarrhée, les surinfections mycosiques ou la douleur lors des changes, et l’utilisation d’une barrière cutanée de substitution.

📌 En cas d’incontinence ou de diarrhée sans rougeur cutanée, le document cite Bepanthen et la crème barrière protectrice Rivadouce; en cas de dermite sans perte de substance, il cite aussi Oxyplastine, la crème de Dalibour, PrimaProtect et Aldanex.

📌 En cas de dermite associée à l’incontinence avec perte de substance, les protecteurs cités sont Aldanex, PrimaProtect et Cavilon Advanced, ce dernier étant à renouveler toutes les 72 heures.

• Une surinfection mycosique est décrite comme fréquente et rapide, douloureuse, érythémateuse ou pustuleuse, avec des bords émiettés.

📌 Le traitement de première intention d’une surinfection mycosique est un antifongique local, notamment l’éconazole ou l’Amycor, sur prescription médicale pendant 21 jours.

💡 Astuce mémo

DAI liée à l’humidité, escarre liée à la pression

📖 8. Enjeux professionnels et médico-légaux

📝 Points essentiels

• La prévention des escarres concerne toute personne travaillant au contact du patient, quel que soit le service, en privé ou en libéral, en structure de soins ou à domicile.