Fiche de révision : Examen clinique aux urgences

📋 Plan du Cours

1. Objectifs et gravité aux urgences
2. Évaluation des urgences vitales immédiates
3. Évaluation du score de Glasgow
4. Conduite devant une urgence vitale
5. Anamnèse et repérage des urgences potentielles
6. Examen clinique par appareil
7. Synthèse de la démarche clinique

📖 1. Objectifs et gravité aux urgences

★ À maîtriser

• Le premier examen aux urgences vise à évaluer la gravité immédiate ou potentielle, rechercher des pathologies graves et fréquentes à présentation initialement rassurante, puis formuler des hypothèses diagnostiques.

• La CCMU distingue cinq niveaux :

  • CCMU 1 : état stable sans acte diagnostique ou thérapeutique nécessaire
  • CCMU 2 : état stable avec acte diagnostique ou thérapeutique complémentaire nécessaire
  • CCMU 3 : état instable sans mise en jeu du pronostic vital
  • CCMU 4 : pronostic vital engagé sans réanimation immédiate nécessaire
  • CCMU 5 : pronostic vital engagé avec réanimation immédiate nécessaire

Compléments

• Une crise d’asthme sans signe de gravité illustre le niveau CCMU 3, tandis qu’un choc septique illustre le niveau CCMU 5.

📖 2. Évaluation des urgences vitales immédiates

★ À maîtriser

• L’approche ABC recherche :

  • la circulation
  • la respiration
  • la conscience

• L’évaluation de la circulation comprend la coloration cutanée, le temps de recoloration, les pouls et la fréquence cardiaque, la pression artérielle ainsi que la recherche de marbrures.

📌 La dyspnée inspiratoire, d’origine haute ou ORL, s’accompagne d’un cornage et du recours aux muscles accessoires intercostaux et sus-claviculaires, tandis que la dyspnée expiratoire s’accompagne de sibilants et d’une respiration active utilisant notamment les muscles abdominaux.

Compléments

• Un temps de recoloration cutanée augmenté indique une hypoperfusion périphérique.

• Chez une personne âgée, une pression systolique autour de 160 peut être habituelle, tandis que la pression diastolique est souvent préservée.

• Les signes d’hypoxémie comprennent la cyanose et une saturation en oxygène diminuée.

• Les signes d’hypercapnie cités sont :

  • les sueurs
  • l’encéphalopathie pouvant aller jusqu’au coma
  • l’hypertension artérielle
  • les tremblements
  • la tachycardie
  • la confusion
  • l’agitation

💡 Astuce mémo

ABC : circulation, respiration, conscience.

📖 3. Évaluation du score de Glasgow

★ À maîtriser

• L’évaluation de la conscience commence par l’observation, se poursuit par une stimulation verbale si nécessaire, puis utilise une stimulation douloureuse si le patient ne répond pas verbalement.

• Le score de Glasgow additionne l’ouverture des yeux, notée de 1 à 4, la réponse verbale, notée de 1 à 5, et la réponse motrice, notée de 1 à 6.

Compléments

• L’ouverture des yeux est cotée ainsi :

  • 4 : spontanée
  • 3 : à la demande
  • 2 : à la douleur
  • 1 : absente

• La réponse verbale est cotée ainsi :

  • 5 : orientée
  • 4 : confuse
  • 3 : incohérente
  • 2 : incompréhensible
  • 1 : absente

• La réponse motrice est cotée ainsi :

  • 6 : volontaire
  • 5 : localisatrice
  • 4 : mouvement de retrait
  • 3 : flexion stéréotypée
  • 2 : extension stéréotypée
  • 1 : absente

📖 4. Conduite devant une urgence vitale

★ À maîtriser

• 🔄 La conduite devant une urgence vitale suit trois étapes :
  1. Alerter le sénior des urgences ou le réanimateur selon la gravité
  2. Sécuriser la zone
  3. Secourir le patient par les gestes de premiers secours

Compléments

📌 Le soignant ne doit jamais rester seul face à une urgence vitale et doit solliciter un sénior ou un réanimateur selon la gravité.

💡 Astuce mémo

Alerter, sécuriser, secourir.

📖 5. Anamnèse et repérage des urgences potentielles

★ À maîtriser

📌 L’identification d’une urgence potentielle exige un examen clinique systématique et la connaissance des diagnostics urgents et graves.

• L’anamnèse rapide recherche le motif de consultation, les circonstances d’arrivée aux urgences, les antécédents et les traitements à partir notamment de l’ordonnance.

Compléments

• L’évaluation initiale prend en compte :
  • le pouls
  • la tension artérielle
  • la température
  • la saturation en oxygène
  • l’âge
  • le sexe
  • le morphotype
  • le faciès
  • la position du patient

📌 La position spontanée du patient doit être respectée, particulièrement en cas de détresse respiratoire, car il adopte la position qui lui convient le mieux.

• Les signes fonctionnels d’alerte cités sont :

  • la douleur thoracique
  • la dyspnée
  • le déficit neurologique focal
  • la fièvre

• L’interrogatoire d’une douleur précise :

  • son type
  • sa localisation et son irradiation
  • son début brutal ou insidieux
  • ses facteurs déclenchants
  • la position antalgique

📖 6. Examen clinique par appareil

★ À maîtriser

• Les signes d’épuisement respiratoire comprennent : une tachypnée supérieure à 35/min puis une hypopnée ou des apnées, le tirage, le balancement thoraco-abdominal

📌 La dyspnée de Kussmaul est une dyspnée métabolique faite de mouvements amples séparés par des apnées, assez régulière et notamment présente dans l’acidocétose diabétique, tandis que la dyspnée de Cheyne-Stokes est plutôt neurologique et alterne des phases crescendo-decrescendo de polypnée et de bradypnée.

Compléments

• Les signes d’insuffisance cardiaque droite comprennent : la turgescence des jugulaires, le reflux hépato-jugulaire, les œdèmes des membres inférieurs à long terme

• Les signes d’insuffisance cardiaque gauche cités sont les expectorations mousseuses et les crépitants associés à l’œdème pulmonaire.

• L’examen neurologique porte sur la conscience, la motricité, les paires crâniennes et les signes de syndrome méningé : céphalées, raideur de nuque, phono-photophobie et nausées ou vomissements en jet.

• L’examen abdominal recherche :

  • un syndrome occlusif
  • une douleur provoquée
  • une défense
  • une contracture
  • une masse abdominale

• Le purpura se manifeste par de petites taches rouges parfois nécrotiques en leur sein, et le purpura fulminans apparaît dans le cadre d’une infection à méningocoque.

📖 7. Synthèse de la démarche clinique

📝 Points essentiels

• La démarche clinique consiste à identifier rapidement le ou les problèmes par l’interrogatoire et l’observation, apprécier la gravité, alerter et sécuriser en cas de gravité, identifier l’étiologie, puis prescrire des examens complémentaires et traiter.

💡 Astuce mémo

Problème → gravité → étiologie → examens et traitement.