Fiche de révision : Fièvre, bactériémie et sepsis

📋 Plan du Cours

1. Physiopathologie de la fièvre
2. Courbes et mesure thermique
3. Causes et évaluation clinique
4. Sepsis et prise en charge
5. Bactériémie et foyers infectieux
6. Prélèvement des hémocultures
7. Identification et interprétation microbiologique

📖 1. Physiopathologie de la fièvre

🔑 Notions clés & Définitions

• Fièvre : Température supérieure à 38 °C provoquée par la stimulation de l’hypothalamus antérieur par des substances pyrogènes.

★ À maîtriser

• Les bactéries et les virus favorisent la production de cytokines pyrogènes qui atteignent l’hypothalamus antérieur et augmentent la température centrale.

• Les frissons provoquent une vasoconstriction qui rapproche la température périphérique de la température centrale, tandis que les sueurs provoquent une vasodilatation et abaissent la température périphérique.

Compléments

• Le LPS bactérien stimule les cellules de Kupffer, qui produisent des prostaglandines R2 stimulant le nerf vague et l’hypothalamus antérieur.

• La fièvre constitue un système de défense de l’organisme.

💡 Astuce mémo

Pyrogènes → hypothalamus → hausse de la température centrale → frissons puis sueurs

📖 2. Courbes et mesure thermique

★ À maîtriser

• Les trois profils principaux sont:

  • Fièvre persistante : ne revient jamais à la normale
  • Fièvre rémittente : fluctue sans descendre sous 38 °C
  • Fièvre intermittente : fluctue en repassant parfois sous 38 °C

• La fièvre aiguë dure moins de 5 jours, tandis qu’une fièvre prolongée persiste au-delà de cette période.

• La température axillaire ou buccale est privilégiée avec une correction souvent de +0,5 °C, tandis que la température frontale doit être évitée car elle est peu fiable.

Compléments

• Les pics fébriles peuvent atteindre 40 °C, s’accompagner de frissons et de sueurs, puis redescendre rapidement.

📌 L’interprétation de la courbe thermique doit tenir compte du début de la fièvre, de la prise d’antipyrétiques et des signes associés tels que sueurs, frissons, arthro-myalgies et céphalées.

📌 La température rectale ou tympanique mesure la température centrale, mais la température rectale est traumatique et la mesure tympanique peut être faussée par un bouchon de cérumen.

💡 Astuce mémo

Persistante reste haute, rémittente fluctue au-dessus de 38 °C, intermittente repasse sous 38 °C

📖 3. Causes et évaluation clinique

★ À maîtriser

• Les principales causes infectieuses sont:

  • Virus
  • Bactéries
  • Parasites
  • Mycobactéries
  • Champignons

• Les principales causes non infectieuses sont:

  • Allergies
  • Événements thrombo-emboliques
  • Maladies inflammatoires ou dysimmunitaires
  • Néoplasies

📌 Une fièvre associée à des signes respiratoires, des signes méningés ou un purpura impose le port du masque pour évaluer la contagiosité.

Compléments

• Les principales localisations bactériennes sont:
  • Infections urinaires
  • Pneumopathies
  • Infections cutanées
  • Infections bilio-digestives
  • Méningites
  • Arthrites

📖 4. Sepsis et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Sepsis : Dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection.
• Choc septique : Défaillance circulatoire associée à des anomalies métaboliques ou cellulaires suffisamment profondes pour augmenter la mortalité.

📝 Points essentiels

• Les principaux terrains à risque sont:
  • Femme enceinte
  • Nourrisson de moins de 3 mois
  • Sujet âgé dépendant
  • Immunodépression
  • Diabète
  • Insuffisance rénale
  • Insuffisance respiratoire

📌 L’hospitalisation est indiquée en cas de signes de gravité, de terrain à risque, d’absence d’amélioration après 48 à 72 heures d’antibiothérapie, de difficulté de prise orale ou d’observance, ou d’isolement social.

• Les indications d’antibiothérapie urgente sont:
  • Sepsis ou choc septique
  • Immunodépression
  • Purpura fulminans

📌 Le paracétamol est indiqué si la fièvre est mal tolérée ou en cas de terrain à risque de décompensation d’une comorbidité, avec une dose maximale de 4 g par jour; les AINS sont déconseillés en raison du risque de complications lors d’une infection bactérienne.

💡 Astuce mémo

Infection + réponse inappropriée → dysfonction d’organe → sepsis, puis défaillance circulatoire dans le choc

📖 5. Bactériémie et foyers infectieux

🔑 Notions clés & Définitions

• Bactériémie : Présence d’une bactérie dans le sang, tandis que la présence d’un champignon dans le sang est appelée fongémie.

★ À maîtriser

• En cas de bactériémie, il faut rechercher le foyer infectieux, la porte d’entrée et une éventuelle localisation secondaire.

• Les hémocultures sont positives dans seulement 5 à 10 % de l’ensemble des prélèvements, car la concentration des microorganismes dans le sang est très faible.

Compléments

• Les principales portes d’entrée sont:
  • Cathéter
  • Tractus uro-génital
  • Appareil respiratoire
  • Tube digestif
  • Peau
  • Os

📖 6. Prélèvement des hémocultures

★ À maîtriser

• Les hémocultures doivent être réalisées avant toute antibiothérapie, après désinfection des mains à la solution hydroalcoolique, antisepsie alcoolique de la peau et du bouchon des flacons, avec port de gants et d’un masque chirurgical.

• Lors d’une ponction veineuse périphérique unique, il faut réaliser 2 à 3 paires d’hémocultures, chaque paire comprenant un flacon aérobie et un flacon anaérobie.

• Pour la première paire, le flacon aérobie est rempli avant le flacon anaérobie afin de purger la tubulure.

• Chaque flacon doit être rempli avec 8 à 10 mL de sang, car un adulte ne contient que 1 à 10 UFC dans un flacon d’hémoculture.

Compléments

• Chez un patient porteur d’un cathéter central, des hémocultures peuvent aussi être réalisées sur le cathéter s’il n’existe pas d’infection locale.

💡 Astuce mémo

Désinfecter → prélever 2 à 3 paires → aérobie puis anaérobie → envoyer au laboratoire

📖 7. Identification et interprétation microbiologique

★ À maîtriser

📌 Les hémocultures sont indiquées chez un patient hospitalisé présentant une fièvre d’au moins 38,5 °C ou une température inférieure à 36 °C, des frissons, ou des signes cliniques de sepsis ou de choc septique.

📌 Chez le patient neutropénique, les hémocultures doivent être réalisées dès que la température atteint 38,3 °C une fois ou 38 °C deux fois à 1 heure d’intervalle.

📌 Une contamination est généralement suspectée lorsqu’un seul flacon parmi plusieurs paires est positif avec un germe potentiellement contaminant, principalement un staphylocoque non aureus, mais ces bactéries peuvent aussi provoquer une véritable bactériémie.

• Sur un flacon positif, l’examen direct avec coloration de Gram est suivi d’une identification de genre et d’espèce par MALDI-TOF, dont le spectre est comparé à une base de données.

• Le flacon d’hémoculture positif est ensemencé sur gélose pour réaliser un antibiogramme, dont les résultats sont généralement obtenus le lendemain.

📌 Le traitement d’une bactériémie repose sur une antibiothérapie urgente intraveineuse probabiliste, secondairement adaptée à l’antibiogramme, au germe isolé, au foyer infectieux et au patient, avec contrôle de la négativation des hémocultures à 48 heures de traitement.

Compléments

• Une corticothérapie à très forte dose peut masquer la fièvre, de sorte que des signes de sepsis peuvent exister sans fièvre.

• L’automate incube les flacons à 37 °C et détecte le CO2 produit par les bactéries ou les champignons; il signale un flacon lorsque le CO2 atteint un seuil déterminé.

📊 Tableaux de synthèse

Profils de fièvre