Fiche de révision : Hémostase et anticoagulants

📋 Plan du Cours

1. Hémostase primaire et clou plaquettaire
2. Coagulation et fibrinolyse
3. Examens biologiques de l’hémostase
4. Héparines et fondaparinux
5. Antivitamines K et surveillance
6. Anticoagulants oraux directs

📖 1. Hémostase primaire et clou plaquettaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Antiagrégants plaquettaires : Freinent l’activation et/ou l’agrégation des plaquettes.

★ À maîtriser

• 🔄 La formation du clou plaquettaire suit ces étapes :
  1. Vasoconstriction réduisant le débit local
  2. Adhésion au collagène grâce au facteur von Willebrand
  3. Activation et recrutement plaquettaires
  4. Agrégation via GPIIb/IIIa et le fibrinogène

Compléments

• L’hémostase primaire est une réponse immédiate à la brèche vasculaire, qui se déroule en quelques secondes à quelques minutes.

• L’ADP, le TXA₂ et la thrombine participent à l’activation et au recrutement des plaquettes.

💡 Astuce mémo

Brèche → adhésion → activation → agrégation

📖 2. Coagulation et fibrinolyse

★ À maîtriser

• 🔄 La coagulation aboutit à un caillot stable :

  1. Les voies intrinsèque et extrinsèque convergent vers le facteur Xa
  2. La prothrombinase transforme la prothrombine en thrombine
  3. La thrombine transforme le fibrinogène en fibrine
  4. Le facteur XIIIa réticule la fibrine

• Le schéma classique distingue les voies intrinsèque, extrinsèque et commune pour comprendre les tests ; in vivo, la coagulation est initiée par le facteur tissulaire puis amplifiée.

• Lors de la fibrinolyse, le tPA ou l’uPA transforme le plasminogène en plasmine, qui dégrade la fibrine stabilisée en produits de dégradation, dont les D-dimères.

Compléments

• Le calcium permet à plusieurs facteurs de coagulation de s’activer entre eux, et un manque de calcium peut majorer le saignement.

• L’altéplase (Actilyse®) est un tPA thérapeutique et l’urokinase est une uPA.

💡 Astuce mémo

La fibrine forme un filet, puis la plasmine le découpe.

📖 3. Examens biologiques de l’hémostase

★ À maîtriser

• Le TCA explore les voies intrinsèque et commune ; son ratio patient/témoin usuel est d’environ 0,8 à 1,2.

• Le TP/TQ explore les voies extrinsèque et commune ; le temps de Quick (TQ) est exprimé en secondes et le TP usuel est d’environ 70 à 100 % selon le laboratoire.

• L’INR standardise le TQ ; il est d’environ 1 sans AVK et la cible de surveillance des AVK est souvent de 2 à 3, selon l’indication.

Compléments

• Un TCA allongé peut être associé à l’HNF, à un déficit en facteur comme l’hémophilie ou à un anticoagulant circulant.

• Une augmentation du TQ correspond à une diminution du TP et indique une coagulation plus lente.

• Un TQ augmenté avec un TCA normal oriente vers un déficit en facteur VII, un début d’AVK ou un début de carence en vitamine K.

• Un TQ et un TCA tous deux augmentés orientent vers un déficit de la voie commune (facteurs X, V, II ou fibrinogène) ou des déficits multiples, notamment en vitamine K ou liés au foie.

💡 Astuce mémo

Le TCA explore l’intrinsèque ; le TP/TQ explore l’extrinsèque.

📖 4. Héparines et fondaparinux

★ À maîtriser

📌 L’HNF, les HBPM et le fondaparinux agissent indirectement via l’antithrombine, tandis que les AOD agissent directement sans antithrombine.

• L’antithrombine inhibe surtout les facteurs Xa et IIa, et son effet est renforcé par les héparines et le fondaparinux.

• L’HNF, l’HBPM et le fondaparinux agissent via l’antithrombine : l’HNF inhibe IIa et Xa, les HBPM agissent surtout sur Xa avec une activité anti-IIa, et le fondaparinux agit exclusivement sur Xa.

Compléments

• L’HNF a une demi-vie courte, est éliminée surtout par voie cellulaire/réticulo-endothéliale et présente un intérêt en cas d’insuffisance rénale sévère.

• L’HNF nécessite un bilan initial avec NFS, plaquettes et TCA ; à dose curative, le suivi repose sur le TCA ou l’anti-Xa, ainsi que sur les plaquettes pour dépister une TIH.

• Les HBPM sont éliminées par voie rénale, ce qui justifie le suivi de la créatinine ou de la clairance de la créatinine ; le TCA est inadapté et l’anti-Xa n’est pas systématique.

📌 Les plaquettes sont vérifiées avant un traitement par HBPM puis selon le protocole, notamment à J5 si cela est prévu, et une TIH active ou récente est une contre-indication.

📌 Le fondaparinux est éliminé par voie rénale et peut s’accumuler en cas d’insuffisance rénale ; il est contre-indiqué en insuffisance rénale sévère selon un seuil dépendant de l’indication.

💡 Astuce mémo

HNF agit sur IIa et Xa ; fondaparinux agit exclusivement sur Xa.

📖 5. Antivitamines K et surveillance

★ À maîtriser

• Les AVK diminuent la production hépatique des facteurs actifs II, VII, IX et X ainsi que des protéines C et S.

• L’effet des AVK est retardé de 2 à 4 jours et leur surveillance repose sur l’INR.

Compléments

• Les principaux AVK sont :

  • la warfarine (Coumadine®)
  • l’acénocoumarol (Sintrom®)
  • la fluindione (Préviscan®)

• La demi-vie de l’acénocoumarol est plus courte que celle de la warfarine.

• Pour les AVK, le miconazole (voie générale ou gel buccal), la phénylbutazone et le millepertuis sont contre-indiqués ; les antibiotiques et anticancéreux justifient un INR rapproché, et les associations sont déconseillées selon la molécule.

• Après un changement de traitement associé à un AVK, l’INR doit être adapté et contrôlé souvent à 3 ou 4 jours.

📖 6. Anticoagulants oraux directs

★ À maîtriser

📌 Le dabigatran inhibe directement la thrombine (facteur IIa) sans antithrombine, tandis que le rivaroxaban, l’apixaban et l’édoxaban inhibent directement le facteur Xa sans antithrombine.

📌 Chez l’adulte, le dabigatran est contre-indiqué si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL/min ; son élimination est surtout rénale.

• Tous les AOD exposent à des saignements, et les AINS augmentent le risque hémorragique.

Compléments

• Le dabigatran (Pradaxa®) est un substrat de la P-gp ; le rivaroxaban (Xarelto®), l’apixaban (Eliquis®) et l’édoxaban (Lixiana®) sont des xabans, substrats de la P-gp, et le CYP3A4 concerne surtout le rivaroxaban et l’apixaban.

📌 Avec le dabigatran, le kétoconazole systémique, l’itraconazole et la ciclosporine sont contre-indiqués, le tacrolimus est déconseillé, et une réduction de dose peut être envisagée selon le RCP avec l’amiodarone, la quinidine ou le vérapamil.

• Les inducteurs à éviter avec le dabigatran sont :
  • la rifampicine
  • la phénytoïne
  • la carbamazépine
  • le millepertuis

📌 Avec les xabans, les azolés puissants et les antiprotéases du VIH sont déconseillés ou nécessitent une adaptation de dose selon la molécule ; la rifampicine, la phénytoïne, la carbamazépine et le millepertuis sont à éviter selon l’indication ou le RCP.

📌 Le suivi des AOD comprend la NFS et l’évaluation rénale et hépatique ; aucun dosage de routine n’est indiqué, et le TP, le TCA et l’INR ne quantifient pas leur effet.

💡 Astuce mémo

Dabigatran cible IIa ; les xabans ciblent Xa.

📊 Tableaux de synthèse

Cibles et modes d’action des anticoagulants

Repères des examens de coagulation