Fiche de révision : Hémostase et hypertension artérielle

📋 Plan du Cours

1. Étapes et exploration de l’hémostase
2. Évaluation clinique des saignements
3. Bilan biologique de l’hémostase
4. Exploration des plaquettes et du VWF
5. Exploration de la coagulation
6. Définition et fréquence de l’HTA
7. Régulation de la pression artérielle
8. Confirmation et bilan de l’HTA
9. Causes et prise en charge de l’HTA

📖 1. Étapes et exploration de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase physiologique : Chaîne de réactions déclenchée par une lésion vasculaire.

★ À maîtriser

• L’hémostase comprend trois étapes :

  • l’hémostase primaire
  • la coagulation secondaire
  • la fibrinolyse

• Lors de l’hémostase primaire, la vasoconstriction et l’activation plaquettaire permettent, avec la fixation du facteur von Willebrand au collagène, la formation d’un clou plaquettaire.

• Lors de la coagulation, la thrombine transforme le fibrinogène en fibrine, qui consolide le clou plaquettaire en caillot insoluble.

• La fibrinolyse réduit le caillot formé en excès afin de préserver un flux sanguin normal.

Compléments

📌 La thrombo-inflammation, ou immuno-thrombose, est une hémostase pathologique qui se produit sans lésion vasculaire.

💡 Astuce mémo

Plaquettes, fibrine, puis fibrinolyse : construire, consolider, réduire le caillot.

📖 2. Évaluation clinique des saignements

🔑 Notions clés & Définitions

• Hématome : Poche de sang qui forme une voussure de la peau.
• Ecchymose : Bleu cutané sans blessure ni rupture de la barrière cutanée.

★ À maîtriser

• L’exploration de l’hémostase est indiquée dans plusieurs situations : devant des saignements spontanés, avant un geste invasif, en cas de pathologie perturbant l’hémostase, pour adapter ou surveiller un traitement antithrombotique

📌 Les saignements cutanéo-muqueux orientent vers une atteinte de l’hémostase primaire, tandis que les saignements profonds, notamment les hématomes, orientent vers la coagulation ou la fibrinolyse.

• L’interrogatoire recherche notamment les antécédents personnels et familiaux chirurgicaux, accidentels et obstétricaux, ainsi que le retentissement psychologique et les traitements ou transfusions nécessaires.

📌 Avant un geste invasif, l’examen clinique détermine habituellement la nécessité d’un bilan biologique, tandis qu’un bilan biologique est réalisé systématiquement à l’arrivée aux urgences.

Compléments

• L’examen physique recherche notamment un syndrome anémique et une insuffisance hépatique, le foie synthétisant les facteurs de coagulation.

💡 Astuce mémo

Ecchymose : bleu sans poche ; hématome : poche de sang avec voussure.

📖 3. Bilan biologique de l’hémostase

★ À maîtriser

• Les examens biologiques de première intention comprennent :
  • le TP
  • le TCA
  • le fibrinogène
  • la numération des éléments figurés du sang

📌 Un TP, un TCA et un fibrinogène normaux n’excluent pas un trouble de l’hémostase ni un saignement, car ces examens explorent la coagulation et non toute l’hémostase.

Compléments

• Le tube bleu citraté contient un anticoagulant liquide et doit être rempli avec une quantité de sang déterminée pour obtenir un prélèvement correctement anticoagulé.

• Le tube violet contient de l’EDTA, un chélateur du calcium utilisé notamment pour la numération sanguine.

📖 4. Exploration des plaquettes et du VWF

★ À maîtriser

• La numération plaquettaire normale est comprise entre 150 et 450 G/L.

📌 Une thrombopénie est définie par une numération plaquettaire inférieure à 150 G/L, tandis qu’une thrombocytose correspond à une numération supérieure à 450 G/L.

📌 Un ratio entre activité et antigène du facteur von Willebrand inférieur à 30 % correspond à une maladie de Willebrand, tandis qu’un ratio de 30 à 50 % correspond à un trait Willebrand.

Compléments

• La rate stocke environ un tiers des plaquettes circulantes, et une splénomégalie peut provoquer une thrombopénie par répartition en séquestrant davantage de plaquettes.

• Les plaquettes ont une durée de vie de 7 à 10 jours et une thrombopénie périphérique acquise peut résulter d’une consommation, d’une perte ou d’un mécanisme immunitaire.

• L’exploration fonctionnelle des plaquettes peut comprendre un test d’agrégation plaquettaire sur plasma riche en plaquettes.

📖 5. Exploration de la coagulation

★ À maîtriser

• Le facteur tissulaire exposé lors d’une brèche vasculaire s’associe au facteur VII activé, qui active notamment les facteurs IX ou X et contribue à la génération de thrombine.

• Le TP est utilisé pour suivre l’effet anticoagulant des AVK, tandis que le TCA est utilisé pour suivre celui des héparines non fractionnées.

• Le foie synthétise les facteurs de coagulation à l’exception du facteur VIII, produit par des cellules endothéliales.

Compléments

• Un déficit en vitamine K diminue la production des facteurs X, IX, VII et II.

• Lors d’une coagulation intravasculaire disséminée, les éléments consommés précocement comprennent :
  • le facteur V
  • le facteur II
  • le fibrinogène

📖 6. Définition et fréquence de l’HTA

🔑 Notions clés & Définitions

• Pression artérielle : Pression exercée par le sang sur la paroi des vaisseaux du système artériel.

★ À maîtriser

📌 Au cabinet médical, l’hypertension artérielle est définie par une PAS supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une PAD supérieure ou égale à 90 mmHg.

• L’hypertension artérielle augmente le risque d’AVC d’environ 7 fois, d’insuffisance cardiaque de 4 fois, d’infarctus du myocarde de 3 fois et d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs de 2 fois.

Compléments

• La PAS correspond à la pression lors de la contraction cardiaque, tandis que la PAD correspond à la pression lorsque le cœur se détend.

• L’hypertension artérielle touche environ un tiers des adultes dans le monde à partir de 30 ans et concerne environ 17 millions de personnes en France.

📖 7. Régulation de la pression artérielle

★ À maîtriser

• Le baroréflexe détecte rapidement une baisse de pression par les mécanorécepteurs de la crosse aortique et du glomus carotidien, puis déclenche une vasoconstriction notamment par l’adrénaline et les récepteurs alpha-adrénergiques.

• Le système rénine-angiotensine-aldostérone transforme l’angiotensinogène hépatique en angiotensine I par la rénine rénale, puis en angiotensine II par l’enzyme de conversion produite par les poumons.

• L’angiotensine II augmente la pression artérielle par : la stimulation de l’activité orthosympathique, l’augmentation de la réabsorption rénale de sodium et de chlore, l’augmentation de la sécrétion d’aldostérone, la vasoconstriction

📌 Les IEC inhibent l’enzyme de conversion, tandis que les ARA II bloquent de façon compétitive les récepteurs de l’angiotensine II, et ces deux classes ne sont jamais associées.

• À long terme, le rein régule la pression artérielle par la réabsorption du sodium, qui entraîne celle de l’eau et augmente le volume circulant.

Compléments

📌 L’apport en sel des patients hypertendus ne doit pas dépasser 5 g par jour.

💡 Astuce mémo

Rapide : baroréflexe ; intermédiaire : SRAA ; durable : rein et sodium.

📖 8. Confirmation et bilan de l’HTA

★ À maîtriser

📌 En automesure à domicile, l’hypertension est confirmée par une PAS supérieure ou égale à 135 mmHg et/ou une PAD supérieure ou égale à 85 mmHg.

• 🔄 Le protocole d’automesure consiste à : prendre trois mesures le matin, prendre trois mesures le soir, répéter ces mesures pendant trois jours, au calme et à quelques minutes d’intervalle

📌 Les seuils d’hypertension en MAPA sont une moyenne diurne supérieure ou égale à 135/85 mmHg, nocturne supérieure ou égale à 120/70 mmHg et sur 24 heures supérieure ou égale à 130/80 mmHg.

Compléments

• La MAPA mesure la pression toutes les 15 minutes le jour et toutes les 30 minutes la nuit pendant 24 heures.

• Le bilan clinique initial recherche notamment : les facteurs de risque cardiovasculaire, les antécédents, les traitements et les consommations toxiques, les apports en sel, les antécédents familiaux ou obstétricaux pertinents

• Les examens paracliniques initiaux recommandés sont :

  • l’ECG
  • la bandelette urinaire
  • l’ionogramme sanguin
  • l’évaluation de la fonction rénale
  • la glycémie à jeun
  • le bilan lipidique complet

📖 9. Causes et prise en charge de l’HTA

★ À maîtriser

📌 L’hypertension essentielle est généralement liée au vieillissement du système vasculaire, tandis qu’une hypertension secondaire est liée à une pathologie sous-jacente et apparaît souvent plus sévèrement et plus précocement.

• Les mesures hygiéno-diététiques comprennent :

  • la perte de poids
  • la réduction de l’apport en sel
  • la pratique d’exercice physique

• Les classes de médicaments antihypertenseurs citées sont :

  • les diurétiques thiazidiques
  • les antagonistes de l’angiotensine II
  • les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
  • les bêtabloquants
  • les alpha1-bloquants
  • les antagonistes du calcium

Compléments

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent augmenter la pression artérielle et doivent être recherchés dans les traitements pris en automédication.

📌 Les antagonistes du calcium diminuent le calcium intracellulaire dans les cellules musculaires et favorisent la vasodilatation.

💡 Astuce mémo

Sodium réabsorbé → eau retenue → pression artérielle augmentée.