★ À maîtriser
📌 Le VHB, le VHC et le VHD se transmettent par voie sérique, tandis que le VHA et le VHE se transmettent par voie entérale.
📌 Les virions du VHA excrétés dans les selles sont petits, mesurent 27 à 30 nm de diamètre et résistent particulièrement bien dans le milieu extérieur, tandis que les virions présents dans le sang circulant sont quasi enveloppés, enfermés dans des vésicules membranaires dérivées de la machinerie exosomale et peu sensibles aux anticorps neutralisants.
La prévalence du VHA est étroitement liée au statut socio-économique et aux conditions d’hygiène : dans les régions les plus pauvres, la séroprévalence dépasse 50 % à 5 ans et 90 % à 10 ans.
Le VHA résiste à : la congélation, au pH acide, à la chaleur, aux concentrations bactériostatiques de chlore
La transmission du VHA est féco-orale et interhumaine, et elle est favorisée par la promiscuité, le manque d’hygiène et les contacts rapprochés.
Compléments
Le VHA appartient à la famille des Picornaviridae et au genre Hepatovirus, qui comprend aussi des virus apparentés identifiés chez des mammifères et des chauves-souris.
Feng et al. ont montré en 2013 l’existence de deux formes infectieuses du VHA.
Le VHA est ubiquitaire et le nombre d’infections annuelles dans le monde était estimé à environ 50 millions avec près de 100 000 décès en 2010.
Dans les zones de faible ou très faible endémie, une part importante de la population reste non immunisée jusqu’à un âge avancé ; en France, moins de 50 % des adultes âgés de 50 ans sont immunisés.
L’être humain constitue le seul réservoir du VHA, qui est excrété en grande quantité dans les selles.
Des cas groupés de VHA sont observés dans les écoles maternelles, les communautés vivant dans un cadre précaire, notamment les gens du voyage, et chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, où des épidémies liées principalement à des pratiques sexuelles à risque sont décrites depuis les années 1980.
En France, la surveillance des cas sporadiques et groupés de VHA relève de la déclaration obligatoire mise en place fin 2005 auprès de Santé publique France.
VHA fécal-oral et entéral, VHB-VHC-VHD sériques
★ À maîtriser
📌 Contrairement aux infections par les VHB, VHC, VHD et VHE, l’infection par le VHA ne devient pas persistante.
L’hépatite fulminante survient dans 0,1 % des cas symptomatiques et sa fréquence dépasse 2 % après l’âge de 50 ans.
Les marqueurs directs du VHA recherchent le virus ou l’un de ses constituants, notamment l’ARN viral dans le sang ou les selles par RT-PCR, tandis que les marqueurs indirects recherchent la réponse immune, notamment les IgM anti-VHA, les IgG anti-VHA ou l’avidité des IgG.
Devant une hépatite aiguë, le diagnostic de VHA repose sur la présence d’IgM anti-VHA dans le sérum, détectables chez les personnes symptomatiques comme asymptomatiques.
La valeur prédictive positive des IgM anti-VHA est élevée en présence de signes évocateurs d’infection aiguë, notamment des signes cliniques ou une élévation des transaminases, mais elle est moins bonne en l’absence de cytolyse hépatique ou de contexte épidémiologique évocateur.
Les IgG anti-VHA persistent toute la vie et protègent contre les réinfections ; leur présence, ou celle d’anticorps totaux, peut être recherchée avant vaccination, mais ces tests ne distinguent pas l’immunité naturelle de l’immunité vaccinale.
📌 La vaccination contre le VHA est utilisable après l’âge d’un an selon un schéma de deux doses séparées de 6 à 12 mois, intervalle qui peut être étendu à 4 ou 5 ans.
Compléments
L’asthénie, l’anorexie, les vomissements et les myalgies sont des symptômes non spécifiques pouvant précéder l’ictère, présent dans environ 75 % des formes symptomatiques.
L’évolution de l’hépatite A est généralement favorable en quelques semaines, mais la convalescence peut être prolongée et l’asthénie durable, surtout chez l’adulte.
Outre l’âge, l’hépatite fulminante liée au VHA est associée à une pathologie hépatique sous-jacente et à des facteurs génétiques de l’hôte.
Le facteur V, non dépendant de la vitamine K, est le meilleur marqueur de gravité mentionné pour l’hépatite A.
Le bilan complémentaire peut doser : l’activité sérique des ALAT, l’activité sérique des ASAT, la bilirubine sanguine, la phosphatase alcaline, les facteurs de coagulation en présence de signes cliniques de gravité
📌 Si les IgM anti-VHA sont exceptionnellement indétectables au moment d’une suspicion clinique, leur recherche doit être renouvelée 24 à 48 heures plus tard sur un nouveau prélèvement.
📌 En cas de forme clinique atypique, la recherche du génome viral dans le sang et la mesure de l’avidité des IgG peuvent confirmer le diagnostic de VHA.
★ À maîtriser
Le genre Orthohepevirus comprend quatre espèces :
Les génotypes de l’espèce Orthohepevirus A infectent :
📌 Les génotypes 1 et 2 du VHE n’infectent que l’être humain et sont associés à des épidémies et à des cas sporadiques, principalement par contamination hydrique dans les pays à ressources limitées.
📌 Les génotypes 3 et 4 du VHE sont détectés chez l’être humain et chez l’animal et sont associés à des cas sporadiques, notamment après consommation de viande de porc ou de gibier contaminée en Europe et en Asie.
La période d’incubation de l’hépatite aiguë E varie de 15 à 60 jours.
La phase pré-ictérique de l’hépatite aiguë E est marquée principalement par des symptômes digestifs, puis la phase ictérique associe ictère, urines foncées et selles décolorées et dure 10 à 24 jours.
Compléments
Le VHE appartient à la famille des Hepeviridae et au genre Orthohepevirus, qui comprend des souches identifiées chez les mammifères et les espèces aviaires.
Le VHE possède une capside icosaédrique et mesure environ 27 à 34 nm de diamètre.
Dans les pays où l’hygiène collective et l’assainissement de l’eau sont insuffisants, la transmission féco-orale est le principal mode de transmission des génotypes 1 et 2 du VHE.
Le VHE est détecté dans :
L’ictère et l’asthénie sont les deux symptômes les plus fréquemment décrits au cours de l’hépatite aiguë E.
★ À maîtriser
L’évolution de l’hépatite aiguë E est spontanément favorable après une augmentation des transaminases, souvent accompagnée d’une augmentation de la bilirubine.
La létalité de l’hépatite E est due aux formes fulminantes, en particulier chez la femme enceinte.
Les individus immunodéprimés, notamment les transplantés d’organe solide, les patients atteints d’hémopathies malignes et les personnes VIH+ ayant un taux de LTCD4 inférieur à 250/mm3, peuvent développer une infection chronique par le VHE dans 60 % des cas.
Des manifestations neurologiques liées au VHE ont été décrites chez les individus immunocompétents comme immunodéprimés, avec une fréquence estimée à environ 15 % au stade aigu ou chronique.
Compléments
La cytolyse hépatique au cours de l’hépatite E est liée à la réponse immune cytotoxique.
Seules les souches de génotypes 3, 4 et 7 ont été associées aux infections chroniques par le VHE.
La persistance du VHE entraîne une progression rapide de la fibrose hépatique, qui peut évoluer vers une cirrhose.
Les manifestations neurologiques du VHE les plus fréquemment décrites sont le syndrome de Parsonage-Turner et le syndrome de Guillain-Barré ; des méningoencéphalites et des névrites ont également été décrites.
La pathogénèse des manifestations neurologiques du VHE pourrait relever d’un mécanisme immunopathologique ou d’une infection directe du système nerveux central.
★ À maîtriser
📌 Les marqueurs directs de l’infection par le VHE sont le virus ou l’un de ses constituants, notamment l’ARN viral détecté dans le sang ou les selles par RT-PCR, tandis que les marqueurs indirects sont les anticorps anti-VHE, dont les IgM et les IgG, ou l’avidité des IgG.
Les IgM anti-VHE sont des marqueurs d’infection aiguë et les trousses disponibles ont une sensibilité supérieure à 97 % et une spécificité supérieure à 99,5 %.
Chez un individu immunocompétent, la mise en évidence des IgM anti-VHE permet de poser le diagnostic d’hépatite aiguë E.
📌 Chez un individu immunodéprimé suspect d’infection récente par le VHE, il faut rechercher l’ARN viral dans le plasma ou les selles, quel que soit le résultat de détection des IgM, car la sensibilité des tests est moins bonne.
Compléments
Les IgG anti-VHE présentes isolément témoignent d’une infection ancienne ; les trousses de détection ont des limites de détection hétérogènes, de 0,25 à 2,5 unités OMS/mL, et le seuil de protection contre une réinfection reste à établir.
La RT-PCR de l’ARN viral dans le sang et les selles peut confirmer le diagnostic d’hépatite E et déterminer le génotype après envoi de la souche au Centre National de Référence.
📌 En cas d’encéphalite, la recherche d’ARN du VHE dans le liquide céphalo-rachidien peut être utile.
📌 Lorsque l’ARN du VHE persiste au-delà de 3 mois, l’élimination spontanée est peu probable et une intervention thérapeutique doit être envisagée.
ARN viral direct ; anticorps indirects
★ À maîtriser
📌 Chez un transplanté d’organe solide atteint d’une infection chronique par le VHE, l’allègement du traitement immunosuppresseur doit être envisagé en première intention lorsqu’il est possible et permet une éradication dans 30 % des cas.
L’interféron et la ribavirine ont un effet antiviral démontré contre le VHE, mais l’interféron augmente le risque de rejet du greffon après transplantation rénale, cardiaque ou pulmonaire.
La ribavirine orale en monothérapie est le traitement de choix de l’infection chronique par le VHE chez les transplantés ; une dose de 600 mg par jour pendant 3 mois permet une réponse virologique dans 80 % des cas.
Le VHB appartient à la famille des Hepadnaviridae, dont les virus enveloppés portent une molécule d’ADN circulaire relâché partiellement double brin d’environ 3 200 paires de bases.
Les souches du VHB se répartissent en 10 génotypes, de A à J, qui diffèrent d’au moins 8 % sur l’ensemble du génome et de 4 % dans la région codant l’AgHBs.
La transmission du VHB se fait par le sang ou d’autres fluides corporels, notamment le sperme et les sécrétions vaginales.
Les trois principaux modes de transmission du VHB sont :
Compléments
Un vaccin contre le VHE à base de protéines de capside est disponible de façon restreinte en Chine ; dans les études de phase 3, son efficacité clinique était de 100 % après 3 injections et se prolongeait au-delà de 3 ans.
La protection du vaccin contre les souches de génotype 3 et sa tolérance chez la femme enceinte restent inconnues.
La distribution géographique des génotypes A à H est la suivante :
★ À maîtriser
Environ 250 millions d’individus dans le monde sont porteurs chroniques de l’AgHBs malgré l’existence d’un vaccin efficace et de médicaments puissants et bien tolérés.
L’incubation du VHB varie de 1 à 3 mois et dure en moyenne 10 semaines.
L’hépatite aiguë B est asymptomatique chez 60 % des sujets contaminés ; elle est plus souvent symptomatique chez les adolescents et les jeunes adultes, avec notamment des nausées, une asthénie, une anorexie, de la fièvre, des arthralgies et un ictère.
Les principales complications de l’infection chronique par le VHB sont la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.
L’AgHBs est l’élément clé du diagnostic de l’infection par le VHB, et le dépistage repose sur la détection de l’AgHBs, des anticorps anti-HBc et des anticorps anti-HBs.
📌 La présence d’AgHBs justifie l’orientation du patient vers une consultation spécialisée afin d’évaluer la maladie hépatique et les comorbidités et d’assurer le dépistage du carcinome hépatocellulaire.
Compléments
La prévalence de l’AgHBs est de 8,8 % en Afrique subsaharienne et de 5,3 % dans la région du Pacifique occidental, tandis qu’elle tend à diminuer en Europe depuis les années 2000.
En 2016, la prévalence de l’AgHBs en France était estimée à 0,30 %, soit près de 136 000 porteurs chroniques, dont une grande majorité ignorait son statut.
L’anomalie systématiquement présente dans l’hépatite aiguë B est une perturbation du bilan hépatique avec augmentation de l’activité sérique de l’ALAT, qui peut dépasser 10 fois la limite supérieure de la normale.
📌 En l’absence d’AgHBs et d’anticorps anti-HBs, une vaccination contre l’hépatite B peut être envisagée.
★ À maîtriser
🔄 Lors de la séroconversion HBe : la clairance de l’AgHBe, l’apparition des anticorps anti-HBe, une forte diminution de l’ADN du VHB chez les patients qui éliminent le virus
La quantification de l’ADN du VHB sert à : diagnostiquer l’hépatite chronique B active, évaluer le pronostic hépatique et le risque de cirrhose ou de cancer primitif du foie, déterminer l’indication thérapeutique, suivre la réponse antivirale, détecter les variants résistants
Les anticorps anti-HBc sont le meilleur marqueur sérologique d’un contact avec le VHB, et les IgM anti-HBc sont présentes à titre élevé au cours de l’infection aiguë.
Compléments
La protéine HBe, produit du gène preC/C portant le déterminant antigénique HBe, est excrétée dans le sang périphérique, mais son rôle physiopathologique n’est pas clairement défini.
L’AgHBe est détecté précocement au cours de l’infection aiguë, entre 6 et 12 semaines après le contage.
La persistance de l’AgHBe dans le sérum 3 à 4 mois après le contage indique généralement une évolution vers une infection chronique.
📌 Contrairement aux anticorps anti-HBs, les IgG anti-HBc ne sont pas protectrices.
L’AgHBcr, ou antigène HBc-related, est quantifiable dans le sérum et le plasma par une technique immunologique fondée sur la chimioluminescence et pourrait aider à déterminer la phase de l’infection chronique.
L’ARN du VHB peut être détecté et quantifié dans le sang, et sa cinétique pourrait prédire la réponse au traitement.
AgHBe apparaît, disparaît, puis les anti-HBe apparaissent.
★ À maîtriser
📌 Les analogues nucléos(t)idiques sont généralement administrés au long cours, parfois à vie, tandis que l’interféron pégylé est administré pour une durée finie de 48 semaines.
Les analogues nucléos(t)idiques ciblent le domaine transcriptase inverse de l’ADN polymérase du VHB et inhibent l’initiation de la transcription inverse et/ou l’élongation des brins de polarité négative ou positive, agissant alors comme terminateurs de chaîne.
La vaccination est la principale mesure de prévention de l’hépatite B.
Compléments
Les analogues nucléos(t)idiques sont administrés par voie orale et sont généralement bien tolérés.
Sous traitement prolongé par analogues nucléos(t)idiques, des variants viraux portant des substitutions amino-acidiques peuvent être sélectionnés, réduisant l’efficacité antivirale et entraînant des échappements virologiques et cliniques ainsi qu’une reprise de la progression de la maladie hépatique.
L’interféron pégylé vise à induire un contrôle immunologique durable malgré une durée de traitement finie.
La réponse à l’interféron pégylé est variable et sa tolérance généralement médiocre, de sorte que certains patients ne peuvent pas recevoir ce traitement ou le tolèrent mal.
★ À maîtriser
📌 La coinfection correspond à une infection simultanée par le VHB et le VHD, tandis que la surinfection correspond à l’infection par le VHD d’une personne déjà infectée par le VHB.
Compléments
En 1977, Mario Rizzeto a décrit pour la première fois l’antigène delta sur des biopsies hépatiques de patients italiens porteurs chroniques du VHB.
Le VHD appartient au genre Deltavirus, dans la famille des Kolmioviridae, et son origine évolutive reste incertaine ; des liens avec les ARN satellites et les viroïdes des plantes ont été proposés.
La transmission mère-enfant du VHD est très rare.
Dans les régions non endémiques, le VHD se transmet surtout à l’âge adulte par voie sexuelle ou parentérale parmi les groupes à risque, notamment les usagers de drogues intraveineuses.
La coinfection représente environ 2 % des cas et provoque une hépatite aiguë, avec un risque d’hépatite fulminante de 2 à 5 % et une résolution de l’infection dans plus de 80 % des cas.
La surinfection entraîne une hépatite delta aiguë symptomatique chez la majorité des patients, un risque d’hépatite fulminante de 20 % et une évolution vers l’infection chronique dans plus de 90 % des cas.
Après une incubation de 2 à 7 semaines, l’hépatite delta aiguë peut provoquer un syndrome pseudo-grippal, une asthénie et des nausées, avec une cytolyse hépatique majeure.
Les IgM anti-VHD persistent en cas d’infection chronique, mais leur recherche peut être négative chez des patients d’origine africaine ayant pourtant une réplication active.
L’antigène delta est un marqueur précoce de l’infection delta aiguë, mais sa recherche sérique est inutile car sa présence est très fugace.
Coinfection : VHB et VHD ensemble ; surinfection : VHD chez un porteur du VHB.
★ À maîtriser
Compléments
Le génotype 5 du VHC est quasi exclusivement retrouvé en Afrique du Sud.
Le génotype 6 du VHC est endémique en Asie du Sud-Est et fréquemment isolé à Hong Kong et en Chine.
En 2007, la surveillance nationale des centres experts a montré une répartition des génotypes comparable à celle de 2001, avec une légère augmentation des infections par le génotype 4.
★ À maîtriser
Compléments
La transmission sexuelle du VHC est faible chez les couples hétérosexuels.
La prévalence du VHC varie de 0,4 à 0,8 % en Europe de l’Ouest, atteint 1,6 % aux États-Unis et jusqu’à 5 % dans certaines régions d’Italie.
La prévalence est élevée en Afrique subsaharienne, en Asie, en Amérique du Sud et au Moyen-Orient, et atteint 9 % en Égypte.
En France, la séroprévalence des anticorps anti-VHC était de 0,84 % en 2004, correspondant à plus de 350 000 personnes ayant été infectées au cours de leur vie (Meffre et al., 2010).
En France, la prévalence de l’infection chronique était de 0,53 % en 2004, car plus de deux tiers des sujets séropositifs avaient de l’ARN du VHC.
En France, la prévalence des anticorps anti-VHC était estimée à 0,75 % en 2011 et celle de l’ARN du VHC à 0,42 %, soit environ 193 000 personnes ayant une infection chronique.
En France, la prévalence de l’ARN du VHC était estimée à 0,30 % en 2016, soit environ 133 000 personnes ayant une infection chronique, et près de 26 000 sujets restaient à dépister.
★ À maîtriser
L’hépatite aiguë C peut s’accompagner d’une perturbation du bilan hépatique, avec une activité sérique de l’ALAT pouvant dépasser 1 000 U/L.
Chez la majorité des personnes contaminées, l’infection par le VHC persiste et entraîne une hépatite chronique associée à une activité nécro-inflammatoire et à une fibrose hépatique de degrés variables.
Les principaux facteurs favorisant la fibrose hépatique sont : le sexe masculin, l’âge, la consommation excessive d’alcool, le syndrome métabolique, la coinfection par le VIH ou le VHB, à un moindre degré
Compléments
Sans facteurs de comorbidité, l’évolution vers la cirrhose ou le carcinome hépatocellulaire est généralement lente et prend en moyenne 20 à 30 ans.
Sur une période de 30 ans, 2 à 30 % des patients atteints d’hépatite chronique C développeront une cirrhose, un carcinome hépatocellulaire ou les deux.
Le risque de cirrhose et de cancer augmente avec la durée de l’infection et est plus élevé en cas de coinfection par le VIH, de contamination après 40 ans ou de consommation excessive d’alcool.
La vascularite liée à une cryoglobulinémie est une manifestation extra-hépatique fréquente de l’hépatite chronique C et peut entraîner des atteintes cutanées, rénales, rhumatologiques ou neurologiques.
Co-morbidités → fibrose plus rapide et risque accru de cirrhose ou de cancer
★ À maîtriser
Les anticorps anti-VHC indiquent un contact avec le virus, deviennent généralement détectables 8 à 11 semaines après la contamination et persistent chez les sujets qui développent une hépatite chronique C.
La détection et la quantification de l’ARN du VHC servent : à diagnostiquer l’hépatite C, à identifier les patients ayant une indication de traitement, à évaluer la réponse antivirale (RVS), à détecter l’émergence de variants résistants aux antiviraux directs
Compléments
Les tests classiques du VHC détectent les anticorps et détectent ou quantifient l’ARN viral dans le sang périphérique.
Les génotypes du VHC peuvent répondre différemment au traitement antiviral.
📌 Avec les traitements pangénotypiques SOF/VEL ou G/P, la détermination du génotype n’est plus indispensable et ne doit pas retarder la mise sous traitement, bien qu’elle puisse être utile dans certaines situations cliniques.
📌 La seule indication possible d’un test de résistance génotypique est avant le retraitement de patients en échec d’un ou plusieurs traitements antérieurs par antiviraux directs, afin d’adapter le retraitement aux mutations.
Anticorps = contact avec le virus ; ARN ou antigène de capside persistant = infection chronique
★ À maîtriser
📌 Contrairement aux infections chroniques par le VHB ou le VIH, l’infection par le VHC est curable par un traitement antiviral.
📌 Tous les patients atteints d’hépatite chronique C sont éligibles à un traitement antiviral par antiviraux directs, selon le principe d’accès universel au traitement.
Le traitement doit être débuté rapidement en cas de : fibrose significative METAVIR F2 ou F3, cirrhose METAVIR F4, y compris décompensée, manifestations extra-hépatiques, récidive virale C après transplantation, risque important d’aggravation de la maladie hépatique en raison de comorbidités, risque de transmission de l’infection
Les combinaisons d’antiviraux directs sont généralement bien tolérées et guérissent plus de 90 % des patients, indépendamment du génotype viral sauf le génotype 3, du stade de fibrose sauf les cirrhoses décompensées, et de la coinfection par le VIH.
Compléments
Les manifestations extra-hépatiques justifiant un traitement rapide comprennent :
Les populations à risque de transmettre l’infection citées sont : les UDI, les HSH, les hémodialysés, les individus incarcérés, les femmes en âge de procréer ayant un désir de grossesse
Transmission des génotypes du VHE
| Génotypes | Contexte | Transmission | Manifestations |
|---|---|---|---|
| 1 et 2 | Pays à ressources limitées | Surtout hydrique et féco-orale | Épidémies et cas sporadiques |
| 3 et 4 | Pays industrialisés, notamment Europe et Asie | Viande de porc ou de gibier ; voie hydrique possible | Cas sporadiques |
Teste tes connaissances sur Hépatites virales A et E avec 55 questions à choix multiples et corrections détaillées.
1. Un laboratoire compare les voies de transmission des hépatites virales. Quel classement distingue correctement les virus transmis par voie sérique de ceux transmis par voie entérale ?
2. Combien de génotypes de l’espèce Hepatovirus A peuvent infecter l’être humain et cibler particulièrement les hépatocytes ?
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Quels cinq virus sont les principaux responsables d’hépatites virales ?
Le VHA, le VHB, le VHC, le VHD et le VHE.
Par quelles voies se transmettent respectivement le VHB, le VHC et le VHD, puis le VHA et le VHE ?
Par voie sérique, puis par voie entérale.
Combien de génotypes comprend l’espèce Hepatovirus A ?
Six génotypes.
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