Fiche de révision : Radiothérapie ORL et dysphagie

📋 Plan du Cours

1. Principes de radiothérapie et RCMI
2. Préparation et déroulement du traitement
3. Chimiothérapie associée et indications
4. Délais et grades de toxicité
5. Toxicités aiguës et effets précoces
6. Séquelles tardives et dysphagie
7. Mécanismes et conséquences de la dysphagie
8. Prise en charge et perspectives

📖 1. Principes de radiothérapie et RCMI

🔑 Notions clés & Définitions

• Radiothérapie : Traitement locorégional qui irradie les tissus par des rayonnements ionisants.
• RCMI : Radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité (ou IMRT) qui module l’intensité du faisceau et la division de ses fragments en unidose.

★ À maîtriser

• La RCMI vise à : mieux préserver les organes à risque et les tissus sains, diminuer les séquelles, augmenter l’efficacité du traitement, améliorer la qualité de vie des patients

Compléments

• L’unité de dose de radiothérapie est le gray (Gy).

• Les rayonnements agissent directement en provoquant des cassures de l’ADN des cellules cancéreuses et indirectement en empêchant leur prolifération, notamment par mitose et apoptose.

📖 2. Préparation et déroulement du traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• PTV : Volume cible de planification, construit en tenant compte des organes à risque, notamment la moelle épinière, le tronc cérébral, les parotides et l’ATM.

★ À maîtriser

• 🔄 La préparation de la RCMI comprend : le scanner de centrage pour repérer la zone à irradier, le contourage des organes, régions et volumes à traiter, la prescription de dose, de fractionnement et d’étalement, la validation du plan de traitement

• La dose prescrite est de 66 à 70 Gy, délivrée à raison de 2 Gy par séance.

📌 Le GTV correspond au volume tumoral macroscopique et tient compte de l’étendue et de la position de la tumeur, tandis que le CTV inclut la propagation microscopique des cellules cancéreuses.

Compléments

• Le traitement prévoit cinq séances par semaine et un étalement de six à sept semaines.

• Pendant le traitement, l’équipe contrôle le positionnement du patient avec un masque de radiothérapie, peut réaliser des imageries de suivi et assure une surveillance clinique.

• 🔄 Après le traitement : une consultation de fin de traitement est réalisée, le dossier est archivé, un suivi clinique est organisé

💡 Astuce mémo

Avant : repérer et planifier ; pendant : positionner et surveiller ; après : consulter et suivre.

📖 3. Chimiothérapie associée et indications

★ À maîtriser

📌 La chimiothérapie augmente la sensibilité des tissus à la radiothérapie et les deux traitements sont associés lorsque les tumeurs sont envahissantes.

📌 La chimioradiothérapie est le traitement de référence des lésions étendues et inopérables, ou complète la chirurgie pour des tumeurs opérables mais complexes.

Compléments

📌 La radiothérapie exerce une action locale, tandis que la chimiothérapie exerce une action systémique.

💡 Astuce mémo

Radiothérapie locale, chimiothérapie systémique : leur association renforce la prise en charge des lésions étendues.

📖 4. Délais et grades de toxicité

🔑 Notions clés & Définitions

• Toxicité tardive : Toxicité qui survient après six mois de la fin de l’irradiation, parfois plusieurs dizaines d’années plus tard, et peut laisser des séquelles définitives.

★ À maîtriser

📌 Les toxicités aiguës surviennent pendant la radiothérapie ou dans les trois mois suivant sa fin, et les complications résolutives en moins de six mois sont considérées comme aiguës.

• Le grade 0 correspond à l’absence de toxicité, les grades 1 et 2 à des toxicités minimes à modérées, les grades 3 et 4 à des toxicités sévères, et le grade 5 au décès.

Compléments

• Les échelles de toxicité citées sont le CTCAE du National Cancer Institute et le SOMALENT (Late Effects of Normal Tissues : LENT).

💡 Astuce mémo

Aiguë pendant le traitement ; tardive après six mois.

📖 5. Toxicités aiguës et effets précoces

★ À maîtriser

• Les toxicités fonctionnelles peuvent entraîner des troubles de la respiration, de la phonation et de la déglutition.

• La mucite radio-induite est une inflammation des muqueuses sous forme de lésions ulcérées et peut entraîner une odynophagie nécessitant des antalgiques, des bains de bouche, une sonde nasogastrique ou une gastrostomie, rarement l’arrêt du traitement.

Compléments

• L’œdème aigu des voies respiratoires peut provoquer un bruit inspiratoire appelé stridor.

• Les toxicités aiguës comprennent :

  • l’œdème
  • la dysgueusie ou l’agueusie précoce
  • la mucite
  • l’hyposialie
  • l’augmentation de la viscosité salivaire
  • la baisse du pH salivaire
  • l’épidermite ou radiodermite

📖 6. Séquelles tardives et dysphagie

🔑 Notions clés & Définitions

• Xérostomie : Sécheresse buccale, avec ou sans hyposialie, qui constitue le principal symptôme salivaire rapporté par les patients.

★ À maîtriser

• La prévalence de la dysphagie après radiothérapie, avec ou sans chimiothérapie, est de 30 à 50 % ; parmi les patients concernés, 32 % s’améliorent, 48 % ne s’améliorent pas et 20 % s’aggravent.

• La sévérité dépend :

  • de la dose totale
  • des volumes cibles
  • du fractionnement
  • de la technique d’irradiation
  • de l’association d’une chimiothérapie
  • de facteurs individuels de prédisposition

• Une dose inférieure à 25 Gy permet une récupération salivaire primaire et secondaire, tandis qu’au-delà de 40 Gy les séquelles salivaires sont presque constantes et définitives.

• 🔄 La fibrose post-radique évolue :

  1. de l’inflammation
  2. vers l’épaississement des tissus
  3. puis leur durcissement
  4. puis l’atrophie

Compléments

• Les volumes particulièrement impliqués sont :

  • le pharynx, notamment les constricteurs
  • le muscle cricopharyngien
  • le larynx

• Les muscles concernés comprennent : les constricteurs du pharynx, le muscle cricopharyngien, les muscles du plancher buccal et sus-hyoïdiens, les ptérygoïdiens, les masséters

• Les toxicités tardives peuvent comprendre l’œdème chronique, la fibrose, la sclérose, la radionécrose, la sténose et la fistule ; la radionécrose peut toucher l’os mandibulaire.

💡 Astuce mémo

Irradiation des tissus → fibrose et atteintes fonctionnelles durables.

📖 7. Mécanismes et conséquences de la dysphagie

★ À maîtriser

• Les séquelles peuvent provoquer une raideur des articulateurs, notamment un trismus ou un nasonnement, une amyotrophie et des troubles parfois sévères de la mobilité pharyngo-laryngée.

• Les fausses routes, souvent silencieuses, peuvent conduire à des pneumopathies d’inhalation chroniques.

Compléments

• La dysphagie peut entraîner :

  • le maintien d’une nutrition entérale
  • l’adaptation des consistances selon l’IDDSI
  • l’exclusion de textures selon l’IDDSI
  • la diminution des quantités
  • l’allongement de la durée des repas
  • la dénutrition
  • la dégradation de la qualité de vie
  • l’isolement social

• La sécheresse buccale peut modifier l’alimentation par l’adaptation des textures et provoquer une dysgueusie, car la salive contribue à la cohésion du bol alimentaire.

📖 8. Prise en charge et perspectives

★ À maîtriser

📌 La RCMI peut limiter les doses délivrées aux structures impliquées dans la déglutition, mais son emploi peut être problématique pour certaines localisations tumorales, notamment l’hypopharynx.

• La prise en charge orthophonique peut associer : la prévention et la rééducation intensive précoce, l’adaptation des textures, l’adaptation des postures, l’adaptation des manœuvres, la guidance, l’hygiène de vie

Compléments

📌 Les séquelles tardives de la dysphagie évoluent rarement favorablement et les possibilités thérapeutiques sont limitées, notamment en cas de dénutrition sévère.

📌 La prise en charge après le traitement nécessite un suivi et une approche multidisciplinaire.