Fiche de révision : Incontinence anale et constipation

📋 Plan du Cours

1. Définition et conséquences de l’incontinence
2. Mécanismes de la continence
3. Démarche diagnostique clinique
4. Explorations fonctionnelles et anatomiques
5. Incontinence anale obstétricale
6. Traitement de l’incontinence anale
7. Prévention autour de l’accouchement
8. Constipation pendant la grossesse
9. Prise en charge de la constipation

📖 1. Définition et conséquences de l’incontinence

🔑 Notions clés & Définitions

• Incontinence anale : Émission involontaire par l’anus de gaz et/ou de selles liquides ou solides.
• Incontinence fécale : Émission involontaire de selles, à l’exclusion des pertes isolées de gaz ou de glaires.

★ À maîtriser

• La prévalence de l’incontinence anale est estimée entre 5 et 10 % et atteint 11 % chez les personnes de plus de 45 ans.

Compléments

• Les conséquences possibles sont: une perte d’estime de soi, un isolement, un rejet par l’entourage, un inconfort physique, des difficultés de déplacement et professionnelles, une diminution des relations sociales, une altération de la qualité de vie sexuelle

💡 Astuce mémo

Pertes involontaires → tabou → qualité de vie diminuée

📖 2. Mécanismes de la continence

📝 Points essentiels

📌 La continence repose sur le côlon comme réservoir, le rectum comme système capacitif, les sphincters anaux comme système résistif et un système sensitif percevant le besoin exonérateur ainsi que la consistance et le volume des selles.

💡 Astuce mémo

Le côlon stocke, le rectum adapte, les sphincters résistent et les sens détectent

📖 3. Démarche diagnostique clinique

★ À maîtriser

📌 L’incontinence active est précédée par la perception d’un besoin exonérateur impérieux, tandis que l’incontinence passive correspond à une mauvaise vidange du rectum.

• La conduite diagnostique recherche systématiquement l’incontinence anale chez la femme enceinte et en post-partum, précise ses caractéristiques, puis évalue ses répercussions fonctionnelles, sociales et sexuelles.

Compléments

• L’examen clinique recherche: une descente périnéale, un prolapsus hémorroïdaire ou rectal, des cicatrices périnéales, une irritation locale, une béance anale, la disparition des plis radiés de l’anus, des matières au toucher rectal, une anomalie du sphincter anal au toucher rectal

💡 Astuce mémo

Incontinence active : besoin perçu ; passive : mauvaise vidange rectale

📖 4. Explorations fonctionnelles et anatomiques

★ À maîtriser

• La manométrie anorectale évalue: la pression anale de repos, la pression lors de la contraction volontaire, la durée de la contraction volontaire, la longueur du canal anal, les réflexes recto-anaux excitateurs et inhibiteurs, la sensibilité du rectum

• L’échographie endo-anale recherche les lésions des sphincters externes et internes et constitue l’examen de référence pour l’évaluation anatomique des sphincters, avec une sensibilité de 83 à 100 % pour le diagnostic d’une rupture sphinctérienne.

Compléments

• La défécographie ou la déféco-IRM est réservée aux cas exceptionnels de descente d’organes et explore les différents compartiments.

📖 5. Incontinence anale obstétricale

★ À maîtriser

• Chez la primipare, l’incontinence anale de novo concerne 13 % des femmes selon Sultan et al. dans le New England Journal of Medicine en 1993. — N E J M

• Après un accouchement, l’atteinte du sphincter anal externe est plus fréquente que celle du sphincter interne et constitue la première cause d’incontinence anale post-obstétricale.

📌 Les lésions obstétricales du sphincter anal classées LOSA 3a-3b ont de meilleurs résultats fonctionnels que les lésions 3c-4.

Compléments

• Une atteinte du sphincter anal concerne 5 % des primipares après un accouchement par voie basse, même en l’absence de déchirure cliniquement visible.

• Les lésions du nerf honteux interne sont associées à une diminution de la contraction volontaire et régressent dans le post-partum immédiat.

• Après une première LOSA, un deuxième accouchement n’augmenterait pas le risque d’incontinence anale ni n’aggraverait l’incontinence selon Webb et al.

💡 Astuce mémo

Lésion sphinctérienne ou nerveuse → baisse de continence après l’accouchement

📖 6. Traitement de l’incontinence anale

★ À maîtriser

• Le traitement conservateur comprend:
  • des mesures hygiéno-diététiques
  • des régulateurs du transit
  • une rééducation abdomino-périnéale
  • des lavements rétrogrades

📌 Une patiente doit être adressée au gastro-entérologue si l’incontinence aux gaz ou aux selles persiste 3 à 6 mois après l’accouchement ou malgré la rééducation périnéale.

Compléments

• Les options complémentaires comprennent:
  • le traitement d’une rectocèle
  • le traitement d’un prolapsus intrarectal
  • la réparation d’une lésion sphinctérienne
  • la neuromodulation des racines sacrées

💡 Astuce mémo

Transit → rééducation → irrigation → chirurgie ou neuromodulation

📖 7. Prévention autour de l’accouchement

★ À maîtriser

📌 Une épisiotomie médio-latérale ne prévient pas le risque de lésion du sphincter anal, tandis que la ventouse est préférable au forceps.

• Après chaque accouchement, il faut rechercher une lésion sphinctérienne par toucher rectal et échographie, demander un avis au moindre doute et adresser la patiente à un spécialiste si nécessaire.

Compléments

• Une déchirure sphinctérienne occulte est retrouvée chez 35 % des primipares, et un examen réalisé par un opérateur expérimenté augmente de 15 % le taux de déchirures graves mises en évidence.

📖 8. Constipation pendant la grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Constipation : Fréquence de selles inférieure à 3 par semaine et/ou selles dures ou difficultés d’évacuation plus d’une fois sur quatre ou plus de 25 % du temps pendant les 3 derniers mois.

★ À maîtriser

• La constipation concerne un tiers des femmes pendant la grossesse et peut provoquer un inconfort important ainsi que des pathologies anales.

📌 La constipation de transit résulte d’un transit ralenti, la constipation distale d’un défaut d’évacuation, et une forme mixte associe les deux mécanismes.

Compléments

• Les mécanismes du transit ralenti sont: la diminution de la motricité liée aux modifications hormonales, l’augmentation de l’absorption d’eau après le deuxième trimestre, les modifications anatomiques du troisième trimestre, la sédentarité

💡 Astuce mémo

Transit ralenti ≠ défaut d’évacuation

📖 9. Prise en charge de la constipation

★ À maîtriser

• La prise en charge de la constipation de transit vise à stimuler la motricité, augmenter le volume des selles et modifier leur consistance, tandis que le défaut d’évacuation peut nécessiter lavements, suppositoires, biofeedback ou correction d’un trouble de la statique pelvienne.

• Les sources de fibres sont:

  • les fruits et légumes
  • les céréales complètes
  • les légumineuses

• Les laxatifs de lest, tels que le psyllium et l’ispaghule, retiennent l’eau dans la lumière digestive, augmentent la fréquence des selles et améliorent leur consistance ; ils sont recommandés en première intention pendant la grossesse.

• En péri-partum, il faut dépister un ralentissement du transit, car celui-ci favorise les crises hémorroïdaires, et prévenir la constipation par une posture adaptée avec marche-pied, une alimentation adaptée et des apports hydriques suffisants.

Compléments

• Les laxatifs osmotiques comprennent:
  • les polyéthylène glycols comme le macrogol
  • le sorbitol
  • le lactulose

📌 Le bisacodyl, laxatif stimulant dit irritant, est déconseillé au cours de la grossesse.

💡 Astuce mémo

Hydrater et bouger → fibres → laxatif adapté

📊 Tableaux de synthèse

Explorations de l’incontinence anale