Fiche de révision : Infections urinaires

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et bactéries responsables
2. Mécanismes et facteurs favorisants
3. Formes cliniques et risques
4. Bactériurie asymptomatique
5. Bandelette et diagnostic biologique
6. Prélèvements et examens complémentaires
7. Traitements selon la forme clinique
8. Infections urinaires nosocomiales

📖 1. Épidémiologie et bactéries responsables

★ À maîtriser

• Les infections urinaires sont le deuxième site d’infections communautaires.

• Les infections urinaires sont plus fréquentes chez la femme, avec des pics au début de l’activité sexuelle et après la ménopause.

• Les bactéries responsables sont :

  • Escherichia coli (60–80 %)
  • Staphylococcus saprophyticus (5–10 %)
  • Proteus (5–10 %)
  • d’autres entérobactéries
  • des entérocoques

Compléments

• Chez l’homme, les infections urinaires surviennent surtout après 50 ans, notamment en lien avec l’hypertrophie bénigne de la prostate.

• Chez l’enfant, une infection urinaire témoigne souvent d’une malformation de l’appareil uro-génital.

• Les résistances aux antibiotiques augmentent constamment, notamment celles aux fluoroquinolones, très utilisées dans ces indications.

📖 2. Mécanismes et facteurs favorisants

★ À maîtriser

• L’arbre urinaire est normalement stérile, à l’exception de la partie distale de l’urètre, colonisée par la flore digestive.

• 🔄 La voie ascendante progresse :

  1. vers la vessie
  2. puis éventuellement vers un ou les reins
  3. et/ou vers la prostate

• Les facteurs favorisants comprennent : l’activité sexuelle, la faible distance entre l’urètre et l’anus chez la femme, les modifications de la flore vaginale liées aux antibiotiques, spermicides, diaphragmes ou à la ménopause, les anomalies urinaires, la rétention d’urine, le diabète, la grossesse, les corps étrangers et les lithiases

Compléments

• La voie hématogène est une voie plus rare de survenue d’une infection urinaire.

• Les défenses naturelles urinaires comprennent : la longueur de l’urètre, la fréquence des mictions, le flux permanent de l’urine urétérale, l’acidité urinaire, les protéines antibactériennes de l’urine, l’effet antibactérien des sécrétions prostatiques

💡 Astuce mémo

La voie ascendante conduit de la vessie vers le rein ou la prostate.

📖 3. Formes cliniques et risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Cystite aiguë simple : Concerne une femme, y compris de plus de 65 ans si elle est en bon état général et sans comorbidité, et associe des signes urinaires bas sans fièvre ni douleur lombaire.
• Cystite aiguë compliquée : Survient en présence d’une anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire, de comorbidités, chez un homme, pendant la grossesse ou chez une personne d’âge physiologique avancé et/ou présentant des comorbidités.
• Cystites récidivantes : Correspondent à au moins 4 épisodes en 12 mois.

★ À maîtriser

• Les signes possibles d’infection urinaire comprennent : pollakiurie, brûlures mictionnelles, urines troubles ou hématiques, dysurie ou incontinence, rétention aiguë, douleurs lombaires, pelviennes ou testiculaires, fièvre, altération de l’état général chez la personne âgée, sonde bouchée

📌 Les principales formes topographiques sont la pyélonéphrite pour l’infection rénale, la cystite pour l’infection vésicale et la prostatite pour l’infection de la prostate.

• La pyélonéphrite débute souvent brutalement par une lombalgie unilatérale, de la fièvre, des frissons et une douleur à l’ébranlement lombaire ; les signes de cystite inauguraux peuvent être discrets ou absents.

• Les facteurs de risque de complication comprennent : toute anomalie de l’arbre urinaire, le sexe masculin, la grossesse, l’âge avancé avec fragilité, une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, une immunodépression grave

• Les éléments de gravité sont : un sepsis sévère avec Quick SOFA ≥ 2, un choc septique, la nécessité d’un geste urologique autre qu’un sondage simple

Compléments

• Les facteurs favorisants des cystites récidivantes sont :

  • les relations sexuelles
  • les boissons insuffisantes
  • les mictions rares
  • la constipation
  • le prolapsus
  • le résidu vésical post-mictionnel

• Les formes compliquées de pyélonéphrite peuvent entraîner :

  • une bactériémie
  • un choc septique
  • un abcès rénal

• La prostatite peut associer signes urinaires bas, fièvre, frissons, douleur ou pesanteur pelvienne, rétention aiguë d’urine et parfois orchite ; la palpation de la prostate au toucher rectal est douloureuse.

• Les facteurs de risque d’EBLSE sont : un antécédent de colonisation ou d’infection urinaire à EBLSE datant de moins de 6 mois, une prise d’amoxicilline-acide clavulanique, de C2G-C3G ou de fluoroquinolone dans les 6 derniers mois, un voyage en zone d’endémie EBLSE, une hospitalisation dans les 3 derniers mois, une vie en institution de long séjour

💡 Astuce mémo

Cystite : atteinte basse ; pyélonéphrite et prostatite : atteinte parenchymateuse.

📖 4. Bactériurie asymptomatique

🔑 Notions clés & Définitions

• Bactériurie asymptomatique : Présence de bactéries dans les urines sans symptômes.

★ À maîtriser

📌 La bactériurie asymptomatique est traitée uniquement chez la femme enceinte ; les antibiotiques ne sont pas recommandés dans les autres situations.

Compléments

• Après 65 ans, la bactériurie asymptomatique concerne 10 % des hommes et 20 % des femmes, et elle est encore plus fréquente chez les personnes institutionnalisées, grabataires ou sondées.

💡 Astuce mémo

Bactéries dans les urines sans symptômes : la présence bactérienne ne suffit pas à définir une infection symptomatique.

📖 5. Bandelette et diagnostic biologique

★ À maîtriser

• La bandelette urinaire est l’examen de première intention et détecte les leucocytes, témoins de la réaction à l’infection, ainsi que les nitrites, présents uniquement avec les entérobactéries.

• Chez les patients non sondés, la bandelette urinaire a une bonne valeur prédictive négative, une sensibilité de 97 % et une spécificité de 33 %.

📌 L’ECBU est systématique sauf dans la cystite simple, pour laquelle la bandelette urinaire suffit ; il est réalisé avant l’antibiothérapie lorsque cela est possible.

• Les seuils biologiques indiqués pour une infection urinaire sont une leucocyturie supérieure à 10/mm³ ou 10⁴/ml et une bactériurie supérieure à 10⁴ UFC/ml, selon le sexe et le germe.

Compléments

• Les faux négatifs de la bandelette urinaire sont possibles en cas d’aplasie ou d’infection à Pseudomonas ou à staphylocoques, qui ne produisent pas de nitrites.

📌 La bandelette urinaire est réalisée sur le deuxième jet, avec des urines fraîchement émises dans un récipient propre et sec non stérile, et sa lecture s’effectue en 1 à 2 minutes selon le test.

• Une culture est réalisée avec un antibiogramme systématique.

📖 6. Prélèvements et examens complémentaires

★ À maîtriser

• 🔄 Le recueil de l’ECBU au milieu de jet suit ces étapes : se laver les mains, laver la région urétrale ou vulvaire au savon ou avec des lingettes, rincer et appliquer un antiseptique, éliminer le premier jet de 20 ml, recueillir les 20–30 ml suivants dans un flacon stérile sans toucher son bord supérieur

📌 Chez un patient sondé, le prélèvement se fait par ponction après désinfection du site spécifique de la sonde et jamais à partir du sac collecteur. - SPILF, 2014

Compléments

📌 Pour permettre un temps de stase suffisant dans la vessie, le prélèvement d’ECBU doit si possible être effectué au moins 4 heures après la miction précédente. - SPILF, 2014

• En cas d’atteinte parenchymateuse, les examens possibles comprennent : VS, CRP, urée, créatinine, NFS, hémocultures avant toute antibiothérapie si possible

• Une échographie rénale et prostatique est réalisée en cas de pyélonéphrite ou de prostatite pour rechercher un obstacle, un abcès ou une malformation ; un uro-TDM peut parfois préciser une anomalie échographique.

📖 7. Traitements selon la forme clinique

★ À maîtriser

• Le choix de l’antibiotique repose sur la tolérance, l’efficacité et le risque écologique individuel et collectif.

• La cystite aiguë simple se traite en première intention par fosfomycine-trométamol en dose unique et en deuxième intention par pivmécillinam ; l’ECBU n’est pas recommandé sauf en cas d’échec thérapeutique.

• Pour une cystite à risque de complication, il faut si possible attendre l’antibiogramme ; sinon, la nitrofurantoïne est le premier choix et la fosfomycine-trométamol le deuxième.

• La pyélonéphrite aiguë simple se traite par une C3G parentérale ou une fluoroquinolone, et un aminoside est proposé en cas de contre-indication.

• La pyélonéphrite grave est traitée en milieu hospitalier par une bithérapie associant une C3G ou une fluoroquinolone à un aminoside.

• L’antibiothérapie probabiliste doit toujours être adaptée au résultat de l’antibiogramme.

Compléments

📌 La cystite récidivante est traitée au coup par coup comme une cystite simple ; l’antibioprophylaxie prolongée est réservée aux épisodes très fréquents ou invalidants.

• Les mesures d’hygiène de vie proposées sont :
  • la diurèse
  • la régularisation du transit
  • la prise de canneberge

📌 La prostatite se traite par fluoroquinolone ou C3G ; en cas de sepsis associé, l’ajout d’un aminoside pendant 1 à 3 jours est recommandé.

📖 8. Infections urinaires nosocomiales

★ À maîtriser

• Les infections urinaires représentent 40 % des infections nosocomiales et sont essentiellement liées au sondage vésical.

• Parmi les sondes vésicales, 30 % sont colonisées par des bactéries à J3 et 100 % à J30.

📌 La prévention des infections urinaires nosocomiales repose sur la limitation des indications de sondage, la réévaluation quotidienne de l’indication et le retrait de la sonde dès que possible ; les sondages intermittents sont à privilégier chaque fois que possible.

Compléments

• Les infections urinaires nosocomiales sont volontiers dues à des bactéries multirésistantes.

📌 En cas d’infection urinaire sur sonde, il faut retirer la sonde si possible ou la changer si elle est en place depuis au moins 14 jours.

📌 Le traitement antibiotique d’une infection urinaire sur sonde dépend de la forme clinique, mais les bactéries multirésistantes sont fréquentes et des précautions de contact sont requises en cas de BMR.

💡 Astuce mémo

La durée du sondage favorise la colonisation bactérienne.