Fiche de révision : Initiation à l’interprétation de l’ECG

📋 Plan du Cours

1. Placement des électrodes et dérivations
2. Réglages et mesures de l’ECG
3. Ondes, intervalles et segments
4. Méthode générale d’interprétation
5. Fréquence et rythme sinusal
6. Troubles du rythme cardiaque
7. Détermination de l’axe électrique
8. Troubles de conduction auriculo-ventriculaire
9. Blocs de branche et pré-excitation
10. Hypertrophie ventriculaire gauche
11. Repolarisation et péricardite
12. Ischémie et territoires coronaires
13. QT long et torsades de pointe
14. Signes ECG de l’embolie pulmonaire

📖 1. Placement des électrodes et dérivations

★ À maîtriser

• Les quatre électrodes périphériques se placent sur les membres, ou aux épaules et à la racine des cuisses pour réduire souvent les interférences, dans l’ordre Rouge, Noir, Vert, Jaune.

• Les six dérivations périphériques sont :

  • DI
  • DII
  • DIII
  • aVL
  • aVF
  • aVR

• L’axe physiologique du cœur se situe entre 0° et 90°, entre DI et aVF.

• Les six électrodes précordiales se placent ainsi :

  • C1 au 4e espace intercostal, à droite du sternum
  • C2 au 4e espace intercostal, à gauche du sternum
  • C3 à mi-distance entre C2 et C4
  • C4 au 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire
  • C5 sur la ligne axillaire antérieure au niveau de C4
  • C6 sur la ligne médio-axillaire au niveau de C4 et C5

Compléments

• DII correspond à la dérivation entre le bras droit et la jambe gauche et regarde à environ 60°.

• DIII correspond à la dérivation entre le bras gauche et la jambe gauche et regarde vers le bas, à environ 120°.

📐 Formule - Les dérivations augmentées vérifient $aVL = \frac{1}{2}(DI-DIII)$, $aVF = \frac{1}{2}(DII+DIII)$ et $aVR = -\frac{1}{2}(DI+DIII)$.

• aVL regarde à gauche à −30°, aVF vers le bas à 90° et aVR à droite à plus de 190° selon le cours.

• Un ECG dit à 18 dérivations est obtenu à partir d’un ECG à 12 dérivations en déplaçant les électrodes précordiales : V1, V2 et V3 en V3R, V4R et V5R, puis V4, V5 et V6 dans le dos en V7, V8 et V9.

💡 Astuce mémo

« Rien ne va jamais » : Rouge, Noir, Vert, Jaune.

📖 2. Réglages et mesures de l’ECG

★ À maîtriser

• Les réglages usuels de l’ECG sont une vitesse de 25 mm/s et une amplitude de 10 mm/mV, mais ils sont modifiables.

• À 25 mm/s, 1 grand carreau horizontal de 5 mm représente 0,2 s et 5 grands carreaux, soit 25 mm, représentent 1 s.

Compléments

• À l’échelle verticale indiquée par le cours, 10 mm représentent 1 mV.

📖 3. Ondes, intervalles et segments

🔑 Notions clés & Définitions

• Onde P : Correspond à la dépolarisation atriale et constitue la première onde de chaque complexe.
• Complexe QRS : Correspond à la dépolarisation ventriculaire.
• Onde T : Correspond à la repolarisation ventriculaire.
• Espace PR : Représente la conduction atrio-ventriculaire et doit être inférieur à 200 ms, soit un grand carreau.
• Segment ST : S’étend de la fin du QRS au début de l’onde T et se situe normalement sur la ligne isoélectrique.
• Intervalle QT : S’étend du début du QRS à la fin de l’onde T ; le QT corrigé doit durer moins de 450 ms chez l’homme et moins de 460 à 470 ms chez la femme selon le cours.
• Intervalle R-R : Est le temps entre les sommets de deux ondes R et sert à calculer la fréquence cardiaque.

★ À maîtriser

• La durée du QRS se mesure de son début à sa fin et doit être inférieure à 120 ms, soit trois petits carreaux ; en l’absence d’onde Q, elle commence au niveau de l’onde R selon le cours.

Compléments

• La repolarisation atriale est masquée par le complexe QRS.

• Les lettres du complexe QRS désignent :

  • Q, la première déflexion négative
  • R, la première déflexion positive
  • S, la deuxième déflexion négative

• La durée de l’onde P se mesure du début à la fin de sa déflexion positive.

• Le segment PR, aussi appelé PQ plus rarement, s’étend du début de l’onde P au début du QRS et doit durer moins de 200 ms, soit 0,2 s ou un grand carreau.

📌 Un QRS sans déflexion négative avant ou après l’onde R ne comporte ni onde Q ni onde S ; une grande onde R suivie d’une petite onde s se décrit comme un grand R petit s.

• Une onde U positive peut apparaître après le complexe PQRST ; le cours la présente comme rare et pathologique, avec une possible association à l’hyperkaliémie.

💡 Astuce mémo

P, QRS, T : dépolarisation atriale, dépolarisation ventriculaire, repolarisation ventriculaire.

📖 4. Méthode générale d’interprétation

📝 Points essentiels

• La méthode FRACHI examine :
  • la fréquence cardiaque
  • le rythme cardiaque
  • l’axe du cœur
  • les troubles de conduction
  • l’hypertrophie ventriculaire gauche
  • les signes d’ischémie myocardique

💡 Astuce mémo

FRACHI : Fréquence, Rythme, Axe, Conduction, Hypertrophie, Ischémie.

📖 5. Fréquence et rythme sinusal

★ À maîtriser

• Le rythme sinusal varie généralement entre 50 et 100 bpm.

📌 Une fréquence supérieure à 100 bpm correspond à une tachycardie et évoque un trouble du rythme, tandis qu’une fréquence inférieure à 50 bpm correspond à une bradycardie et évoque un trouble de conduction.

• À 25 mm/s, la fréquence cardiaque en bpm se calcule en divisant 300 par le nombre de grands carreaux séparant deux QRS.

• Pour évaluer le rythme sinusal, on vérifie d’abord si les intervalles entre QRS sont réguliers, puis si chaque QRS est précédé d’une onde P et si chaque onde P est suivie d’un QRS.

Compléments

• 🔄 La dépolarisation suit la séquence :
  1. Nœud sinusal
  2. Oreillettes
  3. Nœud AV
  4. Faisceau de His
  5. Réseau de Purkinje
  6. Ventricules

📌 Dans le rythme du sinus coronaire, le pacemaker naturel est situé ailleurs que dans le nœud sinusal et les ondes P sont négatives dans chaque dérivation selon le cours ; cette situation est présentée comme bénigne.

💡 Astuce mémo

Onde P → QRS : la P précède chaque QRS et chaque P est suivie d’un QRS.

📖 6. Troubles du rythme cardiaque

🔑 Notions clés & Définitions

• Extrasystole : Est une dépolarisation cardiaque prématurée et ectopique, parfois suivie d’une pause dite repos compensateur, qui se greffe sur le rythme sinusal de fond.
• Fibrillation atriale : Est une contraction anarchique des oreillettes qui leur fait perdre leur efficacité hémodynamique.
• Flutter atrial : Est une tachycardie due à l’activation incessante des oreillettes par un influx non sinusal qui tourne en boucle, le plus souvent dans l’oreillette droite, et emprunte le nœud AV pour dépolariser les ventricules.
• Tachycardie ventriculaire : Est une tachycardie de plus de 120 bpm dont l’origine se situe sous la bifurcation du faisceau de His.
• Fibrillation ventriculaire : Est une activité électrique ventriculaire anarchique, très rapide, polymorphe et microvoltée, qui supprime l’efficacité hémodynamique des ventricules.

★ À maîtriser

• En fibrillation atriale, les ondes P disparaissent et sont remplacées par des trémulations de la ligne isoélectrique.

• Un rythme irrégulier sans onde P visible doit faire suspecter une fibrillation atriale jusqu’à preuve du contraire.

• Toute tachycardie régulière à QRS larges doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire.

• Le risque principal de la tachycardie ventriculaire est sa transformation en fibrillation ventriculaire, susceptible de provoquer une mort subite.

• En fibrillation ventriculaire, le patient est en arrêt cardio-respiratoire, sans pouls, inconscient et sans ventilation spontanée.

📌 Le cours présente le choc électrique externe comme le seul traitement de la fibrillation ventriculaire.

Compléments

📌 Une extrasystole atriale (ESA) se manifeste par une onde P′ prématurée provenant de la dépolarisation de cellules de la paroi des oreillettes.

📌 Une extrasystole ventriculaire (ESV) produit un QRS prématuré différent des QRS sinusaux, généralement large, lié à une contraction asynchrone des deux ventricules ; les extrasystoles peuvent donner des palpitations.

• En fibrillation atriale, le rythme ventriculaire est le plus souvent rapide et irrégulier, car le nœud AV reçoit des influx électriques issus des deux oreillettes.

• Le flutter atrial produit des ondes F en « toit d’usine », bien visibles dans D2, D3 et aVF, à une fréquence d’environ 280 à 300 bpm.

📌 La tachycardie par réentrée intra-nodale, ou maladie de Bouveret, implique un circuit dans le nœud auriculo-ventriculaire, tandis que le syndrome de Wolff-Parkinson-White implique une voie accessoire à distance du nœud, le faisceau de Kent.

💡 Astuce mémo

QRS fins réguliers : tachycardie jonctionnelle ; QRS larges réguliers : TV jusqu’à preuve du contraire.

📖 7. Détermination de l’axe électrique

🔑 Notions clés & Définitions

• Axe du cœur : Correspond à l’addition des vecteurs de dépolarisation ventriculaire observés dans les dérivations périphériques.

★ À maîtriser

📌 L’axe normal se situe entre 0° et 90°, l’axe gauche entre 0° et −90°, et l’axe droit entre 90° et 180°.

• La polarité du QRS indique :

  • QRS positif en DI : direction vers la gauche
  • QRS négatif en DI : direction vers la droite
  • QRS positif en aVF : direction vers le bas
  • QRS négatif en aVF : direction vers le haut

• Les quadrants de l’axe sont :

  • DI positif et aVF positif : axe normal, de 0° à 90°
  • DI positif et aVF négatif : axe gauche, de 0° à −90°
  • aVF positif et DI négatif : axe droit, de 90° à −180°
  • DI négatif et aVF négatif : axe extrême, de −90° à −180°

Compléments

• Les associations citées avec un axe gauche sont : hémibloc antérieur gauche, pré-excitation, séquelle ischémique, hypertrophie ventriculaire gauche, variation physiologique chez un sujet bréviligne ou âgé

• Les éléments associés à un axe droit ou à une anomalie de DI sont : hémibloc postérieur droit, hypertension artérielle pulmonaire, embolie pulmonaire, onde P négative dans DI pouvant évoquer une inversion des électrodes du poignet droit

📌 Une alternance de polarité ou d’axe des QRS peut évoquer une tamponnade et ne doit pas être confondue avec une extrasystole ; le cours l’associe aux mouvements du cœur dans un liquide péricardique, notamment lors d’une péricardite ou d’un cancer.

• Un axe droit peut être associé à un ventricule droit prédominant sur le ventricule gauche, notamment dans l’embolie pulmonaire, sans être systématique ni fréquent selon le cours.

💡 Astuce mémo

Place DI sur l’axe horizontal et aVF sur l’axe vertical pour situer le quadrant du QRS.

📖 8. Troubles de conduction auriculo-ventriculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• BAV de premier degré : Est un ralentissement de la conduction entre oreillettes et ventricules au niveau du nœud AV ; chaque onde P est suivie d’un QRS avec un PR fixe et allongé au-delà de 200 ms, tandis que le rythme reste sinusal.
• BAV Mobitz 1 : Présente un allongement progressif du PR jusqu’au blocage d’une onde P sans QRS, puis la séquence recommence ; il est présenté comme bénin et physiologique, notamment pendant le sommeil.
• BAV Mobitz 2 : Présente un PR stable jusqu’au blocage d’au moins une onde P sans QRS, parfois une onde P bloquée toutes les deux ondes P ; le cours le qualifie de pathologique et indique qu’il nécessite un pacemaker.
• BAV de troisième degré : Est une interruption complète de la conduction auriculo-ventriculaire, avec dissociation complète des activités atriale et ventriculaire et PR instable.

★ À maîtriser

• Le siège de l’atteinte oriente vers :

  • nœud sinusal : dysfonction sinusale
  • nœud AV ou faisceau de His : bloc AV avec PR allongé ou ondes P bloquées
  • branches du His : bloc de branche avec QRS élargi

• L’analyse de la conduction AV porte sur l’espace PR, tandis que l’analyse de la conduction intraventriculaire porte sur la largeur du QRS.

Compléments

• Les étiologies citées sont :
  • dégénératives
  • médicamenteuses
  • liées à des ischémies péricardiques
  • postopératoires
  • liées à des troubles ioniques

📌 Une dysfonction sinusale peut correspondre à une paralysie du nœud sinusal, avec absence d’ondes P et de QRS qui les suivent, bradycardie et risque de syncope.

• Le BAV de premier degré est présenté comme bénin.

• Dans un BAV complet, un rythme d’échappement peut être jonctionnel avec des QRS fins ou ventriculaire avec des QRS larges, et le rythme atrial sinusal fonctionne indépendamment.

• Les cellules de la jonction AV ou les fibres de Purkinje peuvent se dépolariser spontanément à une fréquence plus lente que celle du nœud sinusal et assurer un rythme d’échappement lors d’un BAV complet.

📌 En l’absence de rythme d’échappement ventriculaire dans un BAV complet, le risque de syncope ou d’arrêt cardiaque par asystolie est élevé ; le cours indique qu’il faut masser et non défibriller.

💡 Astuce mémo

Mobitz 1 : PR s’allonge puis P bloquée ; Mobitz 2 : PR stable puis P bloquée.

📖 9. Blocs de branche et pré-excitation

★ À maîtriser

• Un bloc de branche correspond à un trouble de conduction intraventriculaire et élargit le QRS au-delà de 120 ms, soit trois petits carreaux.

• Un bloc de branche gauche complet présente un QRS négatif en V1, d’aspect QS, et positif en V6, avec un aspect RR′ décrit par le cours.

• Un bloc de branche droit complet présente un aspect positif en V1, souvent RsR′, ainsi qu’un sous-décalage ST en V2-V4 ; le cours le décrit comme le plus souvent bénin.

Compléments

• Le bloc de branche gauche s’accompagne d’anomalies de repolarisation, et le cours indique qu’il traduit une cardiopathie dans 90 % des cas.

• L’hémibloc antérieur gauche associe une déviation axiale gauche de −45°, un qR en DI, un rS en DIII et un axe négatif en DII.

• L’hémibloc postérieur gauche associe une déviation axiale droite supérieure à 90°, un aspect S1Q3 et une onde R élargie en DIII.

📌 Une pré-excitation de type Wolff-Parkinson-White peut être envisagée devant un QRS large sans morphologie typique de bloc de branche, avec en rythme sinusal un PR de 120 ms ou moins et parfois une onde delta.

💡 Astuce mémo

V1 négatif évoque un bloc gauche ; V1 positif évoque un bloc droit.

📖 10. Hypertrophie ventriculaire gauche

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertrophie ventriculaire gauche : Est une augmentation de la masse du ventricule gauche, d’origine génétique ou liée à une hypertension artérielle.

★ À maîtriser

📐 Formule - L’indice de Sokolow est positif si $S_{V1}+\max(R_{V5},R_{V6})>35\,\text{mm}$, en prenant la plus grande onde R entre V5 et V6.

Compléments

• L’hypertrophie ventriculaire gauche se manifeste à l’ECG par des QRS amples ou hypervoltés.

• L’hypertrophie ventriculaire gauche peut s’accompagner dans les dérivations latérales d’anomalies de repolarisation avec un sous-décalage ST en « bec de canard ».

📐 Formule - L’indice de Cornell est donné comme $R_{aVL}+S_{V3}>20\,\text{mm}$ chez la femme et $R_{aVL}+S_{V3}>24\,\text{mm}$ chez l’homme ; le cours indique qu’il est à connaître seulement de façon secondaire.

📖 11. Repolarisation et péricardite

🔑 Notions clés & Définitions

• Péricardite : Est une inflammation du péricarde pouvant produire des troubles de repolarisation non ischémiques.

★ À maîtriser

• L’analyse recherche :

  • une anomalie du segment ST
  • une anomalie de l’onde T
  • un allongement éventuel de l’intervalle QT

• La péricardite peut produire un sus-décalage ST concave et diffus, un sous-décalage PQ et des modifications diffuses de l’onde T.

• La tétrade de Holtzmann comprend : un sus-ST concave diffus et/ou un sous-PQ ou PQ descendant, des ondes T plates diffuses, des ondes T inversées diffuses, un retour à la normale

Compléments

📌 Dans l’HVG, le cours décrit en V5-V6 une onde T négative et un sous-décalage ST inféro-latéral en « bec de canard » comme un aspect attendu plutôt qu’un infarctus associé.

• Dans un bloc de branche gauche, le cours décrit un sus-décalage ST approprié de V1 à V4 et un sous-décalage ST de V5 à V6 ; les critères de Sgarbossa servent à évoquer une origine ischémique.

• Dans un bloc de branche droit, le cours décrit une onde T négative en V1 et un sous-décalage ST de V1 à V4 parmi les signes non évocateurs d’ischémie en eux-mêmes.

• Une péricardite peut se compliquer d’un épanchement et d’une tamponnade, associés selon le cours à une tachycardie, un microvoltage et parfois une alternance électrique des QRS.

💡 Astuce mémo

Péricardite : sus-ST concave et diffus ; les anomalies de repolarisation des blocs et de l’HVG ne sont pas en elles-mêmes ischémiques.

📖 12. Ischémie et territoires coronaires

★ À maîtriser

• Les signes décrits comprennent :

  • le sus-décalage ST
  • le sous-décalage ST
  • l’inversion de l’onde T

• Un sus-décalage ST évoque un infarctus par occlusion coronaire complète, tandis qu’un sous-décalage ST peut être le miroir d’un sus-décalage ou un signe de souffrance non spécifique.

• Le territoire antéro-septo-apical de V1 à V4 est associé à l’artère interventriculaire antérieure (IVA), à la paroi antérieure du VG, à l’apex et au septum interventriculaire.

• Le territoire latéral de D1, aVL, V5 et V6 est associé à l’artère circonflexe ou à une diagonale et à la paroi latérale du ventricule gauche.

• Le territoire inférieur de D2, D3 et aVF est associé à la coronaire droite, au ventricule droit et à la paroi inférieure du ventricule gauche ; le cours indique que les infarctus inférieurs sont les plus fréquents.

Compléments

• Une onde T inversée peut signaler une souffrance non spécifique de type SCA-N-STEMI, une embolie pulmonaire, une HVG ou une HVD, ou une cardiomyopathie.

• Une séquelle de nécrose peut se manifester par des ondes Q disproportionnées et systématisées dans un territoire, de taille supérieure au tiers du QRS, avec ou sans ondes T négatives.

• Un sus-décalage ST accompagné d’un miroir évoque une artère bouchée, tandis qu’une onde T négative ou le miroir d’un sus-ST peut évoquer une artère en train de se boucher.

• Des ondes T négatives en V2 à V4 concernent le territoire antéro-septo-apical de l’IVA et sont interprétées dans le cours comme une ischémie antérieure par sténose de l’IVA.

• Des complexes entièrement négatifs en D2, D3 et aVF avec des ondes Q anormalement amples et des ondes T négatives illustrent dans le cours un infarctus constitué dans le territoire inférieur.

💡 Astuce mémo

V1–V4 devant, D1-aVL-V5-V6 sur le côté, D2-D3-aVF en bas.

📖 13. QT long et torsades de pointe

★ À maîtriser

📐 Formule - Le QT corrigé est calculé selon $QTc=\frac{QT}{\sqrt{RR}}$.

• Le QT corrigé normal est inférieur à 450 ms chez l’homme et à 460 ms chez la femme selon la formule récapitulative du cours.

• Une extrasystole qui survient au sommet de l’onde T dans un contexte de QT allongé peut déclencher une torsade de pointe, tachycardie ventriculaire polymorphe à rotation de l’axe et à aspect en accordéon, avec risque d’arrêt cardiaque.

Compléments

• Les causes d’allongement du QT citées sont :

  • les mutations génétiques congénitales LQT
  • l’hypokaliémie
  • l’ischémie
  • le Tako Tsubo
  • l’amiodarone
  • les macrolides
  • les fluoroquinolones
  • les neuroleptiques

• Les facteurs favorisant les torsades de pointe sont :

  • les bradycardies
  • les hypokaliémies
  • l’allongement de l’intervalle QT

💡 Astuce mémo

QT allongé + ESV sur l’onde T → torsade de pointe.

📖 14. Signes ECG de l’embolie pulmonaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Dextrorotation : Est une rotation de l’axe du cœur vers la droite, avec un aspect S1Q3 correspondant à une onde S en DI et une onde Q en DIII, normalement peu ou pas visibles.

📝 Points essentiels

• L’embolie pulmonaire peut provoquer une tachycardie sinusale en réaction à une baisse du débit cardiaque liée à l’obstacle à l’éjection du ventricule droit par les caillots.

• Lors d’une embolie pulmonaire, un bloc de branche droit peut traduire une altération de la branche droite du His associée à une dilatation de la paroi ventriculaire droite.

• Une embolie pulmonaire peut s’accompagner d’ondes T négatives de V1 à V4, mais l’ECG est normal dans 50 % des embolies pulmonaires selon le cours.

• L’augmentation de pression dans les cavités droites lors d’une embolie pulmonaire peut favoriser le passage en fibrillation atriale, parfois appelée ACFA dans le cours.

• L’aspect S1Q3 est décrit dans environ 10 % des embolies pulmonaires et reste peu fréquent et aspécifique.

📊 Tableaux de synthèse

Territoires ECG et coronaires

Profils des blocs auriculo-ventriculaires