Fiche de révision : Insuffisance coronaire et diagnostic

📋 Plan du Cours

1. Artères et maladie athéromateuse
2. Facteurs de risque cardiovasculaire
3. Ischémie myocardique et angor
4. Infarctus chez la femme
5. Diagnostic clinique de l’angor stable
6. Épreuve d’effort
7. Échocardiographie de stress
8. Scintigraphie myocardique
9. Prévention des complications vasculaires

📖 1. Artères et maladie athéromateuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérome : Processus pathologique de vieillissement prématuré des artères de gros et moyen calibre, caractérisé par un épaississement focal de l’intima lié à une infiltration de cellules inflammatoires et de lipides.

★ À maîtriser

• Les trois troncs principaux de la circulation coronaire sont la coronaire droite (CD), l’interventriculaire antérieure (IVA) et la circonflexe (Cx), et la circulation coronaire se fait pendant la diastole.

📌 Une obstruction coronaire proximale peut être mortelle, tandis qu’une obstruction distale peut passer inaperçue.

Compléments

• La paroi artérielle comprend trois tuniques :
  • l’intima au contact du sang circulant
  • la média constituée de cellules musculaires lisses
  • l’adventice composée de tissu conjonctif

📖 2. Facteurs de risque cardiovasculaire

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables cités sont : le tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans, l’hypertension artérielle, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’insuffisance rénale chronique, l’obésité, la sédentarité

Compléments

• Les facteurs de risque cardiovasculaire non modifiables cités sont : le sexe masculin après 50 ans, le sexe féminin après 60 ans, les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce

• Les maladies cardiovasculaires constituent la deuxième cause de mortalité en France, après les cancers.

📖 3. Ischémie myocardique et angor

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance coronaire : Déséquilibre entre les besoins métaboliques du myocarde et les apports véhiculés par la circulation coronaire.
• Angor : Douleur thoracique rétrosternale en barre constrictive, irradiant vers le membre supérieur gauche et les mâchoires, déclenchée notamment par l’effort, le premier lever ou le froid, et régressant à l’arrêt de l’effort ou sous traitement vasodilatateur.

★ À maîtriser

• L’ischémie myocardique peut résulter d’une augmentation des besoins en oxygène avec des apports réduits ou normaux, ou d’une diminution des apports alors que les besoins sont augmentés.

Compléments

• Les conséquences de l’ischémie apparaissent à trois niveaux :
  • au niveau cellulaire, un passage au métabolisme anaérobie
  • au niveau tissulaire, un trouble de la relaxation myocardique
  • au niveau clinique, une douleur thoracique angineuse

💡 Astuce mémo

Apports coronaires insuffisants → ischémie → douleur angineuse

📖 4. Infarctus chez la femme

📝 Points essentiels

• Les maladies cardiovasculaires sont responsables de 30,1 % des décès en France et de 50,1 % des décès en Europe, et qu’en France 54 % des 147 000 décès cardiovasculaires annuels concernent des femmes. - BEH, 2008, 2012, 2014

• Le support rapporte que les infarctus du myocarde chez les femmes de moins de 50 ans ont été multipliés par 3 en 15 ans, alors qu’ils régressaient chez les hommes. - InVS, 2008, 2012, 2014

• Le support mentionne une augmentation des hospitalisations pour AVC chez les femmes jeunes. - InVS, 2008, 2012, 2014

• Chez la femme, les symptômes peu spécifiques pouvant précéder l’infarctus jusqu’à 12 mois incluent : des troubles du sommeil, des fourmillements dans les bras, de l’anxiété, des douleurs dorsales, des douleurs cervicales, des brûlures d’estomac

📖 5. Diagnostic clinique de l’angor stable

★ À maîtriser

• Le diagnostic clinique de l’angor stable repose sur une douleur thoracique évocatrice, les circonstances déclenchantes et l’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire.

• L’ECG est systématique dans le bilan de l’angor stable, mais il peut être normal en dehors des crises.

Compléments

• L’examen clinique est généralement normal en dehors des crises, mais un souffle vasculaire peut être retrouvé chez un patient polyathéromateux.

• L’échocardiographie transthoracique recherche des troubles de la contractilité du ventricule gauche ou une dysfonction diastolique, et évalue la fraction d’éjection ventriculaire gauche.

📖 6. Épreuve d’effort

🔑 Notions clés & Définitions

• Épreuve d’effort : Analyse la repolarisation de l’ECG pendant l’effort afin de rechercher une ischémie myocardique.

★ À maîtriser

📌 L’épreuve d’effort est contre-indiquée en cas d’angor instable ou d’infarctus évoluant depuis 5 jours ou moins, de rétrécissement aortique serré ou d’autre obstacle à l’éjection ventriculaire non bilanté, d’hypertension sévère non contrôlée ou de troubles graves du rythme ventriculaire.

• Les critères de positivité comprennent : la reproduction d’une douleur angineuse typique, un sous-décalage horizontal du segment ST d’au moins 1 mm en V5-V6, un sus-décalage transitoire du segment ST, des extrasystoles ventriculaires répétées polymorphes

Compléments

• L’épreuve d’effort est réalisée chez un patient informé, volontaire et capable de fournir un effort de marche rapide sur tapis roulant ou sur bicyclette ergométrique, avec analyse de l’ECG à chaque palier.

• Les indications de l’épreuve d’effort sont : le bilan d’une douleur thoracique avec suspicion de coronaropathie, le suivi des patients insuffisants coronariens, le dépistage d’une ischémie myocardique silencieuse chez les patients diabétiques

📌 Un test d’effort démaquillé implique l’arrêt préalable des médicaments anti-ischémiques, tandis qu’un test maquillé implique leur poursuite.

📌 L’épreuve d’effort est maximale si la fréquence cardiaque atteint au moins 85 % de la fréquence maximale théorique.

• Un sus-décalage transitoire du segment ST pendant l’épreuve d’effort impose l’arrêt immédiat de l’effort.

• Les limites de l’épreuve d’effort comprennent un ECG ininterprétable, notamment en cas de bloc de branche ou de rythme artificiel, et un test sous-maximal.

📖 7. Échocardiographie de stress

🔑 Notions clés & Définitions

• Échocardiographie de stress : Provoque un stress myocardique pharmacologique et observe ses conséquences sur la cinétique segmentaire du ventricule gauche par échocardiographie.

★ À maîtriser

• L’ischémie à l’échocardiographie de stress se manifeste par une altération de la cinétique segmentaire d’au moins deux segments contigus au pic du stress, réversible en récupération.

Compléments

• 🔄 L’examen se déroule en plusieurs étapes : acquisition d’images du ventricule gauche à l’état basal, perfusion de dobutamine, acquisition des mêmes coupes au stress et comparaison avec l’état basal, arrêt de la dobutamine et injection lente d’un bêtabloquant intraveineux, acquisition des mêmes coupes en récupération et comparaison

📌 Les contre-indications de l’échocardiographie de stress à la dobutamine comprennent l’hyperexcitabilité ventriculaire, un obstacle à l’éjection ventriculaire non bilanté, l’angor instable ou un événement coronarien aigu datant de moins de 5 jours.

• Les avantages de l’échocardiographie de stress comprennent : une valeur localisatrice de l’ischémie détectée, une meilleure sensibilité que l’épreuve d’effort, l’absence d’irradiation

💡 Astuce mémo

État basal → dobutamine → comparaison → récupération

📖 8. Scintigraphie myocardique

🔑 Notions clés & Définitions

• Scintigraphie myocardique : Utilise un traceur radioactif intégré par les cellules myocardiques pour distinguer les zones bien perfusées à l’effort des zones sous-perfusées ou non perfusées.

★ À maîtriser

📌 Une ischémie scintigraphique correspond à une zone hypofixante à l’effort qui fixe normalement au repos, tandis qu’une séquelle de nécrose non viable reste hypofixante au repos et à l’effort.

Compléments

• Les traceurs radioactifs utilisés en scintigraphie myocardique comprennent le thallium et le technétium.

• 🔄 La scintigraphie se déroule dans l’ordre suivant : épreuve d’effort sur bicyclette avec ou sans stimulation pharmacologique, acquisition d’images immédiatement après l’effort, acquisition en récupération 30 minutes plus tard, acquisition au repos 3 à 4 heures après

• Les stimulants pharmacologiques cités sont :

  • l’adénosine
  • la dobutamine
  • le dipyridamole

📌 Une séquelle de nécrose viable est hypofixante au repos et présente une fixation qui s’améliore à l’effort.

• La scintigraphie myocardique a une valeur diagnostique supérieure à l’épreuve d’effort pour rechercher une ischémie myocardique, mais elle expose à une irradiation.

💡 Astuce mémo

Ischémie réversible à l’effort ; nécrose non viable hypofixante au repos et à l’effort

📖 9. Prévention des complications vasculaires

📝 Points essentiels

• La prévention cardiovasculaire doit viser à éviter le passage de l’angor au syndrome coronarien aigu et à lutter contre les facteurs de risque dès le plus jeune âge afin de prévenir l’infarctus du myocarde, l’AVC et l’artérite.

💡 Astuce mémo

Prévention active → réduction du risque d’angor, de SCA, d’IDM, d’AVC et d’artérite