Fiche de révision : Insuffisance hépatique et cirrhose

📋 Plan du Cours

1. Fonctions et circulation hépatique
2. Insuffisance hépatique aiguë
3. Insuffisance hépatique chronique
4. Décompensation et complications systémiques
5. Fibrose et cirrhose hépatique
6. Hypertension portale
7. Manifestations et traitements ciblés
8. Diagnostics infirmiers

📖 1. Fonctions et circulation hépatique

📝 Points essentiels

• Par l’intermédiaire de la veine porte, le foie reçoit le sang veineux de la rate, de l’estomac, d’une partie de l’œsophage, de l’intestin grêle et du gros intestin.

• Les principales fonctions du foie sont:
  • Production de bile et élimination de la bilirubine
  • Métabolisme et détoxification des drogues et des hormones stéroïdiennes
  • Stockage du glycogène et libération de glucose
  • Gluconéogenèse à partir d’acides aminés et de graisses
  • Formation de lipoprotéines, synthèse et élimination du cholestérol
  • Formation de corps cétoniques et d’urée
  • Synthèse des protéines plasmatiques et des facteurs de coagulation
  • Stockage de sels minéraux et de vitamines, filtration du sang et destruction de bactéries

📖 2. Insuffisance hépatique aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance hépatique aiguë : Dooley et al., 2018 — Dysfonction hépatocellulaire aiguë caractérisée par des tests hépatiques perturbés, une coagulopathie et une encéphalopathie hépatique sans maladie du foie préexistante.

📝 Points essentiels

📌 L’insuffisance hépatique aiguë est classée selon le délai d’apparition en forme hyperaiguë en 7 à 10 jours, fulminante en 10 à 30 jours et subaiguë en 30 jours à 26 semaines.

• Les principales causes sont:
  • Intoxication au paracétamol
  • Hépatites A, B, Epstein-Barr et herpès simplex
  • Intoxication par d’autres médicaments ou drogues
  • Lésions cellulaires hépatiques ischémiques ou hypoxémiques
  • Ingestion de champignons vénéneux

• Les signes et anomalies peuvent comprendre:
  • Fatigue
  • Confusion et léthargie
  • Faiblesse
  • Ictère
  • Nausées
  • Prurit
  • Coagulopathie avec INR augmenté et TP diminué
  • Tests hépatiques fortement perturbés

💡 Astuce mémo

Hyper aiguë → fulminante → subaiguë

📖 3. Insuffisance hépatique chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance hépatique : Incapacité du foie à réaliser ses différentes fonctions, pouvant survenir de manière aiguë ou chronique.

📝 Points essentiels

• Les maladies chroniques du foie impliquent une inflammation chronique qui peut évoluer vers une fibrose puis une cirrhose.

• Les principales causes chroniques sont:

  • Hépatites B et C
  • Maladie stéatosique hépatique
  • Cholangite biliaire primitive
  • Cholangite sclérosante
  • Hémochromatose

📌 La MASLD associe une stéatose hépatique à des facteurs de risque cardiométaboliques sans consommation excessive d’alcool, tandis que la MASH correspond à une MASLD avec inflammation et risque important de fibrose et de cirrhose. — Tacke et al., 2024

💡 Astuce mémo

Maladie chronique → inflammation → fibrose → cirrhose

📖 4. Décompensation et complications systémiques

🔑 Notions clés & Définitions

• ACLF : Moreau et al., 2023 — Forme sévère de décompensation aiguë au cours de laquelle au moins un organe parmi le foie, le cerveau, les reins, la coagulation, la circulation et la respiration est touché.

📝 Points essentiels

• Une insuffisance hépatique chronique stable et compensée peut évoluer vers des décompensations aiguës graves et potentiellement létales, dont le degré dépend notamment des organes atteints et de l’inflammation multisystémique.

• Les principaux déclencheurs sont:

  • Maladie hépatique progressive
  • Consommation excessive d’alcool
  • Infections bactériennes
  • Réactivation d’une hépatite
  • Exposition à certains médicaments
  • Hémorragie digestive aiguë liée aux varices

📖 5. Fibrose et cirrhose hépatique

🔑 Notions clés & Définitions

• Cirrhose hépatique : Stade final d’un processus de fibrose chronique du foie provoqué par une exposition prolongée des hépatocytes à des agressions et par une inflammation chronique.

📝 Points essentiels

• Dans la cirrhose, l’inflammation chronique détruit les cellules hépatiques, active les cellules stellaires et les cytokines pro-inflammatoires, puis entraîne un dépôt de collagène, une modification des sinusoïdes, une vasoconstriction locale, une régénération anarchique et la formation de nodules fibreux.

• La désorganisation architecturale du foie, le collagène dans l’espace de Disse et les modifications vasculaires augmentent les résistances au flux sanguin et biliaire, provoquent une hypertension portale et contribuent à l’insuffisance hépatique.

💡 Astuce mémo

Inflammation → cellules stellaires → collagène → nodules fibreux

📖 6. Hypertension portale

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertension portale : L’hypertension portale est une élévation anormale de la pression dans le système porte résultant d’une augmentation des résistances vasculaires et du débit sanguin splanchnique selon la relation $P = Q \times R$.

📝 Points essentiels

• Les causes sont:
  • Préhépatiques : compression ou thrombose de la veine porte
  • Intrahépatiques : cirrhose ou obstructions intrahépatiques
  • Posthépatiques : thrombose des veines hépatiques ou insuffisance cardiaque

• L’augmentation de la pression portale accroît les pressions hydrostatiques et favorise une fuite liquidienne responsable d’ascite, tandis que le sang emprunte des veines collatérales qui se dilatent en varices pouvant se rompre et provoquer une hémorragie digestive massive.

• La dérivation porto-systémique permet à une partie du sang d’éviter le foie, ce qui diminue la détoxification de l’ammoniac et favorise l’encéphalopathie hépatique.

💡 Astuce mémo

Résistances portales ↑ → collatérales → varices, ascite et encéphalopathie

📖 7. Manifestations et traitements ciblés

🔑 Notions clés & Définitions

• Ascite : Accumulation de liquide dans la cavité péritonéale favorisée par l’augmentation de la pression hydrostatique, la diminution de la pression oncotique, l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et de l’ADH, ainsi que la vasodilatation splanchnique.
• Encéphalopathie hépatique : Rose et al., 2020 — Dysfonction cérébrale liée à l’insuffisance hépatique et à une dérivation porto-systémique, pouvant aller d’anomalies neuropsychiatriques infracliniques au coma.

★ À maîtriser

📌 L’encéphalopathie hépatique évolue en quatre stades, allant de troubles discrets de la conscience et du sommeil au coma, avec notamment la léthargie, la désorientation, les changements de personnalité et l’astérixis aux stades intermédiaires.

Compléments

• Les orientations thérapeutiques comprennent:

  • Restriction sodée
  • Furosémide ou torasémide
  • Spironolactone
  • Albumine en perfusion
  • Paracentèse
  • Shunts porto-systémiques

• Les traitements cités de l’encéphalopathie hépatique sont le lactulose et la rifaximine.

📖 8. Diagnostics infirmiers

📝 Points essentiels

• Les anomalies biologiques comprennent:
  • ASAT augmentées
  • ALAT augmentées
  • Gamma-GT augmentée
  • Bilirubine et éventuellement ammoniémie augmentées
  • Albumine diminuée
  • Sodium, thrombocytes, leucocytes, érythrocytes et TP diminués

• Les complications comprennent:

  • Saignements des varices œsophagiennes
  • Ascite
  • Encéphalopathie hépatique
  • Insuffisance rénale ou syndrome hépato-rénal
  • Péritonite bactérienne
  • Cancer du foie
  • Inflammation systémique et sepsis
  • Syndrome hépato-pulmonaire

• Les diagnostics infirmiers comprennent : (Nanda international, 2024):

  • Confusion aiguë
  • Risque de confusion aiguë
  • Volume liquidien excessif
  • Volume liquidien inadéquat
  • Risque d’équilibre du volume liquidien perturbé
  • Risque de saignement excessif
  • Confort physique altéré
  • Risque d’autogestion inefficace de la santé
  • Comportements inefficaces pour se maintenir en santé
  • Risque de comportements inefficaces pour se maintenir en santé

📊 Tableaux de synthèse

Principales conséquences de l’insuffisance hépatique