Fiche de révision : Insuffisance rénale et néphropathies

📋 Plan du Cours

1. Estimation du débit de filtration glomérulaire
2. Marqueurs de maladie rénale
3. Interprétation de la créatininémie
4. Évaluer une insuffisance rénale
5. Définition et mécanismes de l’IRA
6. Insuffisance rénale fonctionnelle
7. Insuffisance rénale organique
8. Atteintes tubulaires aiguës
9. Conséquences et traitement de l’IRA
10. Démarche devant une IRA
11. Néphropathies vasculaires et glomérulaires
12. Maladies glomérulaires particulières
13. Néphropathies tubulo-interstitielles
14. Polykystose et microangiopathie thrombotique

📖 1. Estimation du débit de filtration glomérulaire

★ À maîtriser

📌 Les formules d’estimation du DFG ne doivent pas être utilisées en cas d’insuffisance rénale aiguë et sont peu adaptées aux âges extrêmes, à la grossesse et à la dénutrition.

• CKD-EPI est actuellement la formule d’estimation du DFG recommandée comme la plus fiable, mais elle peut surestimer le DFG chez certains sujets jeunes et repose sur la créatininémie, qui varie entre les individus et chez un même individu.

• Les stades de maladie rénale chronique selon le DFG sont :

  • stade 1 : fonction rénale normale avec MRC, DFG > 90 mL/min/1,73 m²
  • stade 2 : insuffisance rénale légère, DFG de 60 à 90 mL/min/1,73 m²
  • stade 3 : insuffisance rénale modérée, DFG de 30 à 59 mL/min/1,73 m²
  • stade 4 : insuffisance rénale sévère, DFG de 15 à 29 mL/min/1,73 m²
  • stade 5 : insuffisance rénale terminale, DFG < 15 mL/min/1,73 m² ou traitement de suppléance ;

Compléments

• Les formules d’estimation du DFG comprennent :

  • Cockcroft-Gault
  • MDRD
  • CKD-EPI
  • EKFC
  • Schwartz chez l’enfant

• Pour une créatininémie de 100 μmol/L, CKD-EPI estime le DFG à 63 mL/min chez une femme très musclée et sportive, contre 42 mL/min chez une femme âgée, de petit poids et dénutrie.

• Les autres méthodes d’estimation du DFG comprennent le dosage de la cystatine C, le recueil urinaire de 24 heures avec clairance $C = \frac{U \times V}{P}$, et les clairances du chrome-EDTA ou de l’iohexol.

📖 2. Marqueurs de maladie rénale

★ À maîtriser

• L’albuminurie ou la protéinurie, ainsi que les anomalies du sédiment urinaire comme l’hématurie ou la leucocyturie, sont des marqueurs d’altération rénale en complément du DFG.

• Le rapport protéinurie/créatininurie (RPC) corrige les variations de concentration urinaire liées à l’hydratation, car la créatininurie reflète la concentration des urines, et évite ainsi un recueil de 24 heures.

• Une albuminurie > 300 mg/g indique un risque important d’insuffisance rénale même si le DFG est > 90 mL/min/1,73 m² ; un seul critère ne suffit donc pas à déterminer l’état néphrologique.

Compléments

📌 Une albuminurie doit être recherchée devant tout facteur de risque de néphropathie.

• Pour un RPC, c’est le rapport qui doit être interprété, indépendamment des valeurs isolées de protéinurie et de créatininurie.

📌 L’albuminurie est recommandée par la HAS en dépistage depuis 2021 car elle est plus sensible et plus précoce, tandis que la protéinurie suffit dans la plupart des cas pour le diagnostic ou le suivi et peut inclure des protéines autres que l’albumine.

📌 En pratique, il faut toujours demander un rapport albuminurie/créatininurie (RAC) ou protéinurie/créatininurie (RPC).

📖 3. Interprétation de la créatininémie

📝 Points essentiels

📌 La relation entre la créatininémie et le DFG n’est pas linéaire : une hausse de créatininémie de 50 % n’entraîne pas la même baisse du DFG selon que la créatinine initiale est de 100 ou de 200 μmol/L.

📖 4. Évaluer une insuffisance rénale

★ À maîtriser

• Devant une créatinine élevée, il faut rechercher les antériorités auprès du laboratoire ou du médecin traitant pour déterminer si l’insuffisance rénale est aiguë ou chronique, cette dernière étant présente depuis plus de trois mois.

• L’anamnèse, la morphologie rénale et la biologie aident à distinguer insuffisance rénale aiguë et chronique : l’épisode clinique aigu et une imagerie normale orientent vers l’aigu, tandis que des antécédents personnels ou familiaux, des reins hypotrophiques, une dédifférenciation, des kystes, une anémie ou une calcémie basse orientent vers le chronique.

• Les signes de gravité clinique d’une insuffisance rénale comprennent une oligo-anurie < 200 mL/j ou < 0,5 mL/kg/h, un syndrome œdémateux et une pression artérielle élevée ou basse.

Compléments

• Une créatininémie de 132 μmol/L comparée à 136 μmol/L trois mois auparavant permet de conclure à une insuffisance rénale chronique.

• Les signes de gravité métabolique d’une insuffisance rénale comprennent une hyperkaliémie avec K > 5 mmol/L et une acidose métabolique profonde avec bicarbonates bas.

📌 Une insuffisance rénale chronique et stable n’est pas urgente, tandis qu’une insuffisance rénale aiguë ou grave nécessite un avis néphrologique urgent.

💡 Astuce mémo

Aiguë : épisode récent ; chronique : chiffres comparables à plus de trois mois.

📖 5. Définition et mécanismes de l’IRA

★ À maîtriser

📌 Une insuffisance rénale aiguë est diagnostiquée devant une augmentation de créatinine d’au moins 50 % en moins de 7 jours et/ou une baisse significative de la diurèse.

📌 L’insuffisance rénale aiguë peut être fonctionnelle (pré-rénale), organique (rénale) ou obstructive (post-rénale).

• Dans l’insuffisance rénale fonctionnelle, une baisse de la tension ou de la perfusion réduit l’apport sanguin au rein, qui est normal à l’échographie et augmente la réabsorption d’eau et de sel ; les urines sont peu abondantes, pauvres en sel et riches en urée et créatinine.

• Dans l’insuffisance rénale organique, une maladie rénale identifiable à la biopsie altère la réabsorption d’eau et de sel et l’élimination des toxines ; les urines sont riches en eau et en sel et pauvres en urée et créatinine.

• Le bilan d’une insuffisance rénale aiguë comprend systématiquement : une bandelette urinaire, une échographie rénale, une biochimie urinaire avec ionogramme et rapport protéinurie/créatininurie

Compléments

• L’oligurie correspond à une diurèse < 0,5 mL/kg/h, soit moins de 30 mL/h pour une personne de 60 kg, et l’anurie correspond à moins de 200 mL/j.

📌 En insuffisance rénale aiguë, on décrit une augmentation de la créatinine plutôt qu’une variation du DFG.

• L’insuffisance rénale obstructive résulte d’une augmentation de pression dans les voies urinaires en aval du rein et impose de rechercher un obstacle.

📖 6. Insuffisance rénale fonctionnelle

★ À maîtriser

• Les causes d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle comprennent : la déshydratation par vomissements, chimiothérapie ou diarrhées, le choc, l’insuffisance cardiaque à bas débit, la cirrhose décompensée, le syndrome néphrotique, la dénutrition, les médicaments interférant avec l’hémodynamique glomérulaire, notamment les AINS, IEC, ARA2 et diurétiques

• L’insuffisance rénale fonctionnelle peut devenir organique si l’hypovolémie se prolonge, en provoquant une nécrose tubulaire aiguë par défaut de vascularisation des tubules.

Compléments

• Les AINS empêchent l’action des prostaglandines vasodilatatrices sur l’artériole afférente, tandis que les IEC bloquent la vasoconstriction de l’artériole efférente.

• Dans l’IRA fonctionnelle, la créatininurie (U/P) est élevée (> 30), le sodium urinaire est généralement bas (< 10–20), le rapport urée U/P est élevé et le rapport Na/K est < 1.

📌 La bandelette urinaire est systématique dans l’insuffisance rénale fonctionnelle et est généralement négative ; l’ionogramme urinaire montre un sodium urinaire effondré < 20 mmol/L, avec éventuellement d’autres arguments comme la fraction d’excrétion de l’urée.

📌 L’insuffisance rénale fonctionnelle est réversible si sa cause est traitée et si la situation hémodynamique est rétablie.

💡 Astuce mémo

Hypovolémie → baisse de perfusion rénale → réabsorption d’eau et de sel.

📖 7. Insuffisance rénale organique

★ À maîtriser

📌 Une insuffisance rénale aiguë organique est envisagée après exclusion d’une obstruction, d’une déshydratation, d’un choc et d’une dysfonction hémodynamique ; elle constitue une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant un avis néphrologique.

• Le syndrome néphrotique associe une protéinurie > 3 g/g et une albuminémie < 30 g/L, avec un tableau œdémateux pouvant aller jusqu’à l’anasarque.

• La glomérulonéphrite rapidement progressive est une urgence diagnostique et thérapeutique caractérisée par une dégradation rapide de la fonction rénale et des hématuries et protéinuries, avec des causes possibles liées aux vascularites à ANCA.

• La nécrose tubulaire aiguë est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë organique et peut être ischémique, notamment après un état de choc ou une hypovolémie prolongée.

Compléments

• Une protéinurie, une hématurie ou une leucocyturie aseptique orientent vers une atteinte rénale parenchymateuse, mais la bandelette urinaire ne détecte que l’albuminurie.

• L’exploration biochimique urinaire d’une atteinte rénale organique comprend :

  • le sodium et le potassium urinaires
  • l’urée
  • la créatinine
  • le rapport protéinurie/créatininurie
  • l’albuminurie

• Les atteintes vasculaires du rein touchent les artères ou les veines, et l’infarctus rénal peut constituer un diagnostic différentiel de la colique néphrétique.

📌 Une atteinte glomérulaire nécessite une biopsie rénale échoguidée réalisée par un néphrologue sous anesthésie locale ; ce geste expose notamment à un hématome rénal et peut nécessiter une transfusion ou une embolisation.

• La glomérulopathie ou néphrite chronique se caractérise par une protéinurie systématique, parfois accompagnée d’hématurie, d’hypertension ou d’œdèmes, avec une évolution chronique.

• La maladie de Berger peut se présenter par des épisodes récidivants d’hématurie macroscopique, avec protéinurie et hématurie inconstantes et souvent une hématurie microscopique entre les épisodes.

📌 Une cause urologique d’hématurie se distingue souvent par des caillots et l’absence de cylindres hématiques, contrairement à une origine glomérulaire.

• Le syndrome néphritique est aigu et bruyant, avec hypertension, œdèmes, hématurie microscopique ou macroscopique, protéinurie et parfois un épisode infectieux récent.

📖 8. Atteintes tubulaires aiguës

🔑 Notions clés & Définitions

• Nécrose tubulaire aiguë : Cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë organique, pouvant être ischémique, toxique ou liée à une précipitation intratubulaire.
• Atteinte tubulo-interstitielle : Atteinte des tubules et de l’interstitium rénal pouvant être une cause d’insuffisance rénale aiguë.

★ À maîtriser

• Après correction de la cause, la récupération d’une nécrose tubulaire aiguë survient habituellement en 2 à 3 semaines.

Compléments

📌 Toute cause fonctionnelle prolongée d’insuffisance rénale aiguë peut se compliquer d’une nécrose tubulaire aiguë.

📌 En cas de contexte évident de nécrose tubulaire aiguë, comme un choc, sans atypie, la ponction-biopsie rénale n’est pas systématique et se discute en l’absence de récupération après 3 à 4 semaines.

📖 9. Conséquences et traitement de l’IRA

★ À maîtriser

• L’insuffisance rénale aiguë altère l’épuration des déchets et le maintien de l’homéostasie.

• Les conséquences métaboliques de l’insuffisance rénale aiguë comprennent l’acidose métabolique, l’hyperkaliémie et l’urémie.

• Une hyperkaliémie correspond à une concentration sanguine de potassium supérieure à 5 mmol/L.

• Le traitement de l’insuffisance rénale aiguë traite la cause et ses conséquences, notamment l’hyperkaliémie et la surcharge hydrosodée, pour laquelle des diurétiques peuvent être nécessaires.

Compléments

• L’oligurie ou l’anurie peut entraîner une surcharge hydrosodée et un état œdémateux.

📌 En présence de critères de gravité, une dialyse urgente peut remplacer temporairement la fonction rénale sans améliorer directement le fonctionnement des reins.

💡 Astuce mémo

Oligurie ou anurie → surcharge hydrosodée

📖 10. Démarche devant une IRA

★ À maîtriser

• Le bilan minimal devant toute insuffisance rénale aiguë comprend une échographie, une bandelette urinaire et une biochimie urinaire.

• 🔄 La démarche devant une insuffisance rénale aiguë consiste à : éliminer une cause obstructive par imagerie, rechercher une cause fonctionnelle par l’interrogatoire et l’examen clinique, examiner le sédiment urinaire pour rechercher une cause organique, repérer les signes de gravité, notamment l’anurie et la surcharge hydrosodée

Compléments

📌 Une insuffisance rénale aiguë organique grave peut être repérée par une anomalie du potassium ou de l’acidose, tandis que les critères cliniques cités sont les œdèmes et l’anurie.

• Devant une insuffisance rénale organique, un avis néphrologique urgent est recommandé.

• Les AINS sont signalés comme des médicaments du quotidien pouvant provoquer une atteinte rénale toxique.

📖 11. Néphropathies vasculaires et glomérulaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Glomérulonéphrite chronique : Affection de temporalité chronique avec protéinurie systématique et hématuries, hypertension artérielle ou œdèmes inconstants.

★ À maîtriser

• Les néphropathies vasculaires sont généralement associées à une hypertension artérielle et à peu d’anomalies du sédiment urinaire, avec protéinurie absente ou faible et sans hématurie.

📌 Une même pathologie glomérulaire peut se manifester par différents syndromes, et un même syndrome glomérulaire peut avoir plusieurs étiologies.

• Les syndromes glomérulaires ont une protéinurie constante constituée d’albumine, tandis que l’hématurie est possible et souvent détectable à la bandelette.

Compléments

• La néphroangiosclérose est une néphropathie vasculaire très fréquente.

• Les néphropathies vasculaires citées comprennent :

  • l’HTA maligne
  • la microangiopathie thrombotique
  • le syndrome des antiphospholipides
  • la sclérodermie

• Les pathologies glomérulaires peuvent être aiguës, rapidement progressives ou chroniques et avoir des causes diabétiques, primitives ou dysimmunitaires.

💡 Astuce mémo

Vasculaire : peu d’anomalies urinaires ; glomérulaire : protéinurie constante

📖 12. Maladies glomérulaires particulières

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome néphrotique : Défini par une protéinurie supérieure à 3 g/g ou à 3 g/24 h et une albuminémie inférieure à 30 g/L.
• Glomérulonéphrite rapidement progressive : Urgence diagnostique et thérapeutique caractérisée par une aggravation rapide de l’insuffisance rénale, une protéinurie et une hématurie.

★ À maîtriser

• L’hématurie macroscopique récidivante est une présentation classique de la maladie de Berger et s’accompagne souvent d’hématurie microscopique entre les épisodes.

• Le syndrome néphritique est un tableau aigu et bruyant associant hypertension artérielle, œdèmes, hématurie micro- ou macroscopique et protéinurie.

Compléments

• Le syndrome néphrotique entraîne un tableau œdémateux pouvant aller jusqu’à l’anasarque.

• Presque toute glomérulopathie peut se manifester par un syndrome néphrotique.

• Dans l’hématurie macroscopique récidivante, protéinurie et hématurie sont inconstantes.

📌 Une hématurie d’origine urologique peut comporter des caillots et ne présente pas de cylindres hématiques, contrairement à une atteinte glomérulaire caractérisée par ces cylindres.

• Le syndrome néphritique peut s’accompagner d’une insuffisance rénale aiguë modérée et d’oligurie, dans un contexte infectieux récent notamment lors d’une glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse.

• Les vascularites à ANCA sont citées parmi les étiologies de glomérulonéphrite rapidement progressive.

• La maladie de Berger, ou glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA, peut se manifester par une glomérulonéphrite chronique ou une hématurie macroscopique récidivante.

• Berger et Hinglais décrivent la néphropathie à IgA en 1968.

• La néphropathie à IgA est la néphropathie glomérulaire primitive la plus fréquente.

📖 13. Néphropathies tubulo-interstitielles

★ À maîtriser

• La néphropathie tubulo-interstitielle aiguë se manifeste par une insuffisance rénale aiguë, peu ou pas de protéinurie, une leucocyturie aseptique et une diurèse souvent conservée.

Compléments

• La néphropathie tubulo-interstitielle aiguë peut s’accompagner de douleurs lombaires, d’un syndrome inflammatoire biologique ou de reins augmentés de volume, mais ces signes sont inconstants.

• Les causes aiguës de néphropathie tubulo-interstitielle comprennent : les toxiques ou réactions immunoallergiques, notamment les AINS, la nécrose tubulaire aiguë après une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle prolongée, les granulomatoses

• L’imagerie d’une néphropathie tubulo-interstitielle chronique peut montrer des reins atrophiques, bosselés, irréguliers, avec des encoches ou des microkystes.

• Les causes chroniques de néphropathie tubulo-interstitielle comprennent : les toxiques, les séquelles post-obstructives ou post-infectieuses, le syndrome de Gougerot-Sjögren, les granulomatoses comme la tuberculose ou la sarcoïdose

💡 Astuce mémo

Aiguë : IRA ; chronique : IRC avec reins atrophiques ou irréguliers

📖 14. Polykystose et microangiopathie thrombotique

🔑 Notions clés & Définitions

• Microangiopathie thrombotique : La microangiopathie thrombotique associe une insuffisance rénale aiguë, une anémie hémolytique et une thrombopénie.

📝 Points essentiels

• La polykystose rénale est le plus souvent autosomique dominante, avec les formes PKD2 et PKD1, cette dernière étant plus sévère, tandis que les formes récessives sont plus rares.

• La polykystose rénale a une prévalence de 1/1000 dans la population générale et concerne 8 à 10 % des patients en insuffisance rénale chronique terminale.

• Les complications mécaniques de la polykystose rénale comprennent les gros reins et les kystes qui peuvent se rompre ou s’infecter, et des néphrectomies peuvent être nécessaires.

• Les causes de microangiopathie thrombotique comprennent :

  • l’HTA maligne
  • le syndrome hémolytique et urémique
  • la prééclampsie
  • les toxiques

📌 La microangiopathie thrombotique constitue toujours une urgence diagnostique et thérapeutique.