Fiche de révision : Lésions ligamentaires du genou

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et facteurs favorisants
2. Anatomie et stabilité du genou
3. Mécanismes des lésions ligamentaires
4. Diagnostic clinique des lésions
5. Lésions associées et imagerie
6. Évolution et complications
7. Traitements et indications

📖 1. Épidémiologie et facteurs favorisants

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque sportifs comprennent : les sports à pivots, représentant 80 % des facteurs favorisants cités, le ski, surtout sans contact, le football, surtout avec contact

• L’entorse bénigne du ligament latéral interne est l’entorse la plus fréquente.

Compléments

• Les lésions ligamentaires du genou sont en forte augmentation et touchent surtout l’adolescent et l’adulte jeune.

• Le sex-ratio des lésions ligamentaires du genou est de 1/4 en faveur du sexe masculin.

• Les accidents de la voie publique peuvent provoquer des lésions ligamentaires complexes du genou.

📖 2. Anatomie et stabilité du genou

★ À maîtriser

• Le genou est une articulation portante non congruente dont la stabilité dépend de l’appareil capsulo-ligamentaire et des ménisques.

• Le ligament croisé antérieur freine la translation tibiale antérieure et ne cicatrise pas spontanément en raison de sa vascularisation précaire.

• Le ligament croisé postérieur freine la translation tibiale postérieure.

• Le plan capsulo-ligamentaire interne comprend le LLI et le PAPI, associé au ménisque interne, et assure la stabilité interne en freinant la rotation externe.

Compléments

• Les coques condyliennes renforcent la capsule postérieure du genou.

💡 Astuce mémo

Le LCA freine l’avant, le LCP l’arrière

📖 3. Mécanismes des lésions ligamentaires

★ À maîtriser

• Une entorse du LLI résulte d’un traumatisme en valgus lorsque le genou est fléchi à 30°.

• Une entorse du LLE résulte d’un traumatisme en varus lorsque le genou est fléchi à 30°.

• Lors d’une entorse périphérique, il faut toujours rechercher une lésion associée du pivot central.

• Une lésion du pivot central constitue une entorse grave.

• 🔄 La séquence lésionnelle peut évoluer ainsi :

  1. atteinte du PAPI et du LLI
  2. triade antéro-interne : PAPI-LLI-LCA
  3. pentade interne : PAPI-LLI-LCA-LCP et coques condyliennes
  4. luxation du genou

• 🔄 La séquence lésionnelle peut évoluer ainsi :

  1. atteinte du LCA
  2. triade antéro-externe : LCA-LLE-PAPE
  3. pentade externe : LCA-LLE-PAPE-LCP et coques condyliennes
  4. luxation du genou

• 🔄 La progression lésionnelle peut comprendre : atteinte du LCP et des coques postérieures, triade postéro-externe ou triade postéro-interne, pentade, luxation postérieure

Compléments

• Une lésion isolée du LCA peut être provoquée par une hyperextension active non appuyée ou par une rotation interne isolée, notamment au ski.

• Une lésion isolée du LCP peut être provoquée par un choc direct antéro-postérieur ou une hyperflexion passive.

📖 4. Diagnostic clinique des lésions

★ À maîtriser

• Les signes fonctionnels recherchés sont :
  • les craquements audibles
  • les douleurs vives localisées
  • l’impotence fonctionnelle
  • la sensation d’instabilité

📌 Une laxité frontale en valgus à 30° de flexion indique une lésion isolée du LLI, tandis qu’une laxité persistante en extension évoque des lésions du LLI, du PAPI et du LCP.

📌 Une laxité frontale en varus à 30° de flexion indique une lésion isolée du LLE, tandis qu’une laxité persistante en extension évoque des lésions du LLE, du PAPE et du LCP.

• Le test de Lachman est un tiroir antérieur réalisé à 20° de flexion ; une translation antérieure du tibia avec arrêt mou indique une rupture du LCA.

• Un tiroir postérieur à 90° de flexion avec subluxation postérieure indique une rupture du LCP.

Compléments

• L’interrogatoire précise les circonstances de l’accident, notamment un sport à pivot, l’existence d’un traumatisme, l’âge, l’activité professionnelle, le niveau sportif et la motivation du patient.

• L’inspection est bilatérale et comparative, éventuellement sous anesthésie générale, et recherche un flessum antalgique, un épanchement articulaire, l’avalement de la TTA et une ecchymose.

• La palpation explore les insertions et trajets des ligaments périphériques, la mobilité articulaire, les signes de gravité, le choc rotulien, les mouvements anormaux, la laxité frontale, les tiroirs et le ressaut rotatoire.

• Un choc rotulien est un signe d’hémarthrose.

• Le tiroir antérieur direct à 90° de flexion, éventuellement associé à une rotation externe ou interne, explore le LCA et le plan capsulo-ligamentaire périphérique.

📖 5. Lésions associées et imagerie

★ À maîtriser

• Les lésions méniscales sont fréquentes avec les lésions du LCA et constituent un facteur d’instabilité.

📌 Une luxation du genou impose une exploration artérielle systématique de l’artère poplitée.

• L’IRM contribue au diagnostic positif et au bilan des lésions associées.

Compléments

• Le bilan des lésions associées recherche des lésions osseuses et cutanées, ainsi que des lésions vasculaires, particulièrement en cas de luxation.

• Les radiographies standards du genou sont réalisées de face et de profil, éventuellement en trois quarts, et peuvent être normales ou montrer des signes indirects.

📖 6. Évolution et complications

★ À maîtriser

• L’évolution des entorses périphériques est généralement favorable et la cicatrisation ligamentaire prend six semaines.

• Parmi les patients ayant une lésion isolée du LCA non traitée, plus de 80 % ne sont pas gênés dans la vie quotidienne, mais moins de 20 % conservent une activité sportive normale.

• Les manifestations et complications associées peuvent comprendre :

  • des entorses à répétition
  • une hydarthrose chronique
  • des douleurs résiduelles
  • un syndrome méniscal secondaire
  • une arthrose fémoro-tibiale

Compléments

• Les complications secondaires comprennent :
  • le syndrome algo-dystrophique
  • les douleurs résiduelles
  • la raideur du genou

📌 Le risque de syndrome méniscal secondaire associé aux lésions du LCA incite à la prudence dans l’indication d’une méniscectomie.

📖 7. Traitements et indications

★ À maîtriser

• Les moyens thérapeutiques sont :

  • le traitement fonctionnel
  • le traitement orthopédique
  • le traitement chirurgical

• 🔄 Le traitement fonctionnel suit cette progression : rééducation précoce, prolongée et pluriquotidienne, travail des amplitudes articulaires pendant trois semaines, travail proprioceptif et musculaire pendant trois semaines, reprise de l’appui après sédation des douleurs, reprise des sports dans l’axe puis des sports pivots à trois mois, reprise de la compétition à six mois

• Le traitement fonctionnel est indiqué pour une lésion du LCA chez un patient de plus de 40 ans, sportif occasionnel asymptomatique et non motivé par la chirurgie, ainsi que pour une lésion isolée du LCP.

• Le traitement orthopédique est indiqué pour une entorse du LLI ; une attelle amovible est utilisée pendant trois semaines pour une entorse bénigne et six semaines pour une entorse grave.

• Le traitement chirurgical est indiqué pour une entorse grave du LLE et pour une lésion du LCA chez un patient de moins de 40 ans, sportif de haut niveau asymptomatique et motivé par la chirurgie.

• Les entorses graves avec lésions périphériques étendues, notamment les triades et les pentades, relèvent du traitement chirurgical en cas de laxité persistante et d’instabilité à la marche.

Compléments

• 🔄 La prise en charge orthopédique comprend : immobilisation par genouillère plâtrée postérieure ou attelle amovible de type Zimmer, rééducation isométrique débutée sous plâtre, récupération des amplitudes articulaires, entretien de la force musculaire, rééducation proprioceptive

📌 Le traitement chirurgical est généralement réalisé à distance du traumatisme initial, après une rééducation appropriée, tandis qu’une chirurgie en urgence est exceptionnelle et concerne notamment le massif des épines, la luxation du genou et les lésions associées.