Fiche de révision : Lithiase urinaire

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et formation des calculs
2. Révélation et colique néphrétique
3. Gravité et bilan initial
4. Prise en charge de la crise
5. Traitement des calculs
6. Prévention et bilan étiologique
7. Calculs d’acide urique

📖 1. Épidémiologie et formation des calculs

🔑 Notions clés & Définitions

• Calcul urinaire : Composé de cristaux et d’une matrice protéique.

📝 Points essentiels

• La lithiase urinaire atteint 13 % des hommes et 6 % des femmes, et 5 millions de Français ont présenté un calcul urinaire à l’âge de 40 ans.

• La lithiase urinaire récidive dans 50 % des cas et peut évoluer silencieusement pendant plusieurs années avant de nécessiter un traitement urgent.

• 🔄 La formation d’un calcul urinaire comprend:

  1. Sursaturation
  2. Nucléation
  3. Agrégation
  4. Rétention du cristal

📌 La composition d’un calcul doit être identifiée car elle guide le traitement et la prévention de la récidive.

💡 Astuce mémo

Sursaturation → nucléation → agrégation → rétention

📖 2. Révélation et colique néphrétique

★ À maîtriser

• La colique néphrétique se manifeste par une douleur lombaire unilatérale, brutale et intense, irradiant de haut en bas vers les organes génitaux, sans position antalgique.

• Les modes de révélation comprennent:

  • Colique néphrétique
  • Découverte fortuite en imagerie
  • Bilan d’insuffisance rénale
  • Signes fonctionnels urinaires des calculs du bas appareil urinaire

Compléments

• La douleur de la colique néphrétique évolue par crises paroxystiques séparées par des périodes d’accalmie et s’accompagne souvent d’agitation et d’anxiété.

• Les signes associés comprennent:

  • Pollakiurie
  • Hématurie
  • Brûlures mictionnelles
  • Nausées
  • Vomissements

💡 Astuce mémo

Douleur lombaire unilatérale de la colique néphrétique, signes urinaires des calculs vésicaux

📖 3. Gravité et bilan initial

★ À maîtriser

📌 Une fièvre associée à une colique néphrétique évoque une pyélonéphrite aiguë obstructive, potentiellement accompagnée de frissons, marbrures et instabilité hémodynamique.

📌 L’anurie constitue un signe de gravité lorsqu’elle résulte d’une insuffisance rénale, de calculs bilatéraux ou de l’obstruction d’un rein unique.

Compléments

📌 Une douleur résistante à un traitement médical bien conduit, notamment par AINS, définit une colique néphrétique hyperalgique.

• Les terrains fragiles comprennent:
  • Grossesse
  • Insuffisance rénale
  • Rein unique
  • Uropathie connue

💡 Astuce mémo

Obstruction + infection → pyélonéphrite obstructive et risque vital

📖 4. Prise en charge de la crise

📝 Points essentiels

📌 Une colique néphrétique aiguë non compliquée est prise en charge en ambulatoire après évaluation de la douleur et recherche des critères de complication.

• 🔄 Le bilan vise à:

  1. Éliminer un diagnostic différentiel
  2. Confirmer le caractère simple ou compliqué
  3. Évaluer la fonction rénale

• La bandelette urinaire recherche notamment l’hématurie, les nitrites et le pH ; elle est considérée comme négative lorsque les leucocytes et les nitrites sont négatifs, et un ECBU est réalisé si elle est positive.

• Le kétoprofène peut être administré par voie IV, IM ou orale à la dose de 100 mg, avec une dose maximale de 300 mg par jour.

📌 Les AINS sont le traitement le plus efficace de la colique néphrétique aiguë, mais ils diminuent le débit de filtration glomérulaire et doivent être utilisés prudemment chez l’insuffisant rénal.

📌 En cas de colique néphrétique compliquée, l’hospitalisation permet la surveillance rapprochée, la rééquilibration hydroélectrolytique et le drainage de la voie urinaire par une endoprothèse urétérale telle qu’une sonde JJ.

💡 Astuce mémo

CNA simple : soulager ; CNA compliquée : dériver les urines

📖 5. Traitement des calculs

★ À maîtriser

• L’expulsion spontanée d’un calcul est observée dans 68 % des cas lorsque sa taille est inférieure à 5 mm.

• Les indications d’extraction comprennent:

  • Faible probabilité de passage spontané
  • Douleur persistante malgré le traitement
  • Obstruction persistante avec insuffisance rénale
  • Choix du patient
  • Profession

📌 Pour les calculs de l’uretère pelvien ou juxta-méatique, l’urétéroscopie rigide et la lithotripsie extracorporelle sont utilisées, tandis que les calculs lombaires peuvent relever de l’urétéroscopie rigide, de la lithotripsie extracorporelle ou de la néphrolithotomie percutanée selon leur localisation et leur taille.

Compléments

• Les contre-indications comprennent:

  • Grossesse
  • Troubles de l’hémostase
  • Traitement par antiagrégant
  • Infection urinaire non traitée
  • Anévrysme
  • Obstruction des voies urinaires
  • Obésité

• L’urétéroscopie rigide utilise toujours un guide dans les cavités urinaires, appelé fil d’Ariane, et expose notamment aux risques de stripping de l’uretère, d’arrachement du méat urétéral et de plaie vasculaire.

• 🔄 La procédure comprend:

  1. Temps urétéral
  2. Ponction rénale écho-guidée et sous amplificateur de brillance
  3. Dilatation du trajet de ponction
  4. Fragmentation percutanée et urétéroscopique

📖 6. Prévention et bilan étiologique

📝 Points essentiels

📌 La prévention des récidives repose sur l’identification des facteurs de risque de lithogenèse et l’analyse de la composition du calcul.

• Les facteurs alimentaires comprennent:

  • Excès de protéines animales
  • Excès de sel
  • Excès d’aliments riches en oxalate
  • Excès de sucres rapides
  • Diminution des fibres alimentaires
  • Apports hydriques insuffisants

• Les infections urinaires à Proteus mirabilis ou Klebsiella, bactéries productrices d’uréase, peuvent provoquer des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens.

• Le bilan métabolique comprend:

  • Analyse du calcul par spectrophotométrie infrarouge
  • Analyse des urines de 24 heures
  • Ionogramme sanguin avec glycémie et acide urique
  • BU ou ECBU
  • Mesure de la densité et du pH urinaires
  • Bilan phosphocalcique avec PTH

💡 Astuce mémo

Facteurs lithogènes → composition du calcul → prévention personnalisée

📖 7. Calculs d’acide urique

★ À maîtriser

• Un calcul d’acide urique est associé à des urines acides avec un pH inférieur à 5,5, est radiotransparent sur un ASP, échogène et de faible densité au scanner, autour de 300 UH plus ou moins 100.

📌 Le traitement d’un calcul d’acide urique repose sur l’alcalinisation des urines par eau de Vichy ou citrate de potassium, avec un objectif de pH à 7 plus ou moins 0,2, une surveillance de la dissolution et un traitement de l’hyperuricémie par allopurinol.

Compléments

• La proportion des calculs d’acide urique augmente avec l’âge, l’IMC et le diabète.

💡 Astuce mémo

Urines acides → calcul d’acide urique → alcalinisation jusqu’à pH 7

📊 Tableaux de synthèse

Colique néphrétique simple ou compliquée

Principaux facteurs de lithogenèse