Fiche de révision : Maladie thrombo-embolique veineuse

📋 Plan du Cours

1. Généralités et épidémiologie de la MTEV
2. Physiopathologie et facteurs de risque
3. Prévention de la MTEV
4. Thrombose veineuse profonde
5. Embolie pulmonaire et diagnostic
6. Gravité et complications cardiaques
7. Prise en charge et durée thérapeutique
8. Récidives et complications chroniques

📖 1. Généralités et épidémiologie de la MTEV

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie thrombo-embolique veineuse : Regroupe la phlébite et l’embolie pulmonaire, deux manifestations cliniques parfois conjointes et constituant une urgence diagnostique et thérapeutique.

★ À maîtriser

• La maladie thrombo-embolique veineuse est la troisième pathologie cardio-vasculaire la plus fréquente.

Compléments

• L’incidence de la maladie thrombo-embolique veineuse est de 100 à 200 cas par an pour 100 000 habitants.

• La maladie thrombo-embolique veineuse entraîne 5 000 à 10 000 décès par an en France.

📖 2. Physiopathologie et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Stase veineuse : Ralentissement de la circulation sanguine favorisé notamment par l’immobilisation et l’alitement prolongés.

★ À maîtriser

• La triade de Virchow associe:
  • une stase veineuse
  • une altération de la paroi veineuse
  • une hypercoagulabilité sanguine

📌 L’hypercoagulabilité peut être constitutionnelle en présence d’une anomalie génétique ou acquise en lien avec une infection, un cancer ou certains médicaments thrombogènes.

• Les principaux facteurs de risque comprennent:
  • l’alitement
  • une immobilisation supérieure à 3 jours
  • un plâtre
  • un traumatisme récent
  • une chirurgie de moins de 3 mois
  • la grossesse
  • le post-partum jusqu’à 12 semaines

Compléments

• Les altérations de la paroi veineuse peuvent résulter de:

  • une blessure
  • une chirurgie
  • une inflammation
  • une chimiothérapie

• Les autres facteurs de risque comprennent:

  • l’obésité
  • la sédentarité
  • les maladies inflammatoires ou néoplasiques
  • les dispositifs médicaux
  • les voyages de plus de 4 heures
  • les antécédents de MTEV
  • l’insuffisance cardiaque
  • l’AVC
  • la thrombophilie

💡 Astuce mémo

La triade de Virchow : stase, paroi, coagulation.

📖 3. Prévention de la MTEV

★ À maîtriser

📌 La prévention repose sur une activité physique régulière, un poids normal, une bonne hydratation et, lors des périodes à risque, une compression veineuse ou un traitement médicamenteux préventif prescrit par le médecin.

Compléments

📌 Une compression veineuse de classe 2 est recommandée pendant les voyages de 4 heures ou plus en cas d’immobilité et durant toute la grossesse.

💡 Astuce mémo

Immobilité → stase veineuse → hydratation, compression et prévention médicamenteuse.

📖 4. Thrombose veineuse profonde

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombose veineuse profonde : Forme la plus fréquente de MTEV et représente les deux tiers des cas.

📝 Points essentiels

• La thrombose veineuse profonde touche les membres inférieurs dans 80 % des cas, mais peut aussi atteindre le pelvis ou les membres supérieurs.

• Une thrombose veineuse située au-dessus du genou expose à un risque plus élevé d’embolie pulmonaire et entraîne une prise en charge thérapeutique différente.

• Les signes cliniques de thrombose veineuse profonde comprennent: une douleur brutale du membre inférieur, un œdème unilatéral, une chaleur locale, une dilatation veineuse parfois accompagnée de cyanose, une douleur du mollet à la dorsiflexion, une fièvre légère autour de 38 °C

• L’écho-Doppler veineux recherche:

  • une diminution du flux sanguin
  • la compressibilité veineuse
  • la visualisation du caillot

💡 Astuce mémo

Une grosse jambe rouge, chaude et gonflée évoque la phlébite.

📖 5. Embolie pulmonaire et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolie pulmonaire : Occlusion d’une ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un thrombus généralement issu d’un membre inférieur.

📝 Points essentiels

• L’embolie pulmonaire est associée à 55 % des thromboses veineuses proximales et à 25 % des thromboses veineuses distales.

• Les signes d’embolie pulmonaire comprennent: un essoufflement brutal, une douleur thoracique augmentée par l’inspiration, une tachycardie, une fatigue intense, une toux parfois hémoptoïque, un malaise, une angoisse brutale

• Le score de Wells estime la probabilité clinique d’embolie pulmonaire afin d’orienter le choix des examens complémentaires.

📌 En cas de faible probabilité clinique, un dosage négatif des D-dimères exclut l’embolie pulmonaire, tandis qu’un résultat positif impose une imagerie diagnostique.

• L’angioscanner thoracique est l’examen de référence pour confirmer une embolie pulmonaire et visualiser les caillots dans les artères pulmonaires.

💡 Astuce mémo

Probabilité clinique → D-dimères si faible → imagerie si nécessaire.

📖 6. Gravité et complications cardiaques

★ À maîtriser

📌 L’insuffisance cardiaque droite aiguë résulte de l’élévation de la pression artérielle pulmonaire et de la postcharge du ventricule droit, et s’observe à partir de 70 % d’obstruction de l’artère pulmonaire.

• Les signes de choc cardiogénique comprennent: des marbrures, une froideur des extrémités, une confusion, une désaturation inférieure à 90 %, une diurèse inférieure à 0,5 ml/kg/h, une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou diminuée de plus de 40 mmHg

Compléments

• Les signes de dysfonction ventriculaire droite comprennent une turgescence jugulaire, un reflux hépatojugulaire, une hépatalgie, une tachycardie supérieure à 110 battements par minute et une saturation inférieure à 90 %.

• Les signes de gravité comprennent:

  • une troponine élevée
  • un NT-proBNP élevé
  • une hyperlactatémie supérieure à 2 mmol/l
  • une hypoxémie profonde
  • un axe électrique droit
  • une dilatation du ventricule droit

💡 Astuce mémo

Obstruction pulmonaire → surcharge du ventricule droit → choc cardiogénique.

📖 7. Prise en charge et durée thérapeutique

★ À maîtriser

📌 Les embolies pulmonaires de risque faible peuvent être prises en charge à domicile, les formes de risque intermédiaire nécessitent une hospitalisation, et les formes avec défaillance cardiovasculaire nécessitent une réanimation et une reperfusion avancée.

• La prise en charge comprend: une anticoagulation, la recherche d’une thrombose veineuse profonde, la recherche d’une néoplasie, la recherche d’un trouble de la coagulation

📌 La durée du traitement dépend de la cause, de sa réversibilité et du risque de récidive : elle est de 3 mois après un facteur transitoire majeur, de 3 à 6 mois chez une femme lors d’un premier épisode sans facteur déclenchant, de 6 mois chez un homme dans la même situation et non limitée en cas de cancer actif, de syndrome des antiphospholipides, de récidive non provoquée ou de thrombophilie sévère.

Compléments

• La reperfusion avancée peut reposer sur:
  • une thrombolyse systémique
  • une thrombectomie mécanique
  • une thrombolyse in situ
  • une embolectomie chirurgicale
  • une ECMO

💡 Astuce mémo

Risque faible : domicile ; intermédiaire : hospitalisation ; élevé : reperfusion.

📖 8. Récidives et complications chroniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique : Persistance et organisation fibreuse de thrombi dans l’arbre vasculaire pulmonaire malgré au moins trois mois d’anticoagulation efficace et ininterrompue.

★ À maîtriser

📌 Un filtre cave est indiqué en cas de contre-indication aux anticoagulants, d’hémorragie sous anticoagulant ou de récidive malgré un traitement anticoagulant.

• L’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique peut entraîner une défaillance ventriculaire droite par élévation chronique des résistances vasculaires pulmonaires et son pronostic spontané est sombre.

Compléments

• La prise en charge comprend:
  • l’endartériectomie pulmonaire
  • l’angioplastie pulmonaire par ballonnet
  • des médicaments ciblés

📊 Tableaux de synthèse

Stratification du risque de l’embolie pulmonaire