Fiche de révision : Médicaments de l’hémostase

📋 Plan du Cours

1. Étapes et mécanismes de l’hémostase
2. Antiagrégants plaquettaires
3. Héparines et surveillance
4. Antivitamines K et INR
5. Anticoagulants oraux directs
6. Thrombolytiques et fibrinolyse
7. Facteurs de coagulation substitutifs

📖 1. Étapes et mécanismes de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : Regroupe les mécanismes qui préviennent les saignements spontanés, arrêtent les hémorragies en cas de lésion vasculaire et préviennent les thromboses.

★ À maîtriser

• 🔄 L’hémostase se déroule en trois étapes:

  1. Fermeture de la brèche par des plaquettes activées formant un thrombus blanc
  2. Consolidation par la fibrine formant un thrombus rouge
  3. Destruction du thrombus par la fibrinolyse

• L’hémostase primaire repose principalement sur une vasoconstriction réflexe impliquant le muscle lisse et le système nerveux, puis sur l’activation et l’agrégation des plaquettes.

Compléments

• Le TFPI est l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire et la coagulation produit une fibrine insoluble qui forme un maillage avec les plaquettes activées et les globules rouges.

💡 Astuce mémo

Brèche → plaquettes → fibrine → fibrinolyse

📖 2. Antiagrégants plaquettaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Antiagrégant plaquettaire : Diminue l’activation et l’agrégation des plaquettes responsables de la formation du thrombus.

★ À maîtriser

• Avant une chirurgie programmée, le délai d’arrêt recommandé est d’environ 7 jours pour les thiénopyridines et le ticagrelor, contre environ 4 jours pour l’aspirine.

Compléments

• Le prasugrel et le ticagrelor ont une efficacité supérieure à celle du clopidogrel.

• La ticlopidine peut provoquer une neutropénie, voire une agranulocytose, et impose une surveillance hématologique tous les 15 jours ; elle est aujourd’hui quasi abandonnée.

📌 La prise d’aspirine au cours du repas améliore la tolérance digestive, et le patient doit être informé des situations à risque et des signes de saignement.

💡 Astuce mémo

Moins d’activation plaquettaire → moins de thrombus

📖 3. Héparines et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Héparine : Ensemble de polysaccharides sulfatés naturels d’origine animale ; l’héparine non fractionnée est l’héparine standard, les HBPM résultent de sa dépolymérisation et le fondaparinux est un dérivé synthétique.

📝 Points essentiels

• Les anticoagulants injectables comprennent:

  • Héparines non fractionnées
  • Héparines de bas poids moléculaire
  • Danaparoïde
  • Fondaparinux
  • Inhibiteurs directs de la thrombine

• L’héparine se lie à l’antithrombine et provoque un changement conformationnel qui accélère l’interaction entre l’antithrombine et le facteur Xa.

• Les principales indications des héparines sont:

  • Prévention des thromboses liées à l’immobilisation
  • Maladies thromboemboliques veineuses
  • Thromboembolies artérielles
  • Fibrillation auriculaire
  • Valves
  • Circulation extracorporelle et hémodialyse
  • Cancer

• La demi-disparition est d’environ 1 heure pour l’HNF et 2 heures pour les HBPM, et le sulfate de protamine est l’antidote de l’héparine sauf du fondaparinux.

📌 La surveillance biologique repose sur l’activité anti-Xa pour les HBPM et sur le TCA pour l’HNF, avec un prélèvement de l’HNF sodique après 4 à 6 heures et de l’HNF calcique à mi-dose.

• La thrombopénie induite par l’héparine correspond à des plaquettes inférieures à 100 G/L ou à une diminution de 30 % ; elle est beaucoup plus fréquente avec l’HNF qu’avec les HBPM et est rare sous danaparoïde, fondaparinux ou argatroban.

💡 Astuce mémo

HNF surveillée par TCA, HBPM par anti-Xa

📖 4. Antivitamines K et INR

🔑 Notions clés & Définitions

• Antivitamine K : Anticoagulants oraux dont la synthèse nécessite la présence de vitamine K.
• INR : Indice standardisant le temps de prothrombine afin de surveiller l’efficacité et la sécurité des AVK malgré les variations des réactifs de laboratoire.

★ À maîtriser

• Les AVK sont utilisés en prévention primaire ou secondaire des maladies thromboemboliques, en prévention des embolies systémiques et dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires en relais de l’héparine.

📌 La surveillance de l’INR est réalisée environ toutes les 48 heures jusqu’à stabilisation, puis une fois par mois chez le patient équilibré ; la cible est généralement comprise entre 2 et 3 et entre 3 et 4,5 pour les prothèses mitrales.

• La conduite dépend du niveau d’INR:
  • INR inférieur à 4 : pas de saut de prise et pas de vitamine K
  • INR de 4 à moins de 6 : saut d’une prise et pas de vitamine K
  • INR de 6 à moins de 10 : arrêt et 1 à 2 mg de vitamine K orale
  • INR supérieur à 10 : arrêt et 5 mg de vitamine K orale

Compléments

• Les principales molécules AVK commercialisées en France sont l’acénocoumarol, dont la demi-vie est de 8 heures, la fluindione, dont la demi-vie est de 31 heures, et la warfarine, dont la demi-vie est de 40 heures.

💡 Astuce mémo

Prise → INR → adaptation → prévention du saignement

📖 5. Anticoagulants oraux directs

★ À maîtriser

📌 Les anticoagulants oraux directs comprennent les inhibiteurs directs de la thrombine, appelés « gatrans », et les inhibiteurs directs du facteur Xa, appelés « xabans ».

• Le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine, tandis que le rivaroxaban et l’apixaban sont des inhibiteurs directs du facteur Xa.

• Les anticoagulants oraux directs sont indiqués pour prévenir la maladie thromboembolique après chirurgie orthopédique et les embolies systémiques ou les accidents vasculaires cérébraux liés à la fibrillation auriculaire.

• Les inhibiteurs directs du facteur Xa sont administrés par voie orale une à deux fois par jour, ont une biodisponibilité de 80 %, ne nécessitent pas de surveillance biologique et sont éliminés aux deux tiers par métabolisme via le CYP3A4 et la P-glycoprotéine.

Compléments

• Le dabigatran est administré par voie orale une à deux fois par jour, possède une biodisponibilité de 7 %, est éliminé urinairement sous forme inchangée et nécessite une évaluation de la fonction rénale.

• Le dabigatran est contre-indiqué en cas de prothèse valvulaire, et l’idarucizumab est l’agent de réversion spécifique du dabigatran en cas de chirurgie urgente ou de saignement massif.

💡 Astuce mémo

-gatrans = IIa, -xabans = Xa

📖 6. Thrombolytiques et fibrinolyse

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombolytique : Active la fibrinolyse en transformant le plasminogène en plasmine, ce qui lyse le thrombus.

★ À maîtriser

• Les principales indications urgentes des thrombolytiques sont:
  • Infarctus du myocarde
  • AVC ischémique
  • Embolie pulmonaire
  • Désobstruction des cathéters

📌 Les thrombolytiques sont administrés par voie intraveineuse, ne doivent pas être mélangés en raison d’incompatibilités importantes et doivent être instaurés précocement, de quelques minutes à quelques heures selon le schéma.

• Le principal effet indésirable des thrombolytiques est l’hémorragie, notamment l’hémorragie intracrânienne, et tout risque hémorragique élevé constitue une contre-indication.

Compléments

📌 La surveillance des thrombolytiques porte sur les hémorragies, le point d’injection, la pression artérielle, le rythme cardiaque, le fibrinogène et le TCA en cas de relais par héparine ; l’acide tranexamique est utilisé comme antifibrinolytique lors d’un accident hémorragique.

💡 Astuce mémo

Plasminogène activé → plasmine → lyse de la fibrine

📖 7. Facteurs de coagulation substitutifs

★ À maîtriser

• Les facteurs de coagulation peuvent être d’origine humaine et constituer des médicaments dérivés du sang nécessitant une traçabilité importante, ou être produits sous forme d’analogues recombinants.

Compléments

• Les principales indications des facteurs de coagulation sont:
  • Situations d’urgence
  • Chirurgies programmées
  • Traitements substitutifs

📊 Tableaux de synthèse

Principaux anticoagulants