Fiche de révision : Médicaments de l’hémostase

📋 Plan du Cours

1. Physiologie de l’hémostase
2. Maladies thromboemboliques
3. Thrombolytiques et antiagrégants
4. Héparines et surveillance
5. Antivitamines K
6. Sécurité du traitement anticoagulant
7. Anticoagulants oraux directs

📖 1. Physiologie de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : L’hémostase interrompt un saignement dû à une lésion vasculaire tout en limitant la formation de thromboses intravasculaires.

📝 Points essentiels

• Après une lésion vasculaire, les vaisseaux se contractent, les plaquettes adhèrent à l’endothélium lésé et forment un clou plaquettaire, puis elles activent la coagulation qui produit un caillot de fibrine consolidant cet agrégat avant sa dégradation.

💡 Astuce mémo

Contraction → clou plaquettaire → fibrine → dégradation

📖 2. Maladies thromboemboliques

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombose : Processus pathologique dans lequel un agrégat plaquettaire et/ou un caillot de fibrine obstrue un vaisseau sanguin.

★ À maîtriser

• Les facteurs de stase veineuse cités sont:

  • Décompensation cardiaque
  • Immobilisation des jambes lors d’une anesthésie générale
  • Fracture
  • Hémiplégie
  • Varices

• La thrombose veineuse peut provoquer douleur, rougeur, chaleur et œdème, mais elle est sans symptomatologie clinique dans 50 % des cas lorsque le thrombus n’est pas occluant.

• Les signes cités de l’embolie pulmonaire sont:

  • Tachycardie
  • Tachypnée
  • Douleurs thoraciques
  • Hémoptysie

Compléments

• La thrombose artérielle se manifeste par une douleur, une peau froide en aval de l’occlusion et une absence de pouls artériel.

💡 Astuce mémo

Veine chaude et œdématiée, artère froide et sans pouls

📖 3. Thrombolytiques et antiagrégants

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombolytiques : Médicaments qui lysent les thrombus en activant le plasminogène fixé au caillot et traitent les accidents thromboemboliques récents.
• Antiagrégants plaquettaires : Médicaments qui empêchent la formation de caillots sanguins en diminuant l’agrégation des plaquettes et sont utilisés au long cours en prévention secondaire après un accident ischémique lié à l’athérosclérose.

📝 Points essentiels

📌 Le traitement thromboembolique repose soit sur la dissolution des caillots par les fibrinolytiques, soit sur la prévention de l’extension du processus par les anticoagulants, notamment les héparines à action directe et rapide et les AVK ou AOD à action retardée.

• Les thrombolytiques sont utilisés notamment dans l’infarctus du myocarde, l’embolie pulmonaire et l’accident vasculaire cérébral ischémique, avec Métalyse® pour certains accidents et Actilyse® pour l’accident vasculaire cérébral ischémique.

• Pour Métalyse®, les 30 à 90 premières minutes sont décisives et une administration durant la première heure réduit la mortalité de moitié, en sauvant 50 à 60 vies pour 1000 patients traités.

💡 Astuce mémo

Thrombolytiques : dissolvent le caillot ; antiagrégants : empêchent sa formation

📖 4. Héparines et surveillance

📝 Points essentiels

• Les catégories citées sont:

  • Héparines non fractionnées
  • Héparines de bas poids moléculaire
  • Héparinoïdes de synthèse

• Les héparines ralentissent la coagulation du sang, ont un effet immédiat mais bref pour l’héparine sodique et sont inactivées dans le tube digestif.

• L’héparine sodique agit en 15 minutes, a une demi-vie de 2 heures et est administrée par perfusion veineuse continue, avec une posologie intraveineuse adaptée aux contrôles biologiques.

📌 L’héparine calcique, ou Calciparine®, est toujours administrée par voie sous-cutanée, agit en 30 minutes pendant une durée maximale de 12 heures et peut être utilisée en curatif ou en préventif, notamment en cas d’insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min.

• Une injection sous-cutanée d’héparine se réalise dans l’abdomen en évitant l’ombilic et les cicatrices, à 90 degrés sauf chez le patient très maigre où l’angle est de 45 degrés, sans aspiration, en maintenant le pli cutané puis en attendant 5 secondes avant de retirer l’aiguille.

📌 En cas d’accident hémorragique sous héparine, il faut arrêter l’héparine et administrer lentement de la protamine par voie intraveineuse en raison du risque de malaise avec hypotension.

• La surveillance des héparines comprend le TCA pour l’héparine non fractionnée, la NFS avec plaquettes après 5 jours puis chaque semaine, et la NFS seule pour les héparines de bas poids moléculaire.

💡 Astuce mémo

Injecter, surveiller, neutraliser si nécessaire

📖 5. Antivitamines K

🔑 Notions clés & Définitions

• Antivitamines K : Anticoagulants oraux largement prescrits dont l’efficacité doit être surveillée biologiquement en raison du risque hémorragique.

★ À maîtriser

• L’INR évalue le niveau d’anticoagulation sous AVK ; il est normalement égal à 1 sans traitement, le niveau modéré se situe entre 2 et 3 et le niveau élevé entre 3 et 4,5.

📌 Pour une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire, les AVK prennent le relais de l’héparine le plus tôt possible, avec une cible d’INR entre 2 et 3, et l’héparine ne doit pas être poursuivie plus de 8 jours en raison du risque de thrombopénie induite par l’héparine.

• Lors du relais héparine-AVK, l’héparine est arrêtée dès que l’INR atteint la zone cible ; lors du relais HBPM-AVK, les deux traitements sont associés pendant 2 à 5 jours et le TCA est inutile.

Compléments

• Avant une chirurgie programmée, les AVK sont interrompus 4 à 5 jours avant le geste et les HBPM sont débutées 36 heures après l’arrêt des AVK.

• Les AVK cités sont:

  • Acénocoumarol-Sintrom® à demi-vie courte
  • Fluindione-Préviscan® à demi-vie longue
  • Warfarine-Coumadine® à demi-vie longue

💡 Astuce mémo

INR modéré 2–3, INR élevé 3–4,5

📖 6. Sécurité du traitement anticoagulant

★ À maîtriser

• Sous AVK, le risque hémorragique est d’environ 1 % par an pour un INR entre 2 et 2,9, 3 % par an entre 3 et 3,9, 4 % entre 4 et 4,9 et 50 % par an lorsque l’INR est supérieur à 5.

• Les contre-indications citées sont:

  • Déficit de coagulation
  • Hypertension artérielle non contrôlée
  • Accident vasculaire cérébral récent
  • Ulcère gastroduodénal hémorragique
  • Fibrome utérin hémorragique
  • Insuffisance hépatocellulaire

📌 Les AVK doivent être pris chaque jour à la même heure, de préférence le soir, avec une surveillance régulière de l’INR une fois par mois en routine et dans la mesure du possible dans le même laboratoire.

• Les aliments riches en vitamine K peuvent être consommés sous AVK, mais de façon régulière et sans excès ; tout changement brutal d’alimentation, de régime, de vacances ou de voyage nécessite un contrôle de l’INR.

📌 Les inhibiteurs enzymatiques augmentent l’effet des AVK et le risque de surdosage, tandis que les inducteurs enzymatiques diminuent leur effet et exposent au risque de thrombose.

Compléments

• La colchicine augmente l’effet des AVK et le risque hémorragique, ce qui impose un contrôle plus fréquent de l’INR et une éventuelle adaptation de la posologie pendant le traitement et durant les 8 jours suivant son arrêt.

📌 Le carnet d’information et de suivi des AVK permet au patient de conserver ses résultats d’INR et de signaler systématiquement son traitement à tout professionnel de santé.

💡 Astuce mémo

Interaction ou excès d’AVK → INR élevé → risque hémorragique

📖 7. Anticoagulants oraux directs

🔑 Notions clés & Définitions

• Anticoagulants oraux directs : Anticoagulants à action retardée utilisés dans la prévention de l’extension des processus thromboemboliques.

📊 Tableaux de synthèse

Principales approches thérapeutiques