Fiche de révision : Physiologie vestibulaire et VPPB

📋 Plan du Cours

1. Anatomie macroscopique vestibulaire
2. Organisation microscopique cochléovestibulaire
3. Transduction et codage vestibulaire
4. Réflexes vestibulaires et nystagmus
5. Vieillissement vestibulaire
6. VPPB : mécanismes et diagnostic
7. VPPB : traitement et pronostic
8. Traitements alternatifs du VPPB
9. Pièges et diagnostics différentiels
10. Organes otolithiques et tests
11. Manœuvres diagnostiques du VPPB
12. Manœuvres libératoires
13. Vestibular Habituation Training
14. Formes atypiques du VPPB

📖 1. Anatomie macroscopique vestibulaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Utricule : Organe otolithique situé en position postéro-supérieure, dont la macule est orientée dans le plan des canaux semi-circulaires latéraux.
• Saccule : Organe otolithique situé en position antéro-inférieure, dont la macule est orientée dans le plan du canal semi-circulaire supérieur ipsilatéral.

★ À maîtriser

• Le vestibule comprend trois canaux semi-circulaires, qui détectent les accélérations angulaires, et deux macules otolithiques, qui détectent les accélérations linéaires et la gravité.

• Les canaux semi-circulaires antérieur droit et postérieur gauche forment une paire RALP, les canaux antérieur gauche et postérieur droit une paire LARP, et les canaux latéraux constituent la troisième paire coplanaire.

Compléments

• Le conduit auditif interne est divisé en quatre compartiments : antéro-supérieur pour les nerfs facial et intermédiaire, antéro-inférieur pour le nerf cochléaire, postéro-supérieur pour le nerf vestibulaire supérieur et postéro-inférieur pour le nerf vestibulaire inférieur.

💡 Astuce mémo

Canaux = rotations ; otolithes = translations et gravité.

📖 2. Organisation microscopique cochléovestibulaire

★ À maîtriser

📌 Les cellules sensorielles vestibulaires de type I sont piriformes, entourées par une terminaison caliciforme, et détectent préférentiellement les mouvements à hautes fréquences, tandis que les cellules de type II sont cylindriques, reliées à plusieurs terminaisons en boutons, et détectent préférentiellement les mouvements à basses fréquences.

• Les macules utriculaire et sacculaire contiennent une striola, une membrane otoconiale gélatineuse avec des otoconies et des cellules de soutien.

• Une ampoule contient une crête ampullaire couverte de cellules ciliées et une cupule qui atteint le toit de l’ampoule et en obstrue la lumière, sans présence d’otolithes.

Compléments

• Chaque cellule ciliée vestibulaire possède un kinocil et environ 100 stéréocils disposés selon une taille décroissante.

💡 Astuce mémo

Type I phasique et rapide ; type II tonique et lente.

📖 3. Transduction et codage vestibulaire

📝 Points essentiels

📌 L’inclinaison des stéréocils vers le kinocil ouvre les canaux de transduction, provoque un afflux de potassium, une dépolarisation et une augmentation des décharges vestibulaires, tandis que l’inclinaison inverse ferme ces canaux et provoque une hyperpolarisation avec diminution des décharges.

• 🔄 La transduction cochléaire suit cinq étapes:

  1. Propagation de l’onde mécanique dans les fluides cochléaires
  2. Stimulation et dépolarisation des cellules ciliées externes
  3. Amplification locale par contraction des cellules ciliées externes
  4. Stimulation et dépolarisation des cellules ciliées internes
  5. Libération de glutamate

• Les organes otolithiques détectent les accélérations linéaires, l’utricule renseignant particulièrement sur les accélérations linéaires et le saccule sur la gravité, tandis que les canaux semi-circulaires détectent les accélérations angulaires.

📌 Dans le système push-pull, un flux d’endolymphe excite un canal semi-circulaire et inhibe le canal pairé controlatéral, ce qui fournit une redondance sensorielle et facilite la compensation centrale.

📌 Selon les lois d’Ewald, le flux ampullipète excite et le flux ampullifuge inhibe dans les canaux latéraux, tandis que l’effet est inversé dans les canaux verticaux.

💡 Astuce mémo

Stéréocils vers le kinocil → K+ entre → dépolarisation → décharges augmentées.

📖 4. Réflexes vestibulaires et nystagmus

🔑 Notions clés & Définitions

• Réflexe vestibulo-oculaire : Arc réflexe à trois neurones qui stabilise l’image sur la rétine en générant des mouvements oculaires compensatoires opposés aux mouvements de la tête.
• Nystagmus : Mouvement oculaire involontaire et asymétrique composé d’une phase lente et d’une phase rapide.

★ À maîtriser

• Les neurones vestibulaires primaires ont leur corps cellulaire dans le ganglion de Scarpa et transmettent les informations des récepteurs vestibulaires aux noyaux vestibulaires par les nerfs vestibulaires supérieur et inférieur.

• Les noyaux vestibulaires donnent naissance à quatre voies efférentes : vestibulo-oculaire, vestibulo-spinale, vestibulo-végétative et vestibulo-corticale.

Compléments

• Le velocity storage prolonge la réponse du réflexe vestibulo-oculaire, dont la constante de temps est d’environ 10 à 30 secondes, alors que celle des afférences vestibulaires est d’environ 3,5 à 7 secondes.

💡 Astuce mémo

Labyrinthe → nerf VIII → noyaux vestibulaires → nerfs III-IV-VI → muscles oculomoteurs.

📖 5. Vieillissement vestibulaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Presbyvestibulie : SF-ORL, viellissement cochléo-vestibulaire, 2021 — Plaintes de vertiges ou d’instabilité associées à une diminution du gain du réflexe vestibulo-oculaire liée au vieillissement.

★ À maîtriser

• Les pertes cellulaires vestibulaires deviennent significatives entre 70 et 90 ans, avec une forte diminution des cellules ciliées, plus marquée pour les cellules de type I que pour celles de type II.

• Le seuil physiologique de perception d’un mouvement sinusoïdal à 1 Hz est d’environ 1 degré par seconde pour une rotation et 1 centimètre par seconde pour une translation, et ces seuils augmentent dès 40 ans.

Compléments

• Le vieillissement vestibulaire entraîne une perte de neurones vestibulaires primaires dans le ganglion de Scarpa à partir de 40 ans et une réduction du nombre d’otoconies à partir de 50 ans.

💡 Astuce mémo

Pertes cellulaires et otoconiales → seuils sensoriels augmentés et hypofonction vestibulaire.

📖 6. VPPB : mécanismes et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• Vertige positionnel paroxystique bénin : Pathologie vestibulaire périphérique bénigne provoquée par la migration d’otoconies utriculaires dans un ou plusieurs canaux semi-circulaires, sans signe auditif associé.

★ À maîtriser

📌 La canalolithiase correspond à des cristaux libres dans un canal semi-circulaire, tandis que la cupulolithiase correspond à des débris otoconiaux fixés sur la cupule et qui l’alourdissent par rapport à l’endolymphe.

• Le VPPB atteint le canal semi-circulaire postérieur dans 85 % des cas, le canal latéral dans 12 % des cas et le canal antérieur dans 3 % des cas.

📌 Lors d’une manœuvre de provocation du VPPB, le nystagmus présente habituellement une latence de 1 à 10 secondes, une évolution paroxystique avec augmentation puis diminution, une inversion au retour à la position assise et une fatigabilité à la répétition.

Compléments

• Le VPPB touche principalement les adultes de 50 à 70 ans et concerne davantage les femmes, avec un ratio de deux femmes pour un homme.

💡 Astuce mémo

Canalolithiase : cristaux libres ; cupulolithiase : cristaux fixés à la cupule.

📖 7. VPPB : traitement et pronostic

★ À maîtriser

• 🔄 La prise en charge suit trois étapes:

  1. Identifier l’oreille et le canal atteints
  2. Déplacer les otoconies par une manœuvre libératoire
  3. Vérifier la réponse lors d’une seconde séance

• Pour le VPPB du canal postérieur, les manœuvres diagnostiques comprennent le Dix-Hallpike, Brandt-Daroff et Rose, tandis que les manœuvres libératoires comprennent notamment Sémont et Epley.

• Pour le VPPB du canal latéral, la forme géotropique est liée à une canalolithiase et le côté atteint correspond au nystagmus le plus fort vers l’oreille basse, tandis que la forme agéotropique est liée à une cupulolithiase et l’oreille haute indique le côté atteint.

Compléments

• L’efficacité moyenne des manœuvres libératoires est de 78 % après une séance et de 90,77 % après deux séances.

• La récurrence du VPPB varie de 13,7 % à 48 % à un an et peut atteindre 50 % après 40 mois.

📌 Après 48 heures suivant le traitement, le patient peut reprendre une activité normale et doit réaliser les mouvements habituels, tandis que les précautions de couchage et d’évitement des mouvements brusques concernent principalement les 48 premières heures.

📌 Le Vestibular Habituation Training, notamment par les exercices de Brandt-Daroff, est réservé au VPPB rebelle et ne doit jamais être utilisé en première intention.

💡 Astuce mémo

Identifier le canal → libérer les otoconies → vérifier la réponse à la seconde séance.

📖 8. Traitements alternatifs du VPPB

★ À maîtriser

• Après 48 heures suivant le traitement, le patient peut reprendre une activité normale, effectuer tous les mouvements et dormir naturellement des deux côtés.

• Le Vestibular Habituation Training (VHT) repose sur la dispersion et la dissolution des otoconies, ainsi que sur l’amélioration de la compensation centrale par l’exposition répétée aux vertiges.

📌 Le VHT ne doit jamais être utilisé en première intention et doit être envisagé après vérification du diagnostic, notamment par un ORL en cas de VPPB rebelle.

Compléments

• Les traitements chirurgicaux comprennent: la neurotomie vestibulaire, l’occlusion du canal semi-circulaire avec de la cire, l’occlusion du canal semi-circulaire avec de la pâte d’os, l’occlusion du canal semi-circulaire avec de la colle biologique

💡 Astuce mémo

VHT en dernier recours, chirurgie après six mois avec handicap important

📖 9. Pièges et diagnostics différentiels

★ À maîtriser

• Les diagnostics différentiels comprennent:
  • la fistule labyrinthique périlymphatique
  • le déficit vestibulaire avéré
  • le nystagmus positionnel central
  • les vertiges cervicaux
  • les migraines vestibulaires

📌 Une latence et une épuisabilité du nystagmus soutiennent le diagnostic de VPPB, tandis que des signes auditifs, un acouphène, un déficit de force, de parole ou de sensibilité doivent faire rechercher une autre cause.

Compléments

• Le VPPB peut s’accompagner de symptômes otolithiques tels qu’une impression de bascule du champ visuel, de modification du schéma corporel, d’enfoncement dans le sol, d’instabilité, de marche sur un sol mou, de rotation en sortant d’un véhicule ou de lévitation. — Macdonald et al., 2017

💡 Astuce mémo

Signe atypique ou associé → reconsidérer le diagnostic de VPPB

📖 10. Organes otolithiques et tests

🔑 Notions clés & Définitions

• Macule otolithique : Structure neurosensorielle de l’utricule ou du saccule qui code les forces gravito-inertielles, les translations et les inclinaisons.

★ À maîtriser

📌 La macule sacculaire est orientée verticalement et code principalement l’accélération linéaire verticale, tandis que la macule utriculaire est orientée horizontalement et code principalement l’accélération linéaire horizontale.

Compléments

• Les tests des organes otolithiques comprennent:
  • les tests utriculo- et sacculo-spinaux
  • l’Ocular Tilt Reaction
  • le Tilt Suppression Test
  • les potentiels évoqués otolithiques

💡 Astuce mémo

Saccule vertical, utricule horizontal

📖 11. Manœuvres diagnostiques du VPPB

★ À maîtriser

📌 Pour confirmer un VPPB, le nystagmus positionnel recherché doit être épuisable, présenter une latence, être paroxystique, avoir un sens cohérent avec le canal stimulé et s’inverser au retour à l’orthostatisme.

• 🔄 La manœuvre de Dix-Hallpike suit cette séquence: asseoir le patient, tourner rapidement la tête à 45°, allonger le patient en décubitus dorsal, tête en extension hors de la table, observer le nystagmus après la latence, remettre le patient en position assise

📌 Un nystagmus géotropique bat vers l’oreille basse et le côté atteint est celui où sa vitesse est la plus élevée, tandis qu’un nystagmus ageotropique bat à l’opposé de l’oreille basse et le côté atteint est opposé à la position donnant la vitesse la plus élevée.

Compléments

• Les formes classiques du nystagmus représentent 30 % des cas de VPPB.

💡 Astuce mémo

Provoquer, observer le nystagmus, identifier le canal, confirmer

📖 12. Manœuvres libératoires

★ À maîtriser

📌 La manœuvre de Sémont est une manœuvre impulsionnelle, tandis que la manœuvre d’Epley est une manœuvre de sédimentation ; toutes deux conviennent au VPPB du canal semi-circulaire postérieur.

• Les manœuvres de la canalolithiase latérale sont:
  • Lempert-Ballot
  • Van Nechel
  • Gufoni

Compléments

• Les manœuvres de la cupulolithiase latérale sont:

  • Vanucci
  • Wasserette
  • Gufoni

• Après une manœuvre libératoire, un VPPB du canal semi-circulaire postérieur peut se transformer en VPPB du canal latéral dans 3 à 4 % des cas. — Wu, Frontiers in Neurology, 2022

📖 13. Vestibular Habituation Training

★ À maîtriser

• Le protocole de Brandt-Daroff pour un VPPB rebelle comporte 10 répétitions consécutives toutes les 4 heures pendant la première semaine, puis deux séances par jour.

📌 Le patient pratiquant des auto-manœuvres de VHT doit être revu dans un délai de 15 jours, même si les symptômes semblent s’améliorer.

Compléments

• 🔄 Le protocole de Dix-Hallpike en VHT comprend: cinq répétitions à droite, cinq répétitions à gauche, deux séances par jour, maintien de la position pendant la sensation vertigineuse, maintien de la position assise pendant 15 secondes

💡 Astuce mémo

Répéter, s’habituer, compenser, réévaluer à quinze jours

📖 14. Formes atypiques du VPPB

★ À maîtriser

📌 Les nystagmus positionnels centraux ne correspondent pas à la morphologie attendue pour les canaux stimulés et peuvent être dépourvus de latence, de crescendo-décrescendo, de fatigabilité et d’inhibition par la fixation. — SFORL, Vertige positionnel paroxystique bénin, 2025

• Les formes atypiques proposées comprennent: la cupulolithiase du canal semi-circulaire postérieur, la canalolithiase du bras court du canal semi-circulaire postérieur, le blocage de l’endolymphe par de gros débris otoconiaux

• La canalolithiase du bras court du canal semi-circulaire postérieur est évoquée devant un nystagmus transitoire vertical supérieur ou torsionnel vers le côté atteint, associé à des vertiges et une rétropulsion lors du retour en position assise. — Helminski, Journal of Neurologic Physical Therapy, 2025

Compléments

• Les localisations lésionnelles peuvent comprendre:

  • le cervelet
  • le tronc cérébral
  • la partie centrale du pont

• La cupulolithiase du canal semi-circulaire postérieur peut provoquer, après une latence brève ou inexistante, un nystagmus vertical supérieur et torsionnel vers l’oreille inférieure durant plus d’une minute lors d’une manœuvre de Half-Dix-Hallpike. — Barany Society, 2015

📌 La résolution complète du vertige et du nystagmus après une manœuvre de libération constitue un argument fort en faveur d’une pathologie canalolithiasique.

💡 Astuce mémo

Formes centrales : nystagmus atypique et peu symptomatique ; formes canalaires : réponse positionnelle inhabituelle

📊 Tableaux de synthèse

Capteurs vestibulaires

Manœuvres selon le type de VPPB